normaali aivot painaa 1400 g ja sisältää 75 ml CSF ja 75 millilitraa verta. Kallo voi imeä ylimääräinen 100-150 cc nestettä ennen ICP alkaa nousta – tämä kyky mukautua kasvaa, kun potilaiden ikä (määrä voi kutistua niin paljon kuin 30%). CSF: ää tuotetaan 400-500 cc / vrk.

toisin Kuin useimmat elinjärjestelmien, joiden perfuusio paine on riippuvainen ero KARTAN ja CVP, aivot on usein riippuvainen kallonsisäinen paine (ICP). Miksi?, Koska jos ICP ylittää CVP: n, veren” käyttövoima ” kallonsisäisten valtimoiden poikki on MAP – ICP (eikä MAP – CVP). Tämän tunnustaminen johti aivojen Perfuusiopaineen käsitteeseen, joka määriteltiin MAP – ICP: ksi (tai CVP: ksi, jos se on ICP: tä korkeampi). Päävammapotilaiden hoito keskittyy perfuusion optimointiin eli ICP: n minimointiin ja CPP: n maksimointiin. Tätä vaikeuttaa se, että liiallinen aivoödeema voi aiheuttaa herniation, joka on kuolemaan johtava riippumaton CPP: n vaikutuksista., Näin ollen on paljon keskustelua siitä, onko ICP tai CPP tärkeämpi tavoite (katso lisätietoja #ICP vs. CPP).

Kun autoregulaatio johtaa lineaarinen CVR muutokset PaCO2 alkaen 20 – 80 mm Hg, ja CPP-60 – 160 mm Hg, autoregulaatio voi epäonnistua seuraavista aivohalvaus tai traumaattinen aivovamma . Aivoödeema aivohalvauksen tai TBI: n jälkeen maksimoituu muutama päivä tapahtuman jälkeen. Jotta voitaisiin karkeasti arvioida aivojen vaatimustenmukaisuutta, katso ICP-aaltomuodon kaltevuutta.,

Tulokset ja Kallonsisäinen Paine

Tietoja Traumaattinen Kooma tietopankki viittaavat siihen, että Icp on yli 20 mmhg, etenkin jatkuessaan johtaa huonompi tuloksia – tämän ovat vahvistaneet useat muut suuret tutkimukset , viimeksi analyysi 846 TBI-potilaat, jotka osoittivat, että kuolleisuus oli 14%, jos ICP oli < 20 mmhg 48 tuntia, mutta 34% jos ICP oli > 30 mmhg 48 tuntia ., Se sanoi, Brain Trauma Foundation suositus aloittaa kallonsisäistä painetta alentava klo ICP-kynnysarvot 20 mm Hg on vain Taso II-suositus,

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että aivojen kudosten hapetus ja aineenvaihdunta ovat haitallisesti CPP alle 60-70 mmhg – jos tällä alueella CPP tarvitsee pysyäkseen on kiistanalainen, kanssa yhteisymmärrykseen siitä, että alue tulisi olla 60-70 ., Brain Trauma Foundation Suuntaviivoissa ei Taso I suosituksia aiheesta, tarjoavat Taso II-suosituksen, joka yrittää ylittää CPP-70 mmhg ovat haitallisia, ja antaa III-Tason suositus, että CPP: n ja < 50 mmhg, tulisi välttää,

Andrews suosittelee jatkuva seuranta lämpötila (pidä < 38C) lisäksi hemodynaamisia muuttujia.,

Kohonneen Kallonsisäisen Paineen

käyttö rauhoittavien lääkkeiden alentaa ICP on kiistanalainen, koska agitaatio tai ahdistuneisuus ei ole selkeää näyttöä siitä, että halvaus tai sedaatio ovat hyödyllisiä. Traumaattisen kooman tietopankin tiedot viittaavat siihen, että sedaation yleinen käyttö ei parantanut tuloksia, vaan lisäsi komplikaatioita ja pidensi teho-osaston pysymistä . Toisaalta, ahdistuneisuus, levottomuus, tai spontaani teeskentelyn voi nostaa ICP ja sitä tulisi käsitellä morfiinia 2-5 mg/kg/h ja vekuronin 10 mg/hr.,

CSF Salaojitus

CSF salaojitus voi olla erittäin tehokas, vaikka vain pieni määrä on poistettu. Jatkuva vedenpoisto EI suositella, koska se estää ICP seuranta-ja on osoitettu lisäävän riskiä katetrin toimintahäiriö (toissijainen suljetun kammion seinät).

Mannitoli

Mannitoli lisäannokset 0,25-1 g/kg, ovat suositellumpia kuin jatkuvana infuusiona infuusio lisää omaksumista osaksi aivokudoksen, käännetään osmoottisen gradientin ja mahdollisesti aiheuttaa vahinkoa., Mannitoli toimii sekä parannettu osmoottinen kaltevuus ja reologian – tutkimukset ovat osoittaneet, että mannitoli lisää CBF peräti 20% ja pienenee CBF jälkeen aivovamma , vaikka se oli äskettäin osoittanut, että se ei vaikuta aivojen kudosten hapetus . Huomaa, että on olemassa jonkin verran näyttöä siitä, että Osm > 320 heikentää munuaisten toimintaa , ja useimmat ihmiset eivät pidä mannitoli on > 155-160 kuitenkin tiedot, jotka tukevat jompaakumpaa näistä ei ole vahva.

ARF S / P-mannitoliin osallistuneiden 8 potilaan sarjassa todettiin epäonnistuminen 3.5 +/- 1.,1 vrk mannitoliannosten jälkeen 189 +/- 64 g päivittäin (626 +/- 270 g yhteensä). Huippuosmolaalinen aukko oli 74 +/- 39 sammal / kg vettä. Potilailla, joilla oli lähtötilanteessa normaali munuaisten toiminta ARF kehitetty saatuaan yhteensä mannitoli annoksia 1171 +/- 376 g. Huippu osmolal kuilu oli 107 +/- 17 (eli mitattu seerumin osmolaliteetti 376). Niillä, joiden munuaistoiminta oli heikentynyt, munuaistoiminta heikkeni mannitolin kokonaisannoksen 295 +/- 143 g . Rajalliset tiedot viittaavat siihen, että pitkäaikainen Osm > 320 mOsm/L liittyy suurempi kuolleisuus .,

Paljon on kumota viime retrospektiivinen tutkimus 98 potilasta mannitoli klo WUSTL, monimuuttuja-analyysi, joka osoitti, että APACHE II ja historia CHF olivat ainoa ennustava tekijä, joka johtaa mannitoli aiheuttama munuaisten vajaatoiminta. Osmolaliteettivajeella ja mannitoliannoksella ei ollut korrelaatiota., Lisäksi kaikissa tapauksissa MI-RF päinvastainen Loop-diureetit ovat hyödyllisiä kuin hyvin, mutta ovat myös suositellaan vain silloin, kun Osm < 320 ja < 155

Edessä

Hyperventilaatio on tunnettu alentaa ICP kuitenkin CBF laskee 3-4% jokaista 1 mmhg lasku-ja PCO2 – tämä on vaarallista, koska CBF voi pudota peräti 50% seuraavat TBI . Hyperventilaatio on erittäin kiistanalainen , 2007 Cochrane Database Review todetaan, että ei ole olemassa riittävästi tietoja sen arvioimiseksi, onko hyötyä tai haittaa on olemassa ., Aivovammasäätiö suosittelee kroonista hyperventilaatiota vastaan-Andrews suosittelee 35 mmHg: tä.

Barbituraatit

Barbituraatit on tutkittu useassa prospektiivisessa, satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, jossa kukaan heistä osoittaa selkeää hyötyä , mutta yksi ehdotti hyötyä potilaille, joille barbituraatit alensi ICP – 2000 Cochrane Database Review, kuitenkin totesi, että ”ei ole näyttöä siitä, että barbituraatti hoito potilailla, joilla on akuutti vakava pään vamma parantaa lopputulosta. Barbituraattihoito laskee verenpainetta 1 potilaalla 4: stä., Barbituraattihoidon hypotensiivinen vaikutus kompensoi kaikki ICP: n alentavat vaikutukset aivojen perfuusiopaineeseen” . Jos potilaita kokeillaan barbituraateilla, heitä vieroitetaan mahdollisimman pian sydänlihaskomplikaatioiden sekä keuhkokuumeen välttämiseksi, joihin näillä potilailla on suuri riski.

Hypotermia

Siellä on jotkut tiedot viittaavat siihen, että kohtalainen hypotermia (32-33C) voi vähentää ICP ., Yksi tutkimus ehdotti hyötyä varhaisen tuloksia, mutta tämä hajottaa 12 kuukautta

Keskeiset Kohdat: Kallonsisäinen Paine

  • Useita tutkimukset vahvistavat, että jatkuva ICP > 20 mmhg pahenee tulos
  • Aivojen kudosten hapetus ja aineenvaihdunta ovat haitallisesti CPP < 60-70 mmhg
  • Nosta pää sängyn ja estää laskimoiden ahtauma
  • Sedaatio tulisi käyttää vain kiihtynyt tai ahdistunut potilas
  • Mannitoli 0.25-1.,0 g/kg boluksina alentaa kallonsisäistä painetta ja parantaa CBF kuitenkin Osm < 320 ja Na < 155 vaatimus ei perustu luotettaviin tietoihin. Uudemmat tiedot viittaavat siihen, että mannitoli aiheuttama munuaisten vajaatoiminta korreloi APACHE II-pisteet ja CHF, ja ei ole mitään tekemistä osmole aukko tai mannitoli annos
  • Hyperventilaatio on kiistanalainen, useimmat suosittelevat ei ole pienempi kuin 35 mm Hg
  • ei ole tietoa, että barbituraatit parantaa tuloksia
  • ei ole tietoa, että hypotermia parantaa tuloksia

ICP vs., CPP

retrospektiivinen katsaus NMDA: n antagonisti Selfotel-tutkimuksessa 427: ään todettiin, että tehokkain neurologisen pahenemisen ennustaja oli ICP 20 mmHg joko aluksi tai neurologisen heikkenemisen aikana. Ei korrelaatio CPP niin kauan kuin CPP oli > 60 mm Hg

ainoa II luokan näyttöä aiheesta on satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa 189 koomassa aikuisille s/p-vakava pään vamma., Kaikki potilaat ylläpidetään ICP < 20 mmhg, ero oli siinä, miten tähän päästiin – in CBF-kohderyhmän (MAP > 90 mmhg, CPP > 70 mmhg ja PaCO2 ~ 35 mm Hg) Kartat olivat pitäneet > 90 mmhg ja hyperventilaatio ei käytetty. Vuonna ICP-kohderyhmän (MAP > 70 mmhg, ja CPP > 50 mmhg), hyperventilaatio on PaCO2 25-30 mmhg käyttää ja Karttoja pidettiin > 70 mmhg., CBF-protokolla vähensi jugulaarista desaturaatiota 50,6 prosentista 30 prosenttiin (p = 0,006). Kun taajuus kaulavaltimoa desaturaatio oikaistiin kaikki sekoittavat tekijät, jotka olivat merkittävä riski aivoiskemia oli 2,4-kertainen, jossa ICP-suunnattu protokolla. Vähenemisestä huolimatta toissijainen iskeeminen loukkauksia, ei ollut eroa neurologisia tulos, luultavasti koska 1) kaulavaltimoa desaturaatio on helppo käsitellä ja 2) CBF-ryhmä kärsi viisi-kertainen taajuus ARDS

Brain Trauma Foundation Ohjeet

Normaali aikuinen CPP on 50 mmhg., Brain Trauma Foundation Ohjeet väittävät seuraavat – ei ole I-luokan näyttöä, jotta mahdolliset suositukset. Luokan II todisteet viittaavat siihen, että CPP > 70 mmHg (keuhkopöhön riski on liian suuri) vältetään., Luokan III todisteet viittaavat siihen, että CPP < 50 mmhg, tulisi välttää,

avainkohdat: CPP vs ICP aivovammojen

  • niin kauan Kuin CPP > 60 mm Hg, ICP-ohjaus näyttää olevan tärkeämpää kuin lisää CPP (Luokka III tiedot )
  • jotta ICP < 20 mmhg, KARTTA 90/CPP-70 vs. KARTTA 70/CPP 50 ei eri kannalta neurologisia tulos