Junctional ja kammion rytmihäiriöitä

Sydämen rytmihäiriöitä, jotka ovat peräisin tai alla AV-solmu on luokiteltu junctional (AV solmu tai nippu Hänen) tai ventrikulaarisia (kammioperäisiä johtamiseen kudosten tai sydänlihaksessa), vastaavasti. Epänormaalin impulssin tarkan alkuperän määrittäminen voi olla vaikeaa, mutta joskus se voidaan saavuttaa tarkastamalla QRS-kompleksi huolellisesti. Juncktionaaliset impulssit johtavat todennäköisemmin kapeaan, suhteellisen normaalilla esiintyvään QRS-kompleksiin (Kuva 3-34)., Komplekseja, jotka ovat peräisin kammiot, sen sijaan, suoritetaan poikkeuksellisen ja hitaammin, jolloin laaja, morfologisesti epänormaalia ja epänormaali QRS-T-aallot (Luvut 3-35 ja 3-36). Jotkut junctional takykardia voidaan suorittaa aberrantly, jolloin laaja ja morfologisesti outo QRS-komplekseja. Junctional ja kammion kohdunulkoinen rytmejä voi tuottaa epänormaalia kammion aktivointi malleja, jotka voidaan sähköisesti epävakautta heikkenevä kammiolepatus tai eteisvärinä (ks. Kuva 3-36, E).,

normaali sydän sisältää piileviä (tytäryhtiö) sydämen tahdistimet majoitusliike, AV-ja kammion erikoistunut kudosten. Toimintaa näiden mahdollisten sydämentahdistin voi tulla manifest aikana sinus bradykardia (ks. edellinen kohta) tai AV-katkos (ks. seuraavat kohdat), johtava paeta komplekseja tai paeta rytmejä. Pakorytmeille on ominaista hitaat kammiotaajuudet, usein 15-25 lyöntiä / min (KS.seuraavat kohdat ja kuva 3-34, B)., Erityisiä rytmihäiriölääkkeet huumeiden tukahduttaminen paeta rytmejä yleensä ei ole tarpeen, ja on vasta-aiheista, koska nämä rytmejä voi olla ainoa pelastus mekanismi aloittamista kammion supistuminen. Pakorytmien hallinnan tulisi olla sinusbradykardian tai AV-lohkon syyn määrittämiseksi.

Joskus normaali tytäryhtiö sydämentahdistin voidaan parantaa ja vastuuvapauden nopeudella, joka on yhtä suuri tai hieman yli SA korko (yleensä välillä 60 ja 80 lyöntiä/min)., Tuloksena rytmi on yleisesti kiihtynyt idionodal tai idioventricular rhythm tai hidas kammiotakykardia (ks. Kuva 3-36, B). Olosuhteet, jotka suosivat accelerated idioventricular rytmit ovat endotoxemia, autonomisen hermoston epätasapaino, happo-emästasapainon häiriöitä, ja elektrolyytti poikkeavuuksia.254 Joitakin yhdistelmiä preanesthetic lääkkeet, kuten ksylatsiini ja detomidiini ja anesteetit (halotaani) tukahduttaa SA-toiminto, voi johtaa siihen, sinus bradykardia, kun parantavia vaikutuksia katekoliamiinien on piilevä junctional ja kammion sydämentahdistin.,255 Idioventricular rytmit ovat usein melko säännöllisesti, ja se voidaan misdiagnosed sinus takykardia aikana kuuntelu tai tunnustelu reuna-pulssia. Pitkäkestoisen, selittämättömän lievän tai keskivaikean takykardian tulee johtaa EKG-arviointiin, jotta sydämen rytmi voidaan määrittää oikein. Useimmat idioventricular rytmit ovat yleensä vähän kliinistä (electrophysiologic ja hemodynaaminen) merkitys ja ratkaista spontaanisti asianmukainen hoito tai päätöslauselman taustalla oleva sairaus., Elektrolyytti lisäravinteen (kalium, magnesium) ja korjaus nestettä alijäämät ja happo-emäs häiriöt voivat olla hyödyllisiä. Lidokaiini hoito on joskus annetaan niin intraoperatiivinen lisänä yleisanestesiassa tai prokineettinen lääke hoidossa leikkauksen jälkeinen ileus (ks. Luku 22).

Junctional ja kammion komplekseja, jotka syntyvät aikaisin suhteessa ensi normaali sydämen sykli on nimetty ennenaikaista junctional tai kammion komplekseja (ks. kuvat 3-34, ja 3-35, A). Ne liittyvät usein lääkkeiden (esim,, katekoliamiinien, digoksiini, halotaani), sympaattinen stimulaatio, elektrolyyttitasapainon häiriöt (esim, hypokalemia, hypomagnesemia), happo-emäs häiriöt, iskemia, tai tulehdus. Ennenaikaisia komplekseja voi esiintyä yksittäisinä tapahtumina, couplets (paria), kolmoset, tai lyhyt kulkee. Sydämen rytmin ominaista sinus lyöntiä seurasi kiinteä kytkentä aikaväli, jonka ennenaikaista kammion lyöntiä kutsutaan bigeminy kammion (ks. Kuva 3-36, A). Toistuvia kohdunulkoinen komplekseja, jotka esiintyvät lyhyinä tai toimii kutsutaan nonsustained tai kammion puuskittaista takykardia., Jatkuva junctional ja kammion takykardia voi myös esiintyä (ks. Luvut 3-35, C ja D, ja 3-36, C). Kammion takykardia kutsutaan yhtenäinen (monomorfinen), jos QRS-T-morfologia virhelyöntien on johdonmukainen koko tallennus ja monimuotoinen (polymorphic) jos kaksi tai useampi poikkeava QRS-T-kokoonpanot voidaan tunnistaa (ks. Kuva 3-36, D). Kääntyvien kärkien takykardia ovat erityinen muoto polymorfinen kammiotakykardia ominaista progressiivinen muutoksia QRS-suunta, joka johtaa tasaista undulation in QRS-akselin., Kammiolepatus ja eteisvärinä on ominaista kaoottinen kammion aktivointi kuvio, mikä koordinoimatonta aaltoilun sähkö lähtötilanteessa (Kuva 3-36, E).

Ventrikulaarisia ennenaikaisia komplekseja ja junctional rytmihäiriöt ovat yleensä pidetään epänormaalia hevonen, vaikka yksittäisiä ventrikulaariset ektooppiset lyönnit voi olla enemmän yhteistä kuin tunnustettu rutiini EKG-tutkimuksiin.127,256 kliinistä merkitystä satunnaisesti junctional tai kammion ennenaikaista monimutkainen hevonen on vaikea todeta., Pysyviä tai toistuvia junctional tai kammioperäiset rytmit ilmaisevat sydänsairaus, systeeminen sairaus tai lääkkeen aiheuttama poikkeavuus sydämen rytmi. Kammiotakykardia voi olla henkeä uhkaava, jos rytmihäiriö on nopea (esim. yli 180 lyöntiä/min), monimuotoinen (polymorphic, mukaan lukien kääntyvien kärkien takykardia), tai jolle on ominaista lyhyt kytkimen väli-ja R-on-T-ilmiö (R-on-T viittaa ennenaikaisia komplekseja esiintyy huippu edeltävän T-aallon)., Kammiotakykardia voi edetä kammiolepatus tai kammiovärinä, rytmejä, jotka usein osoittavat, terminaali tapahtumia (ks. Kuva 3-36, E).

Kiihtyi idionodal tai idioventricular rytmejä ja junctional tai kammion takykardia yleensä aiheuttaa häiriöitä AV-johtuminen normaalia SA impulsseja jättäen eteisen aktivointi ennallaan. Tuloksena (riippumaton) rinnakkaiselo SA aktiivisuus (P-aalto) ja kohdunulkoinen kammion toimintaa (QRS-T) on yleisesti nimitystä AV-dissosiaatio (ks. kuvat 3-34, A ja B, 3-35, C ja D, ja 3-36, B)., P-aaltoja voi esiintyä ”marssia sisään ja ulos” QRS-kompleksi, kun riippumaton eteisen ja kammion sydämentahdistin pesäkkeitä vastuuvapauden vastaavat hinnat. Tämä ilmiö on nimeltään isorhythmic AV-dissosiaatio, ja se on joskus havaittu aikuisilla hevosilla aikana hengitysteitse anestesian; se harvoin vaatii hoitoa, koska kammion korko säilyy lähellä normaaleja arvoja. On tärkeää huomata, että paeta rytmit liittyvät sinus bradykardia tai täydellinen AV-katkos aiheuttaa myös AV-dissosiaatio (Kuva 3-37, C)., Näin AV-dissosiaatio on puhtaasti kuvaileva termi EKG löytää ja ei luonnehtii tyyppi ja pathophysiologic mekanismi rytmihäiriöitä eikä määrittää terapeuttinen lähestymistapa.

tunnistaminen nonconducted P-aaltoja on yhteinen aikana jatkuva junctional tai kammion takykardia (ks. Kuva 3-36). Jotkut P-aaltoja voi olla haudattu kohdunulkoinen QRS-T-kompleksien (varsinkin nopeampi syke), mikä tekee niiden tunnistamisesta vaikeaa. EKG-mittareiden käyttö auttaa määrittämään P-P-välin ja voi helpottaa huomattavasti P-aaltojen tunnistamista., Joskus eteisimpulsseja voidaan suorittaa normaalisti, mikä kaapata beats tai fuusio lyöntiä. Kaapata voittaa on ominaista normaali P-QRS-T-kokoonpano, jolloin normaalista kammion aktivointi tapahtuu ennen kohdunulkoinen keskittyä päästöt (ks. Kuva 3-36, C). Fuusiolyöntejä nähdään, kun sekä suoritettu impulssi että ektooppinen impulssi aiheuttavat samanaikaisen kammioaktivaation. QRS-T-morfologia fuusio voittaa edustaa summattu normaalin ja kohdunulkoinen beat (ks. Kuva 3-36, B).,

EKG tulee seurata tarkasti induktion aikana ja koko ylläpito anestesian hevosten kanssa junctional tai kammioperäisiä rytmihäiriöitä (ks. Luku 8). Rauhoittavat lääkkeet ja anestesia-aineet on valittava huolellisesti, jotta vältetään proarytmisten lääkkeiden (esim.halotaanin) antaminen. Rytmihäiriölääkkeitä on oltava saatavilla (KS.taulukko 3-10).,194,211,257 Junctional ja kammioperäiset rytmihäiriöt, jotka kehittävät intraoperatiivisesti tulisi käsitellä, kun ennenaikaisia komplekseja ovat yleisiä, monimuotoinen (polymorphic) tai nopea (>100 120 lyöntiä/min); ne osoittavat R-on-T ominaisuudet; tai on näyttöä hypotensio. Lidokaiinia käytetään yleisesti hevosten junctionaalisten tai kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon. Lidokaiini on yleensä hyvin siedetty, mutta bolusannoksia ei saisi ylittää 2 mg/kg laskimoon., Liiallinen annoksia lidokaiini voi aiheuttaa neurotoksisia haittavaikutuksia (sekavuus, lihasten nykiminen ja kouristukset) tai hypotensio nukutettujen hevosia. Nestehoito ja erityisesti seerumin normaalin kaliumpitoisuuden ylläpitäminen (4-5 mekv/L) ovat välttämättömiä rytmihäiriölääkityksen tehokkuuden kannalta. Magnesium täydentämistä (esim., 25 150 mg/kg/vrk laskimoon, laimennettuna polyionic isotoninen liuos) voi olla hyödyllinen. Terapeuttisia annoksia magnesiumia pidetään hoidon valinta kääntyvien kärkien takykardia (ks. Taulukko 3-10)., Prokaiiniamidi tai kinidiini glukonaatti on mahdollisesti tehokas hoitoon kammion tachyarrhythmias kestää lidokaiini ja magnesiumia. Molemmat lääkkeet voivat aiheuttaa hypotensiota ja vähentää sydänlihaksen supistuvuutta, ja niitä on annettava varoen. Riski-edut ennen leikkausta tai leikkauksen antiarytmistä hoitoa tulee harkita huolellisesti ennen hoidon aloittamista.120,122,194

Ennuste on suotuisa harvoin yhden kohdunulkoinen kammion komplekseja, erityisesti jos ei ole muita merkkejä sydämen sairaus., Ennuste jatkuva junctional tai kammiotakykardia on yleensä vartioitu, varsinkin kun on näyttöä merkittävä rakenteellinen sydänsairaus tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Multiformisen kammiotakykardian tai kääntyvien kärkien takykardian ennuste on yleensä huono.