Tiivistelmä

Ihonalainen emfyseema on määritelty tahaton käyttöönotto ilmaa tai hiilidioksidia ihonalaisen kudoksiin. Robottikirurgisten tekniikoiden käyttö on laajentunut huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana erityisesti vatsakalvontakaisen patologian hoitoon. Yleensä edut nämä invasiiviset menettelyt ovat raportoineet, vähentää toiminta-aika, potilaan sairastavuutta, ja lyhentää sairaalahoidon turvallinen vaihtoehto perinteinen leikkaus., Mahdollisia komplikaatioita voi kuitenkin esiintyä, kuten missä tahansa leikkauksessa. Kuvaamme epätavallinen tapaus massiivinen ihonalainen emfyseema, johon ylempi elin-ja cervicofacial alueella, jossa kahdenväliset pneumothoraces seuraavat robotti vatsaonteloon leikkauksen. Potilaalta saatiin kirjallinen lupa.

1., Johdanto

Kirurginen ihonalainen emfyseema (SE) on harvinainen komplikaatio laparoscopic ja/tai robotti leikkaus, jossa hiilidioksidi (CO2), jotka on tarkoitettu vatsan insufflation leviää sisällä ympäröivään ihonalaisen kudoksiin johtaa diffuusi turvotus ja krepitaatio tunnustelu, jossa on mahdollisuus laajentaminen edelleen pitkin fascial lentokoneita .

ihonalaisen keuhkolaajentuman kokonaisilmaantuvuus robottiavusteisen laparoskooppisen leikkauksen jälkeen on noin 0, 3-3%., Riski on suurempi iäkkäillä potilailla, joilla on takanaan pitkä laparoscopic ja robotti leikkauksia, joissa on enemmän kuin viisi merkintä portit, ja käyttää korkean CO2-insufflation paineet (15-20 mmHg) . Vakavuus SE seuraava robotti-avusteinen laparoscopic surgery voidaan kuvata ”lievä” kanssa krepitaatio klo trocar lisäys sivustoja, ”kohtalainen” ja krepitaatio ulottuu vatsan ja reidet, ja ”massiivinen” ja krepitaatio ja turvotus ulottuu rinnassa, niska, kasvot ja raajojen., Massiivinen iatrogeeninen SE voi mahdollisesti olla hengenvaarallisia vaikutuksia, kuten hypercarbia, ilmarinta ja pneumomediastinum .

raportti epätavallinen tapaus massiivinen SE monimutkainen kanssa kahdenvälisiä pneumothoraces liittyvät robotti leikkauksen intraoperatiivisen elintoimintoja ylläpidetään normaalin rajoissa ja ilman ominaisuus nousu loppuun vuorovesi (et) CO2. SE vaikutti erityisesti cervicofacial-alueeseen, vaikka potilas oli jyrkässä Trendelenburgin asemassa. Potilaalta saatiin kirjallinen lupa.

2., Tapauksessa Esitys

terve 39-vuotias nainen, jolla ei ole menneisyyttä lääketieteelliset tai kirurgiset historia tehtiin robotti-avusteinen laparoscopic myectomy leikkaus läsnäolo fibroids. Käytettiin tavanomaisia ASA-näyttöjä ja indusoitiin yleisanestesia.

Pneumoperitoneum luotiin CO2 insufflation kanssa vatsaontelon paine ylläpidetään välillä 12-15 mmHg. Intraoperatiivisesti hemodynaamiset parametrit, etCO2 ja sisäänhengityksen huippupaine pysyivät normaalirajoissa., Suurin etCO2 huomannut tänä aikana oli 42 mmHg ja normalisoitu lisäämällä minuutti määrä ilmanvaihto. Neljä tuntia induktion jälkeen potilas oli huomattava on kehittänyt merkitty turvotus rinnassa, niska ja kasvot, erityisesti periorbitaalisen alueella (Kuva 1). Palpaatio paljasti ihon rypistymistä, joka ulottui leikkauskohdasta tavaratilaan, rintaan, kaulaan ja kasvoihin. Iho krepitaatio oli erityisesti havaittavissa yläpinnan johon silmäluomet. SE: n laajuutta ei voitu arvostaa robottikirurgisen laitteen potilaspaikan vuoksi., Hengitysparametrit pysyivät normaalirajoissa SE: n arvostuksen aikaan. Kirurgiset joukkue on ilmoitettu ja SE oli onnistunut alentamalla vatsakalvon insufflation paine, jatkuva käyttö mekaaninen hyperventilaatio, ja alkaa tukitoimia, kuten hierovat potilaan kehon, ilman ylimääräisiä komplikaatioita. Lopussa kuuden tunnin leikkaus, pneumoperitoneum oli tyhjentynyt ja ylävartalon ja kasvojen turvotus osoitti jonkin hetkellinen parannus., Ennen ekstubaation, suora laryngoskopia suoritettiin jättää läsnäolo nielun emfyseema ja kurkunpään turvotus, joka voi seurata SE, että ylävartalo johtaa hengitysteiden tukkeutumisesta. Potilas ekstuboitiin, kun negatiivinen kalvosinnappivuototesti ei sulkenut pois hengitysteiden puristumista niskalaajentuman avulla. Rintakehän röntgenkuva otettiin nukutuksen jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) ja siinä oli pieniä kahdenvälisiä pneumothoraces kanssa diffuusi SE (kuva 2).,

Kuvio 1
Massiivinen ihonalainen emfyseema turvotusta kasvojen ja silmien ympärillä alueella. Keuhkolaajentuman aiheutti laparoskooppinen robottiruohonleikkaus.

Luku 2
Rintakehän X-ray osoittaa merkittäviä ihonalaisen keuhkolaajentuma pienempi kaula ja kahdenvälisten rinnassa seinät, merkittävä vapaa vatsaonteloon ilman, ja pieni kahdenvälisiä pneumothoraces. Keuhkolaajentuman aiheutti laparoskooppinen robottiruohonleikkaus.,

potilas pysyi vakaana PACU ja siirrettiin kirurginen teho-osastolla (SICU) vaihe-alas yksikkö. Potilaan pneumothoraces pahentunut post-operatiivinen päivä (POD) 1; kuitenkin potilaan hengityksen ja verenkierron muuttujia pysyi vakaana ja hoidettiin konservatiivisesti. Tämä mukana lepoon, lääkitys hallita kipua, ja 4 L lisähapen virtaus Aikuisen happinaamari (AirLife™, CareFusion, CA, USA), joka on helpottanut imeytyminen ihonalaisen CO2-ja/tai ilma.,

On POD 2: n, ei ollut merkittävää parannusta sekä kahdenvälisten pneumothoraces samoin kuin SE, ja potilas siirrettiin telemetria yksikkö. Vuonna SICU, potilas valitti voimakasta kipua koko kehon, joka hoidettiin IV lahjani sinulle (0,2 mg IV Q15 min PRN, jotka saavat yhteensä 2,4 mg yli 24 h). On POD 3, potilas kyennyt osoittamaan, että yleisesti ottaen parantunut hänen tilansa, mahdollisimman vähän todisteita jäljellä SE ja krepitaatio. Potilas kotiutettiin vakaassa kunnossa ilman muita komplikaatioita tai valituksia.

3., Keskustelua

Robotic laparoskopinen liittyy pienempi perioperatiivinen sairastuvuus ja kuolleisuus-ja yhä useammin käytetään hoitoon erilaisia intra-abdominaaliset ehtoja, joita on aiemmin hoidettu avata tai standardin laparoscopic kirurgisia tekniikoita. Robottikirurgian tärkeimpiä etuja ovat huomattavasti lyhyempi kokonaiselvytysaika ja sairaalassaoloaika. Kivunlievityksen tarve on myös huomattavasti vähäisempi, koska lihasten sirpaloitumista ei ole., Toisaalta, vaikka operatiivinen kertaa robotti laparoskooppisia leikkauksia ovat yleensä lyhyempiä, ne voi olla pidempi silloin tällöin, varsinkin monimutkaisissa tapauksissa, ja/tai jos käyttäjä on kokematon verrattuna avata leikkausta—koska se oli meidän tapauksessamme . Insufflation vatsaontelon CO2 vähentää laskimoiden paluu sydämeen, vähentää sydämen tuotos ja indeksi, aiheuttaa merkittävä väheneminen toiminnallinen jäljellä oleva kapasiteetti, lisää huippu hengitysteiden paine, lisää ilmanvaihto-perfuusio epäsuhta, ja johtaa lisääntyneeseen alveolaarinen/valtimoveren hapen (O2) kaltevuus., Insufflated CO2 käyttää luomaan pneumoperitoneum imeytyy kudoksista vereen, ylitys keuhkorakkuloiden kalvo, erotettu CO2. Tämän seurauksena eucarbian ylläpitoon tarvitaan noin 25%: n minuuttituuletuksen lisäys .

yksi robottiavusteisen laparoskooppisen leikkauksen harvinaisista mutta mahdollisesti vakavista komplikaatioista on SE. Se kehittyy yleensä johtuu leikkelyn ympäri trocar-sivustoja kun toistuvista yrityksistä aseta portti tai aika-portin poistaminen toissijainen korkea insufflation paineet., Näissä tapauksissa, CO2 voi hajanainen ulkopuolella vatsaonteloon ja extraperitoneal onteloita aiheuttaa ihonalainen emfyseema, ilmarinta, pneumomediastinum, nielun emfyseema, ja/tai CO2 veritulppa . Myöhemmin hypercarbia voi johtaa dysrhythmias kun PaCO2 yli 55 mmHg voi aiheuttaa systolinen kohonnut verenpaine, lisääntynyt keski laskimoiden paineita, takykardia, vähentynyt ääreisverenkierron vastus, ja lopulta johtaa hengitysteiden asidoosi., Vuonna unanesthetized potilaan hengitysteiden korvaus tapahtuu muodossa välitöntä lisäämistä ilmanvaihto ja lisätä pitoisuus plasmassa bikarbonaatti valmistettu nesteytys O2 .

nukutetaan potilas, toisin kuin hereillä potilas on kykenemätön asennus hyperventilatory vastausta, ja ilman riittävää korvausta, seerumin pH voi laskea alle 7.0 myöhemmin johtaa sydämen dysrhythmias ja masennus keskushermostoon. Hyperkarbian varmistaminen vatsakalvon vajauksen jälkeen vaatii kompensoivia hengityskoneiden säätöjä., Jos etCO2 jatkaa kasvuaan, muut mahdollisuudet olisi suljettava pois. Jatkuva nousu etCO2 kasvusta huolimatta maksimaalinen vapaaehtoinen ilmanvaihto (MVV) on huolestuttava merkki ja SE oikeuttaa väliaikaisesti lakkaa insufflation ennen kuin etCO2 palaa normaaliksi. Erot hengitysteiden paineissa ja lisääntynyt etCO2 ovat SE: n varhaisimpia löydöksiä. CO2-diffuusion lisääntyminen SE: ssä aiheuttaa yleensä hyperkapneaa ja hengitysasidoosia . Meidän tapauksessamme etCO2: n lisääntyminen ei ollut läsnä, vaikka huomattava ylävartalon ja cervicofacial-alueen turvotus oli havaittavissa., Kuitenkin, emfyseema ei havaita varhaisessa vaiheessa, koska epäonnistuminen tutkia ja tunnustella rintakehän ja kaulan potilaan, olettaen, että jossain määrin riippuvainen turvotus on odotettavissa leikkauksia tätä tyyppiä. Siksi, iatrogeeninen SE olisi sisällytettävä erotusdiagnoosi ehtoja, joka tuottaa lisääntynyt määrä tuhoalueilla mukaan lukien hematooma, allerginen reaktio, angioedeema, tai selluliitti .

Cervicofacial ja silmäkuopan SE on yleensä komplikaatioita massiivinen SE laparoskooppista leikkausta tai komplikaatioita leukojen ja hampaiden menettelyjä ., Vaikka periorbitaalinen SE on yleensä hyvänlaatuinen kanssa spontaani resoluutio, se voi aiheuttaa iskeeminen optinen neuriitti ja keski verkkokalvon valtimo tukos johtaa visuaalinen tappio. Kun periorbitaalinen SE osoittaa merkkejä paineen vaikutuksia, kuten rajoitettu silmän liikkuvuutta, hidas pupillin reaktio, levy turvotus tai näön heikkeneminen, loukussa CO2 tulisi tyhjentää neulalla lisäys tai sivusuunnassa canthotomy ja/tai cantholysis tulisi suorittaa ., Anesthesiologists, se on tärkeää nopeasti tunnistaa cervicofacial SE leikkauksen aikana ja sitten poista tai löysää nauha silmien suojaus lievittää paineen vaikutus silmän maailmaa .

useimmissa tapauksissa, ei ole olemassa erityisiä toimenpiteiden SE, koska se yleensä ratkaisee jälkeen vatsakalvon desufflation. Koska spontaani resoluutio enemmän invasiivisia toimenpiteitä voi olla perusteltua. Näitä toimenpiteitä ovat ihonalaisen katetrin tai mikrorahan lisääminen fenestraattikatetreilla ja puristushieronta., Ne voidaan yhdistää vapaasti valittavat koneellinen ilmanvaihto kärsivällinen, kunnes resoluutio hengitysteiden asidoosi, hypercarbia, ja SE . Meidän tapauksessamme SE pysyi 3 päivää leikkauksen jälkeen minimaalisella läsnäololla sairaalasta vapautumisen jälkeen. Leviämisen CO2, joka on peräisin vatsan rintakehän, laajentamista kasvot, voi johtaa leviämisen CO2 läpi välikarsina tai rintaonteloon, jolloin pseudomediastinum tai ilmarinta, kuten se teki meidän tapauksessa. Rintakehän röntgenkuvaus on tehtävä, jotta CO2: n kulkeutuminen mediastinumiin tai rintakehän alueelle voidaan sulkea pois ., Lisäksi on vedettävä valtimoverikaasuja hyperkarbian laajuuden arvioimiseksi. Muita leikkauksen jälkeisiä ongelmia ovat kasvojen turvotus, joka voi tilapäisesti heikentää näköä ja nielun turvotus, joka voi aiheuttaa hengitysteiden kompromissi. Näissä tapauksissa on tehtävä endotrakeaalinen kalvosimen vuototesti ennen laajentamista .

esitetty tapaus osoittaa, miten tärkeää on usein tunnustelu rintakehän alla kirurgiset leikkausliinat, kun potilas on ottaa robotti-avusteinen laparoscopic surgery vaikka ventilaatiosta parametrit ja etCO2 ovat normaalin rajoissa .,

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.