Essentiaalista hypertensiota: sydän ja verenpainetauti | Sydän

Kliininen lähestymistapa sydän potilaalla, joilla on korkea verenpaine

potilasta, joilla on korkea verenpaine olisi arvioitava kliinisesti ja valitut tutkimukset. Suuri osa tästä arvioinnista kohdistuu oikeutetusti sydämeen, ja sitä laajennetaan jäljempänä.

kliiniset tiedot

hypertensio on arvioitava kaikkien muiden tavanomaisten riskitekijöiden yhteydessä. Sydänoireet ja ikä ovat selvästi merkityksellisiä mahdollisen taustalla olevan sydänsairauden suhteen., Lihavuus, varsinkin jos kasvanut viime vuosina, on yleinen syy paheneva hengenahdistus ja verenpaineen säätelyyn (1 mm Hg systolisen kunkin 1 kg painon nousua). Sydän voi suurentua kliinisessä tutkimuksessa, johon liittyy kolmannen ja neljännen sydämen ääniä. Läsnäolo systolinen poisto sivuääni vanhuksilla ilman merkittävää kaltevuus lisää riskiä sydän-ja verisuoniperäinen kuolema ja sydäninfarkti 50%.,7 korostuvat toisen sydämen ääntä, tarkoitettu standardi tekstejä, auttaa vähän, mutta mitään kuuntelulöydös poikkeavuus, joka osoittaa sydämen osallistumista verenpainetauti pitäisi painottaa sitä, että hyvä verenpaineen hallintaan. Hypertensio on yleinen eteisvärinän aiheuttaja, joka kantaa omat riskinsä ja vaatii erityistä hoitoa. Samanaikainen aivohalvaus ja perifeerinen verisuonisairaus ja muita todisteita ”end organ damage”, lisäävät todennäköisyyttä läsnäolo sydämen osallistuminen.,

EKG: ssä

– EKG on edullinen, informatiivinen, ja saatavilla rutiininomaisesti. Lyijyn sijoitus on kuitenkin liian usein likimääräinen, jopa raajoissa., Tämä voi muuttaa tulkinta, erityisesti jännitteen mittausta varten, mutta myös iskemia (huono R aallon etenemistä rinnassa johtaa voi johtua virheellisestä sijoittamisesta V2–4). Tietokonealgoritmit tulkintaa varten voivat auttaa varoittamaan kliinikkoa vasemman kammion hypertrofiasta (LVH), joka joskus unohdetaan. Hiljainen sydäninfarkti on yllättävän yleinen 40-59-vuotiailla miehillä, ja se voi olla yleisempää verenpainepotilailla.8

Tulkinta, erityisesti LVH, on otettava huomioon potilaan iästä ja rakentaa., Erityisesti rinnassa johtaa jännitteet ovat lisääntyneet nuori, hoikka ja urheilullinen yksilöiden ja vähentää lihavuuden. Rotuerot muuttavat hypertrofian tavallisten EKG-kriteerien käyttökelpoisuutta. Spesifisyys vähenee mustilla.9 ks. taulukossa 1 yleisesti käytetyt jännitekriteerit ja kuvassa 2 EKG-esimerkit.,

yleistä luotettavuutta EKG havaitseminen liikakasvu vaihtelee alle 10% jopa 50% verrattuna mittaus sydämen ultraääni, riippuen väestön seulotaan ja EKG-kriteerit on valittu. Tämä on hyvin kuvitettu, kun ekg-kriteerit olivat verrattuna ultraääni saatu todisteita sydämen hypertrofiaa 4684 aiheita Framingham heart study.10 Jännite kriteerit yhdistettynä rajatapaus ja varmaa repolarisaatioon muutoksia oli herkkyys on vain 6,9%, mutta spesifisyys 98,8 prosenttia., Kuitenkin, läsnäolo jännite kriteerit LVH-ja repolarisaatioon muutoksia (kuva 2) EKG-kriteerit lisää riskiä muistuttaa, että potilaalle, jolla on aiemmin dokumentoitu sydäninfarkti.11 oireettomien hypertensiopotilaiden, joilla on EKG: n LVH-kanta, tutkimukset osoittavat, että epikardiaalinen sepelvaltimotauti on suuri. Äkkikuoleman väitetään olevan kuusi kertaa yleisempi mille tahansa verenpaineelle, ja sen arvellaan liittyvän todennäköisemmin iskemiaan kuin primaariseen rytmihäiriöön, vaikka pitkiä QT-aikoja nähdään., LVH perustuu jännite kriteerit ilman ST/T-aallon muuttaa kuljettaa vähemmän riskejä ja näyttää heijastavan suurelta osin liittyvän riskin kesto ja vakavuus verenpainetauti. Yksistään ei-spesifisiin ST / T-muutoksiin ei liity suurempaa riskiä kuin pelkästään jännitekriteereihin, ja ne liittyvät vähemmän selvästi painetasoihin. Havainto vasen haarakatkos (LBBB) tai vasen akselin poikkeama verenpainetauti ei ole harvinaista, mutta sen merkitys on epävarma, ellei aiheuttama iskemia., Normaali EKG ei myöskään voi sulkea pois merkittävää iskeemistä sydänsairautta tai sydämen vajaatoimintaa korkean verenpaineen potilaalta.

laskeminen riippumaton riski liittyy EKG-muutos riippuu käytöstä useita logistinen regressio-analyysi ottaa huomioon muut tekijät, esimerkiksi ikä—, jotka itse aiheuttavat merkittäviä vaikutuksia. Lähestymistapa on hyvin kuvattu rajoituksia ja sen tarkoituksena on korostaa kontrolloidun kliinisen lääketutkimuksen merkitystä parhaiden kliinisten käytäntöjen määrittämisessä., Observational tutkimukset tukevat käsitystä, että verenpainetta alentava hoito vähentää esiintyvyys korkea verenpaine ja EKG-jännite todisteita LVH, joilla on lievä/kohtalainen repolarisaatioon muutoksia.,

Rinnassa x ray

laajentuneen sydämen varjo voi edustaa LVH mutta yhtä lailla se voi johtua kammion laajentuma, perikardiaalista rasvaa tai tekniset tekijät, kuten huono inspiraatiota ja projektio., Toisaalta, ilmeisesti normaalin kokoinen sydän voi olla ylipaisunut tai toiminnan heikkenemiseen, varsinkin jos aiheuttama kautta iskemia. Kuitenkin, rintakehän röntgenkuvaus voi silti olla tärkeää arvioinnin verenpainetautia potilas ja voi näyttää vasemman eteisen laajentuminen, keuhkojen laskimoiden verenpainetauti seurauksena lisääntynyt vasemman eteisen paine, poikkeavuuksien aortan ja harvoin rib loveamiseen.

Sydämen ultraääni

Sydämen ultraääni ei yleensä suositella arviointi verenpainepotilailla, mutta se voi olla informatiivinen tietyissä tilanteissa., Arviointi LVH on tärkeä, mutta vaikea tehtävä. Moderni ultraääni koneissa on paremmat valmiudet sydämen sisäkalvon rajan tunnistus, mutta tarkkoja mittauksia seinän paksuus voi silti olla vaikeaa ja liittyy subjektiivisuutta. Käyttö harmoninen kuvantaminen (läsnä monet koneet tällä hetkellä markkinoilla) parantaa kuvan laatua, mutta voi muuttaa subjektiivinen ulkonäkö seinämän paksuus, ja sen on sallittava, jonka echocardiographer., Mittaukset väliseinän ja posterior seinän paksuus lopussa diastole (kuva 3) tai subjektiivinen arvio kokenut echocardiographer yleensä riittää, mutta eksentrinen hypertrofia (kammion laajentumista, mutta vasemman kammion seinämän paksuus pysyy normaali yksiköt, huolimatta lisääntynyt sydämen vasemman kammion massa) voi olla jäi. Suurempi tarkkuus otetaan käyttöön arvioimalla vasemman kammion massa käyttäen väliseinän, posterior wall, vasemman kammion M-tilassa mitat diastolen laskettaessa määriä, ja korjaaminen korkeus tai kehon pinta-ala (table213)., Harvat Yhdistyneen kuningaskunnan kaikukardiografialaboratoriot tekevät tämän rutiininomaisesti aikarajoitusten ja epävarmojen vaikutusten vuoksi kliinisiin päätöksiin.

Systolinen poisto sivuääniä ovat yleisiä verenpainetautia. Korkea paine ja verisuonten vaatimustenmukaisuuden menetys voivat peittää aorttastenoosin hitaasti kohoavan pulssin, ja venttiilin ja gradientin kaikuarviointi on tärkeää., Unohtunut merkittävä aortan epäpätevyys systolisen verenpainetaudin aiheuttajana nolaisi useimmat kliinikot, mutta se tapahtuu. Ekokardiografiasta on hyötyä siihen liittyvän eteisvärinän arvioinnissa. Havaitseminen alue seinämäliikehäiriöitä on hyödyllinen vahvistavia todisteita liittyä iskeemisiä vaurioita ja voi olla löydetty koska historia sepelvaltimoiden iskemia.14increased vasemman eteisen koko ja keuhkovaltimopaine voivat viitata hypertensiivisiin vaurioihin, mutta eivät ole spesifisiä., Vasemman eteisen tai loppudiastolisen kammiopaineen ei-invasiiviset estimaatit eivät ole riittävän vankkoja kliiniseen käyttöön. Kalkkeutuneen aorttaläpän nielut—”aorttaläpän tauti”—löytyy useammin verenpainetautia ja voi olla merkki lisääntynyt riskiä sepelvaltimotauti.7

ultraääni tutkimus voi myös antaa hyödyllistä tietoa sydämen toimintaa ja näin ollen ennuste. Pitäisikö sydänlihaksen toimintahäiriön läsnäolo vaikuttaa hoidon tai hoidon valintaan?, Heikentynyt systolinen kammion funktio oli merkittävä syy, joka oikeuttaa hoito ACE: n estäjä ja ehkä välttää hoidon β-salpaaja. Viime TOIVOTTAVASTI (heart outcomes prevention evaluation) tutkimus on korostanut, että korkea kardiovaskulaarinen riski yksin on riittävä peruste käyttää ACE: n estäjä.15 viime β esto studies16 nyt valtuudet käyttää β saarto potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, olettaen, kliininen vakautta ja varovainen titraus annoksen. Tieto vasemman kammion systolisesta toiminnasta ei siis välttämättä vaikuta hoitopäätöksiin.,

Sydämen ultraääni voi joskus auttaa selvittämään hengästynyt verenpainetautia potilas, varsinkin jos on selvät todisteet systolinen vajaatoiminta tai merkittävä venttiili sairaus. Potilailla voi kuitenkin olla enemmän hengästynyt kuin odotettiin tietyn tason systolinen toimintahäiriö, nostamalla mahdollisuutta liittyvät diastolinen toimintahäiriö, erityisesti jos LVH on läsnä. Hypertensiopotilaat ovat usein vanhoja, ja ikä ja hypertensio liittyvät erityisesti ”jäykkiin kammioihin” ja siitä johtuvaan hengenahdistukseen., Diastolisen toimintahäiriön arviointi on kiistanalainen ja siitä on tehty useita arvioita.17 sen Ilmoitettu esiintymistiheys vaihtelee 10-40 prosentista riippuen valintaperusteista ja mittausmenetelmistä. Diastolista toimintahäiriötä on vaikea määrittää käyttämällä nykyisiä kaikukardiografiatekniikoita, joista monet vaikuttavat kohtuuttomasti potilaan nestekuormitusolosuhteisiin. Havainto on ilmeisesti normaalia sydämen tai yksi ilmeinen liikakasvu, laajentuma tai heikentynyt systolinen toiminta on ekokardiografia on hyödyllistä arvioitaessa hengästynyt verenpainetautia potilas., Epämääräisiä löydöksiä on vaikeampi tulkita kliinisesti.

magneettikuvaus

Arviointi vasemman kammion seinämän paksuus ja yleistä vasemman kammion massa käyttäen magneettikuvaus (MRI) on luultavasti tarkka ei-invasiivinen menetelmä arvioitaessa LVH. Myös vasemman kammion systolisen toiminnan ja kudosten verenkierron arviointi levossa ja farmakologisella stressillä voidaan tehdä. Ei kuitenkaan ole olemassa merkittäviä tutkimuksia, joissa mittauksia yhdistettäisiin tällä lähestymistavalla tuloksiin., Rajoitettu saatavuus ja potilaan hyväksyntä rajoittaa sen käyttöä tällä hetkellä, mutta tulevaisuudessa protokollat voivat sallia yhden täydellisen tutkimuksen verenpainetautia potilas, antaa tietoja ei ainoastaan läsnäolo LVH, mutta myös sepelvaltimotauti, sydänlihaksen rakenne ja toiminta, läppien tauti, ja muita tärkeitä patologian, mukaan lukien todisteet siitä, munuaisvaltimon ahtauma tai lisämunuaisen sairaus (fig4).

Ambulatorinen verenpaineen mittaus

on loogista, että useita mittauksia, verenpaine antaa parempi arvio ”hypertensiivinen ladata” kuin yksittäinen mittaus.,18 Tämä käy ilmi tällaisten 24 tunnin lukemien johdonmukaisuudesta, jotka ovat mahdollistaneet päivä-ja yöajan normaaliuden määritelmät ja joilla on läheisempi suhde kammiomassan estimaatteihin ja sepelvaltimotapahtumiin.19 päiväkeskiarvo on hyödyllisin verrattuna klinikan lukemiseen. Ohjeiden mukaan 10/5 mm Hg lisätään klinikka – /toimistolukemien mukaiseksi. Alussa lukemat sen jälkeen, kun alkuperäinen ranneke sovellus, jos aiheettomasti koholla, osoittavat läsnäolo ”hälytys reaktio”; se voidaan nähdä jälleen edeltävän tunnin aikana palaa paineen mittauslaite., Tämä mittaus näyttää eniten hyötyä, kun klinikka lukemat näyttää epätavallinen vaihtelu, kun verenpaine on kestävä hoito, kun on viittaavia oireita hypotensio puuttuessa ilmeinen asentohuimaus syksyllä, tai kun ”valkoinen takki verenpainetauti” epäillään.

stressitestaus ja hypertensiivinen

liikunta-EKG voivat olla avuksi siihen liittyvän iskemian diagnosoinnissa., Yleensä stressi testi ei tulisi tehdä, jos verenpaine on hyvin korkea (> 220 mmhg systolinen tai 115 mmhg diastolinen, tai molemmat) ja on lopetettava, jos paine kasvaa merkittävästi harjoituksen aikana. Verenpainelääkitystä ei välttämättä ole mahdollista lopettaa ennen kuntotestausta, mikä vähentää testin herkkyyttä. Se prognostisia arvo verenpaineen nousu liikunta ei näytä suurempi kuin levossa verenpaine, vaikka se on väittänyt liittyvät tiiviimmin sydämen hypertrofiaa., Taso on laskenut, myös potilaan tavallista paine (toisin kuin ”ratkaista” paine kohonnut ahdistusta) lisääntynyt työmäärä voi johtaa vakaviin sydämen vajaatoiminta. Testi voidaan toistaa kohonneen verenpaineen hallinnan tai käytetyn vaihtoehtoisen stressitestimenetelmän jälkeen. EKG voi olla vaikea tulkita, jos repolarisaatioon poikkeavuuksia tai LBBB ovat läsnä, mutta harjoituksen ajan, oireet, ja verenpaineen vaste voi silti antaa hyödyllistä tietoa., Vaihtoehto stressitestit käyttäen joko farmakologisia aineita tai liikuntaa, jossa sydämen ultraäänitutkimuksessa tai ydinvoima kuvantaminen voi parantaa herkkyys ja spesifisyys iskemian havaitsemiseen, mutta ovat kalliimpia ja yleensä vähemmän saatavilla. ST-segmentin masennus, epänormaali vaste ejektiofraktio, ja perfuusio vikoja esiintyy ilman todisteita obstruktiivinen epikardiaaliset aluksen taudin läsnäollessa liikakasvu.20 Stressikaikutekniikat voivat olla epikardiaalialuksen ydintekniikoita tarkempia kuin pienten alusten ahtautuminen.,

Sepelvaltimoiden ja sydämen vasemman kammion varjoainekuvaus

Tämä voidaan toteuttaa, kun merkittävä sepelvaltimo-ja/tai venttiilin tautia epäillään. Verenpaineen hallinta on optimoitava ennen valtimopunktiota. LVH ja toimintahäiriö voivat ilmetä vasemman kammion angiografiasta, mutta yleensä ei-invasiiviset testit antavat tämän tiedon. Vasemman eteisen ja vasemman kammion diastolisen loppupaineen nousu voi viitata sydämen osallistumiseen hypertensioon. Pienten alusten tauti on päätelty, kun stressitestit ovat epänormaaleja, mutta suurten alusten kaventuminen ei näy angiografiassa.