May 19, 2020

Specialty:

  • Geriatrics
  • Orthopaedic Surgery
Category:

  • Clinical Excellence

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
apulaisprofessori, Laitos Ortopedinen Leikkaus
University of Pittsburgh School of Medicine,

Johdanto

Geriatrisen lonkan ja reisiluun murtumia esiintyy nopeudella yli 300 000 vuodessa, ja sen odotetaan saavuttavan 500000, jonka 2040.1 toisin Kuin jotkut muut osteoporoottisten murtumien, nämä yleisimmin vaatia sairaalahoidon ja kirurgisia toimenpiteitä, joten ne kallein murtumien hoitoon, maksaa arviolta $12 miljardia YHDYSVALTAIN dollaria vuodessa.,2 Potilaat, jotka ylläpitävät vähän energiaa murtumia, lonkka-ja reisiluu ovat yleensä hauras ja on merkittävä lääketieteellinen perussairaus, niin että vanhusten lonkan ja reisiluun murtumia usein pidetään merkki laskeva yleistä terveyttä.

Kolmenkymmenen päivän kuolleisuuden on raportoitu olevan noin 11% ja yhden vuoden kuolleisuus seuraavat näitä murtumia saavuttaa 36%.,3 lisäksi tunnetaan korkea kuolleisuus, hinnat systeeminen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, kuten laskimotukoksia, keuhkokuume, sydämen tapahtumia, virtsateiden infektiot, delirium, ja painehaavat, ovat hälyttäviä. Paikalliset komplikaatiot, kuten nonunion, malunion ja infektio, ovat harvinaisempia, mutta varmasti merkittäviä.,

Kanssa perusteellinen ymmärrystä korkea paikallisia ja systeemisiä komplikaatioita, mukaan lukien kuolleisuus, on tärkeää arvioida, mitä muutettavissa olevat tekijät ovat olemassa, jotka, jos valvotaan, voi sallia vähentäminen hinnat komplikaatioita ja parantaa tuloksia. On myös tärkeää pohtia hoitopolkuja, jotka helpottavat johdonmukaista ja tehokasta akuuttia ja pitkäaikaista potilaiden hoitoa.

Operatiivinen Vs. Nonoperative Treatment

Lykätä leikkauksen korkean riskin potilailla voidaan harkita., Kuitenkin, nonoperative hallinta lonkkamurtumiin liittyy jopa suurempi kuolleisuus kuin operatiivista hoitoa, jossa yksi sarja raportointi 30 päivän kuolleisuus on yli 30% ja yhden vuoden kuolleisuus yli 50%,4, joka on kaksi-kolme kertaa ilmoitetut hinnat seuraavat operatiivista hoitoa., Selvemmin osoittaa vaikutus, sovitettu kohortti tutkimus operatiivisesti ja nonoperatively käsitelty hip murtumia todettiin, että kuolleisuus oli merkittävästi suurempi kaikkina ajankohtina nonoperatively käsitelty group, mukaan lukien 28% vs. 4% sairaalassa, 63% vs. 11% 30-päivä, ja 85% vs. 36% yhden vuoden kuolleisuus.3

Syrjään sen vaikutusta kuolleisuuteen, kirurginen hoito lonkan ja reisiluun murtumia voidaan pitää palliatiivisen toiminta myös korkean riskin potilailla, koska se mahdollistaa parannettu kivun hallintaan ja liikkuvuuteen., Näin ollen, vaikka saattaa olla houkuttelevaa välttää operaatiota tällaisilla riskipotilailla, useimmissa tapauksissa leikkaus vähentää sekä kuolleisuutta että toiminnallista hyötyä.

Proksimaalinen (Hip) Ja Distaalisen Reisiluun Murtumat

Kun lonkkamurtumia ovat pitkään tunnustettu niiden vaikutus yleiseen terveyteen, distaalinen reisiluun murtumat ovat vain enemmän äskettäin saamassa mainetta. Tärkeintä, fysiologia väestön on sama, vertailukelpoinen samanaikaisia sairauksia ja kuolleisuutta.,5 Kuitenkin, distaalinen reisiluun murtumat liittyvät korkeammat hinnat paikallisten komplikaatioita, mukaan lukien kuulumaton ja malunion. Intramedullary naulaamalla, yhteinen hoito intertrochanteric lonkkamurtumia, liittyy kuolleisuus on noin 3%.6 toisaalta, standardi hoito distaalinen reisiluun murtuma, jossa sivusuunnassa perustuu lukittu pinnoitus on raportoitu, ole liittoon kuulumattomien määrä on enintään 25 prosenttia, joista monet vaativat reoperation.,7 Korkea keskeyttäneiden määrää on johtanut kehitys hoito konstruktioita, mukaan lukien ne, jotka kattavat koko luun, intramedullaarisen naulaamalla sen sijaan pinnoitus (Kuva 1), ja ensisijainen distaalinen reisiluun arthroplasty (Kuva 2)8. yrittää minimoida reoperation ja helpottaa varhaista liikkuvuutta.


Interprosthetic supracondylar reisiluun murtuma hoidetaan aluksi sivusuunnassa levy myöhemmin jatkoi kuulumaton ja levyn rikkoutuminen (vasemmalla). Tämä korjattiin intramedullaariseksi naulaksi ja parani epätasaisesti (oikealla).,

Alhainen periprosthetic distaalinen reisiluun murtuma edellä total knee arthroplasty löysä reisiluun komponentti (vasemmalla) käsitellä akuutti distaalinen reisiluun arthroplasty (oikea), jotta varhainen mobilisointi.

Tutkimus osaksi optimaalinen hoito vanhusten reisiluun murtumat teknisestä näkökulmasta on käynnissä, mutta edustaa vain pieni osa taajuuksista hoidon tarpeen hallita näitä monimutkaisia potilaille.,

Ortopediset Geriatrisen Co-Management

keskimääräinen geriatrisen lonkan tai reisiluun murtuma potilas on laaja perussairaus ja vaatii perusteellista preoperatiivinen arviointi tunnistaa muutettavissa olevat riskitekijät ennen leikkaushoitoa. Tunnustamalla monimutkaisuus näistä potilaista, ja harjoittaa sekä ortopedia ja sisätautien tai geriatrian lääkärit tuolloin esitys, hoito voi olla parempi., Sisätautien tai geriatrian lääkäri on ratkaisevan tärkeää tarjota riski kerrostuminen ja preoperatiivinen optimointi lääketieteellinen perussairaus.

Kuitenkin, rooli sisätautien lääkäri ei pysähtynyt, kun potilas on optimoitu leikkaus. Co-hoitoa potilaille, koko heidän sairaalassa on linkitetty laski leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja lyhyempi sairaalahoito.,9,10

viime järjestelmällinen katsaus (yksi, jossa arvioitiin 17 tutkimuksissa verrattiin ortopediset-led care-malleja vanhusten-led-tai yhdistetyn hoidon mallit hoidossa lonkkamurtuman potilasta) osoitettiin merkittävästi vähentää aika-to-leikkausta, sairaalassa oleskelun kesto, leikkauksen jälkeinen kuolleisuus ja kustannukset, kun geriatrian-led-tai orthogeriatrics yhdistetyn hoidon mallia käytettiin,11 jolloin korostetaan todellinen co-johdon lähestymistapaa.,

Vaikka se voi tuntua, että mukana enemmän lääkäreitä potilaan hoito lisää kustannuksia tämän aikakauden lisääntyvä kustannustietoisuus ja mukana maksut, co-management services on osoittautunut kustannustehokas ja mahdollisesti vähentää kustannuksia suurempi määrä keskuksia.12,13

Aika Leikkausta

Kerran on tehnyt päätöksen jatkaa operatiivista hoitoa, joka on yksi kaikkein hyvin ymmärretty muunneltavissa riskitekijöitä, hoitoa sekä vanhusten reisiluun murtuma potilailla on ajoitus leikkaus., Lonkkamurtumien kirurgisen hoidon viivästyminen yli 48 tunnin ajan ensimmäisen murtuman jälkeen on osoittanut lisäävän sairastuvuutta, kuolleisuutta ja sairaalahoidon kestoa.14 Kun ei ole dokumentoitu hyötyä välitöntä leikkaus (alle kuusi tuntia ottamisesta),15 tehokas optimointi ja käyttö (24-48 tuntia) on johdonmukaisesti yhteydessä parantaa tuloksia.

helpottamiseksi ajankohtainen leikkaus, sekä anestesia ja sisätaudit/geriatrisen lääkärin tulee olla mukana alussa ennen leikkausta., Läsnäolo dokumentoitu hoitopolkua sovittu ortopedian, sisätautien, ja anestesia on osoittautunut tehokkaaksi vähentämään viivästyksiä leikkaus ja välttää tarpeetonta testausta.16,17

Ravitsemus

Hinnat aliravitsemus geriatrisen lonkan ja reisiluun murtuma potilailla, usein määritetty perustuen hypoalbuminemia, on raportoitu olevan niinkin korkea kuin 80%18 ja, vähintään, todennäköisesti vaikuttaa vähintään 25% vanhusten lonkkamurtumapotilailla.,19

Aliravitsemus on merkittävä itsenäinen kuolleisuuden ennustaja (mukaan lukien sairaalan kuolema), leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, ja oleskelun lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen.20,21 itse asiassa aliravitsemuksen vakavuuden lisääntyminen liittyy huonojen tulosten lisääntymiseen 30 päivän kuluessa lonkkamurtumaleikkauksesta.19

rooli perioperatiivisen suun ravitsemuksellista täydentämistä tulisi harkita vanhusten murtuma hoitaa reittejä., Perioperatiivisen suun ravitsemuksellinen täydentäminen voi nostaa seerumin merkkiaineita, ravinto normaali levels22 ja saattaa liittyä alentunut kuolleisuus ja komplikaatioita.23 näistä syistä ravintolisät ovat rutiininomainen osa UPMC: n geriatrista murtumien hoitoa.

Varhainen Mobilisaatio

Yksi tärkeimmistä tavoitteista varhaisen lonkan ja reisiluun murtuma leikkaus on helpottaa liikkeelle ja vähentää hinnat komplikaatioiden liikkumattomuus., Kertoimet kehittäminen leikkauksen jälkeinen komplikaatio lähes kaksinkertainen potilailla, jotka ovat bedbound kun verrattuna niihin, jotka liikkeelle, ja vaikutus on suurin potilailla, joilla on huonompi preoperatiivinen terveyttä.24 vaikka potilaiden mobilisointi on usein haastavaa leikkauksen jälkeisen ajan alussa, sairaalahoidossa kuolleisuus on vähäisempää potilailla, jotka kävelevät 24 tunnin kuluessa leikkauksesta.,25

– Olemme viime aikoina tutkineet rooli virallisen fysioterapia lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen UPMC ja totesi, että potilaat, jotka saivat virallistettiin fysioterapia leikkauspäivänä oli merkittävästi vähentynyt oleskelun verrattuna niihin, jotka eivät. Tämä viittaisi siihen, että kuntoutusreittien virallistaminen vuodeosastoympäristössä voi olla hyödyllistä tulosten parantamisessa.,

Fracture Liaison Service

merkitystä moniammatillista hoitoa ei pysähtynyt, kun potilas lähtee sairaalasta seuraava hoito vanhusten reisiluun murtuma. Potilaat, jotka ovat kärsineet yksi hauraus murtuma ovat kaksi – viisi-kertainen riski yllä toisen hauraus murtuma verrattuna potilailla, jotka eivät ole koskaan sattunut hauraus murtuma.,26 Vaikka on olemassa hyvin dokumentoituja ohjeita hoitoon osteoporoosin, hinnat interventiot ovat ristiriidassa, arviolta 85 prosenttia ihmisistä, jotka ylläpitävät hauraus murtuma ei saada asianmukaista lääketieteellistä hoitoa estää tulevien murtuma.27

Fracture Liaison Palvelut on suunniteltu helpottamaan asianmukaista arviointia ja hoitoa osteoporoosin seuraavat hauraus murtuma., Monialainen omassa oikeassa, he usein ovat ortopediset kirurgien, perusterveydenhuollon lääkärit ja tarjoajien, endokrinologia, ja hoitaja koordinaattorit auttavat varmistamaan asianmukaisen luun tiheys testaus, lääkehoitoa ja säännöllistä seurantaa, sekä saumaton siirtyminen hoito potilaan ennestään ensisijainen hoito tarjoaja. Näiden järjestelmien on johdonmukaisesti osoitettu vähentävän merkitsevästi kuolleisuutta ja refraktuurien ilmaantuvuutta geriatrisen reisiluun murtuman jälkeen.28 lisärahoituksesta huolimatta ne ovat myös osoittautuneet kustannustehokkaiksi.,29

Johtopäätös

Vanhusten reisiluun murtumat ovat enemmän kuin vain ortopedinen ongelma. Osteoporoottisten murtumien hoitoon liittyviä teknisiä haasteita minimoimatta on tärkeää tunnistaa laajemmat vaikutukset. Nämä murtumat ovat heikkouden merkki, ja niihin liittyy suuri sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski, itsenäisyyden menetys ja korkeat hoitokustannukset. Saapumisesta sairaalaan pitkään kotiutuksen jälkeen optimaalinen hoito vaatii huomiota yksityiskohtiin, hyvin määriteltyihin hoitopolkuihin ja monenlaisten palvelujen osallistumiseen.,

Lue lisää UPMC Jako Geriatrisen Lääketieteen ja Osasto Ortopedinen Leikkaus.

1. Zuckerman J. Lonkkamurtuma. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Nonoperative Vanhusten Lonkkamurtumien Hoitoon Liittyy Lisääntynyt Kuolleisuus: Hyväksytty Kohortti Tutkimus. J Orthop-Vamma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Lopputulos sen jälkeen, kun hoidettiin varovaisesti reisiluun kaulan Intrakapsulaarisia murtumia., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308/003588415×14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Iäkkäät potilaat, joilla on lonkkamurtumia, ovat lääketieteellisesti samanlaisia kuin iäkkäät potilaat, joilla on lonkkamurtuma. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Lyhyet ja pitkät Kefalomedullaariset kynnet Intertrochanteristen lonkkamurtumien hoitoon yli 65-vuotiailla potilailla. J Orthop-Vamma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., Vastaava Kuolleisuus ja Komplikaatio Hinnat Seuraavat Periprosthetic Distaalinen Reisiluun Murtumia hoitaa Joko Sivusuunnassa Lukittu Pinnoitus tai Distaalinen Reisiluun Vaihto. Vamma. 2017; doi:10.1016/J.loukkaantuminen.2017.11.040.

9. Baroni m, et al. Ortogeriatrinen Comanagement parantaa lonkkamurtuman kliinisiä vaikutuksia iäkkäillä aikuisilla. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. Ortopedinen sairaalahoitaja Comanaged Lonkkamurtumapalvelu vähentää sairaalahoidon kestoa. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Tulokset monialaisessa tiimipohjaisessa lähestymistavassa geriatrisessa lonkkamurtumien hoidossa: systemaattinen katsaus. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EC, Macaulay W, Bozic KJ. Omistettu Perioperatiivinen lonkkamurtuma Comanagement ohjelmat ovat kustannustehokkaita korkean volyymin keskuksissa: taloudellinen analyysi. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Lonkkamurtumia sairastavien iäkkäiden potilaiden samanaikainen hoito: retrospektiivinen, kontrolloitu kohorttitutkimus. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospektiivinen Analyysi Vanhusten Potilaille, Joille tehdään lonkkamurtuman Leikkaus: Viivyttää Leikkaus Liittyy Lisääntynyt Sairastuvuus, Kuolleisuus, ja Oleskelun Pituus. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A, et al. Monialainen lähestymistapa nopeuttaa kirurgista lonkkamurtumien hoitoa. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee S, Ayers DC. Osteoporoosipotilaiden, joilla on lonkkamurtuma, hoito-ja hoitojaksot. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin on. Aliravitsemus lisää kuolleisuuden, komplikaatioiden ja Nonunionin riskiä geriatrisen distaalisen reisiluun murtuman seurauksena. American Academy of Orthopaedic Surgery vuosikokous (2017).

19. Chung AS, et al., Aliravitsemuksen vaikeutuminen on yhteydessä huonompiin 30 päivän tuloksiin potilailla, joille tehdään Lonkkamurtumaleikkaus. J Orthop-Vamma. 2018; 32: 155–160.

20. Li s, et al. Prognostic Rooli Seerumin Albumiini, Yhteensä lymfosyyttiarvo ja Mini Nutritional Assessment Tuloksia sen Jälkeen, kun Vanhusten lonkkamurtuman Leikkaus: Meta-Analyysi ja Systemaattinen Katsaus. J Arthroplasty. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. Seerumin albumiini ennustaa selviytymistä ja leikkauksen jälkeistä kulkua geriatrisen lonkkamurtuman leikkauksen jälkeen. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. Ravitsemuksen ja täydentämisen arviointi potilailla, joilla on lonkkamurtumia. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell A, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Ravitsemuksellinen lisäys lonkkamurtuman jälkihoitoon ikääntyneillä. Cochrane Systemaattisten arvioiden tietokanta (toim. A Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Varhainen Liikekannallepano Lonkkamurtumaleikkauksen Jälkeen. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. liikekannallepanon ja painon vaikutus sairaalahoitoon potilailla, joilla on lonkkamurtumia. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger, M. Potilaiden Kanssa Ennen Murtumia, On Lisääntynyt Riski Tulevaisuudessa Murtumia: Yhteenveto Kirjallisuutta ja Tilastollinen Synteesi. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359 / jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Murtumien Yhteyspalvelu: vaikutus myöhempään nikamamurtumien ilmaantuvuuteen ja kuolleisuuteen. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Ortogeriatristen ja murtumien Yhteyspalvelumallien kustannustehokkuus Lonkkamurtumapotilaiden hoidossa: väestöpohjainen tutkimus. J Bone Miner Res. 2017. doi:10.1002 / jbmr.2995.