Erottaa Akuutti Interstitiaalinen Munuaistulehdus Akuutti Putkimainen Vamma: Haaste Lääkäreille

Tiivistelmä

Tausta: Erottaa etiologia akuutti munuaisten vammoja (AKI) on kriittinen in määritettäessä hoidon kliinisessä käytännössä., Esimerkiksi, akuutti interstitiaalinen nefriitti (EI) edellyttää peruuttaminen rikkoneen huumeiden ja immunosuppressiivinen hoito, kun akuutti putkimainen vahinkoa (ATI) ei ole sairaus-spesifisiä hoitoja. Vika erottaa EI ATI ajoissa voi johtaa munuaisten fibroosi ja krooninen munuaissairaus. Tässä katsauksessa keskustellaan ajankohtaisista testeistä ja uusista biomarkkereista ATI: n erottamiseksi Ainista., Yhteenveto: prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa 32 osallistujat kanssa EI ja 41 ATI, kliiniset piirteet ja nykyinen, laboratoriokokeet eivät anna riittäviä ero 2 alaryhmiin AKI. Kohorttimme tulokset ovat yhdenmukaisia kirjallisuuskatsauksemme kanssa. Koska rajoitukset kliiniset piirteet ja laboratorio-arvioinnit, kliininen käytäntö perustuu munuaisten koepala histologista diagnoosia, joka ei ole aina mahdollista, ja liittyy verenvuoto komplikaatioita korkean riskin väestöä., Lisäksi histologinen diagnoosi altistaa näytteenottovirheille ja Inter-rater-vaihteluille. Edun tunnistaminen uusi biomarkkeri, meillä verrattuna virtsan ja plasman sytokiinien vuonna Th1, Th2, ja Th9 polkuja, jotka ovat olleet patogeneesiin EI. Virtsan TNF-α ja interleukiini-9 olivat suuremmat EI osallistujia kuin ATI valvontaa ja auttoi erottamaan OLE ATI (area under curve-0.83 ). Keskeiset viestit: AIN ja ATI: n eriyttäminen Akin potilaissa, jotka käyttävät tällä hetkellä saatavilla olevia testejä, on haastavaa., Virtsa TNF-α ja interleukiini-9 voivat auttaa lääkäreitä erottamaan Ain ATI: stä.

© 2019 S. Karger AG, Baselissa,

Johdanto

Akuutti munuaisten vammoja (AKI) koostuu ryhmä sairauksia, tunnettu siitä, että menetys munuaisten toiminta. Merkittävä haaste potilaiden hoitoa, jossa AKI on erotella sen taustalla etiologies, kuten akuutti putkimainen vahinkoa (ATI) ja akuutti interstitiaalinen nefriitti (EI). Oikea-aikainen eriyttäminen näiden etiologies AKI on kriittinen, koska erot niiden hallinta. ATI: llä ei ole mitään tautikohtaisia hoitoja., Kuitenkin, EI on käsitelty läpi peruuttaminen rikkoneen huumeiden ja immunosuppressiivinen hoito. Epäonnistuminen tunnistaa ja hoitaa AIN nopeasti voi johtaa fibroosi, pysyvä munuaisvaurio, ja eteneminen krooninen munuaissairaus (CKD) .

Tässä raportissa, me tarkistaa tietoja julkaistu tutkimuksia, joissa arvioidaan kliiniset piirteet ja diagnostisia testejä, jotka voivat auttaa lääkäri eroa OLE ja ATI., Lisäksi esittelemme tietoja mahdollisille, havainnointitutkimuksen osallistujat, jotka tehtiin munuaisten koepala arviointi AKI vuosien 2015 ja 2018 2 Yalen Yliopisto-sidoksissa sairaaloissa . Käsittelemme kliinisiä ominaisuuksia, perinteisiä testejä (veren eosinofiilien, virtsa, ja virtsan mikroskopia), histologisia ominaisuuksia, ja uusia biomarkkereita erottamiseksi Ain ATI.,

Kliiniset Ominaisuudet

Koska erilaiset kliiniset piirteet, latenssiaika taudin esitys, ja vaihtelevassa määrin munuaisten toimintahäiriö, EI on usein sekoittaa muiden munuaisten sairaudet, kuten ATI tai progressiivinen CKD. Muutama vuosikymmen sitten, EI esiintyminen oli pääasiassa lääkkeitä, kuten beeta-laktaami-antibioottien ja rikkiä sisältäviä lääkkeitä ja potilaalla on akuutti tai sub-akuutti allerginen ominaisuuksia, kuten kuume, ihottuma, ja eosinofilia muutaman päivän kuluttua alkaa lääkkeen., Äskettäin, kuitenkin, muita lääkkeitä luokkiin, kuten protonipumpun estäjät (PPI), ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, ja syövän immunoterapia aineet ovat yleisiä syitä OLE. AIN näistä lääkkeistä ei ole samoja allergisia ominaisuuksia ja kliininen esitys on pitkittynyt. Itse asiassa, klassinen kolmikko kuume, ihottuma, ja eosinofilia oli raportoitu vain 10% antibiootti-induced EI tapauksissa, ja nämä ominaisuudet eivät ole läsnä tahansa PPI-induced EI tapauksissa ., Lisäksi, EI tapauksissa aiheuttama nämä uudet lääkitys luokat on huomattavasti pidempi piilevä aikoja kuin tapauksissa, aiheuttama beeta-laktaami-antibioottien tai rikkiä sisältäviä lääkkeitä. Esimerkiksi tutkimukset osoittivat, että AIN tapahtuu 8-15 päivää antibioottihoidon aloittamisen jälkeen, 76 päivää ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käytön aloittamisen jälkeen ja 234 päivää PPI-hoidon aloittamisen jälkeen . Tämä subakuutti krooniseen kliiniseen munuaisten vajaatoiminnan alkamiseen AIN voidaan piilottaa luonnollisen historian progressiivinen CKD, viivyttää AIN diagnoosi ja hoito., Tutkimuksessa biopsia-todistettu EI, vain puolet osallistujista näytteillä jyrkkä nousu seerumin kreatiniini 48 h 7 päivää (AKI), ottaa huomioon, että yli 90% esillä seerumin kreatiniinin nousu yli pidemmän aikaa runko <3 kuukautta (Akuutti Munuaissairaus) .

Noninvasive Diagnostisia Testejä

ei ole luotettava, noninvasive diagnostinen testi kliininen diagnoosi EI. Virtsan eosinofiilitestiä pidettiin aikoinaan Ain: n diagnostisena testinä., Kuitenkin, tuore tutkimus osoitti, että herkkyys ja spesifisyys virtsan aktivoiden testaus oli 31 ja 68%, vastaavasti, mikä osoittaa, että tämä testi ei luotettavasti erottaa EI muista syistä AKI . Virtsan eosinofiilejä havaittiin Ainin lisäksi myös tapauksissa, joissa oli glomerulonefriitti, ateroembolinen sairaus, multippeli myelooma ja joskus ATI-tapauksia. Toinen AIN-diagnoosin kannalta kiinnostava Kliininen testi on virtsan sedimenttitutkimus steriilien pyurian ja valkosolujen varalta. AIN: ssa yksi tapaussarja kuitenkin osoitti, että vain 15 prosentilla oli valkosolukarsinoita ., Lisäksi tutkimuksessa ei arvioida läsnäolo nämä heittää muita syitä AKI, ja tämä menetelmä ei ole arvioitu järjestelmällisesti. Kun markkereita putkimainen vammoja ja toimintahäiriöitä, kuten matala-asteista proteinuria ja kohonnut virtsan pitoisuuksien biomarkkeri neutrofiilien gelatinase-associated lipocalin ovat läsnä EI, nämä eivät ole nimenomaan EI ja ovat myös koholla muita syitä AKI erityisesti ATI ., Gallium-67 skannaus on ehdotettu testi EI havaita tulehdus munuaisten kudosta; eräs tutkimus osoitti, että tämä testi oli ala receiver operating characteristic curve (AUC) 0,75 varten EI diagnoosia vaikka vähemmän kuin kolmannes potilaista tässä tutkimuksessa tehtiin munuaisten koepala diagnoosin varmistamiseksi .

Tulokset Yalen EI Tutkimus

vertasimme eri kliinisiä, laboratorio -, virtsanäyte, ja mikroskopia ominaisuudet välillä koepala-todistettu, yhdistetty AIN ja ATI (Taulukko 1)., Useimmat kliiniset piirteet olivat verrattavissa Ain: n ja ATI: n välillä lukuun ottamatta kirroosia, jota esiintyi vain ATI: tä sairastavilla potilailla. AIN: n ja ATI: n laboratorioarvot olivat myös vertailukelpoisia, mukaan lukien munuaisten toimintahäiriön aste, veren eosinofiilipitoisuus ja virtsan albumiini. AIN-potilaiden hemoglobiiniarvot olivat kuitenkin yleensä matalammat. Virtsan mittatikku ominaisuudet olivat myös vertailukelpoisia välillä 2 ryhmien, kuten mittatikku leukosyyttien esteraasin tasoilla., EI osallistujat yleensä enemmän emäksinen virtsa huolimatta hieman pienempi seerumin bikarbonaatti-tasoa, joka voi osoittaa, putkimainen toimintahäiriö, joka on kuvattu EI. Virtsamikroskopian ajatellaan usein olevan ratkaiseva Ainin erottamisessa ATISTA. Kuitenkin, tarkistaa virtsan sedimentin kussakin tapauksessa koulutettu nephrologist ei ilmennyt merkittäviä eroja 2 sairauksia. Näiden havaintojen perusteella ei ole yllättävää, että lääketieteellisten karttojen tarkastelu osoitti, että kliinikon prebiopsy-diagnoosin AUC-arvo biopsian jälkeisessä Ain-diagnoosissa oli pieni (0,58 ).

Histologia

koska noninvasive biomarkkeri, diagnoosi EI nojaa suorittaa biopsia saada munuaisten kudoksen histologista diagnoosia. Ainin tyypilliset löydöt ovat pääasiassa tubulointerstitiumissa. AIN: lle on ominaista lymfosyyttien, makrofagien ja eosinofiilien infiltraatio munuaisten interstitiumissa. Tähän liittyy myös tulehdussolujen esiintyminen munuaistubuluksissa (”tubulitis”)., Putkimainen vamma ja interstitiaalinen fibroosi liittyvät usein tähän tulehdusinfiltraattiin. Tutkimuksessamme totesimme, että patologit olivat todennäköisemmin diagnosoida AIN jos koepaloja oli suurempi vakavuus interstitiaalinen lymfosyyttinen infiltraatti, tubulitis, ja eosinofiilien (Taulukko 2). Niistä 79 tapauksesta, joissa AIN on virallinen biopsia tulkinta, kaikki 3 patologit hyväksyivät diagnoosin 32 (41%) tapauksessa ja 2 / 3 sovittu 23 (29%) tapauksessa. 24 (30%) AIN-tapausta virallisessa biopsiaraportissa, suurin osa patologeista luokitteli diagnoosin ei ole AIN., Patologi olivat todennäköisesti luokitella biopsia kuin EI, kun se oli listattu ensimmäinen numeeriset diagnoosin virallinen koepala mietintö (55%) kuin silloin, kun se oli listattu toisen tai kolmannen (27%; p = 0.01). Huomasimme Ain-diagnoosin patologien joukossa vaatimattoman keskinäisen sopimuksen ja kappa-tilaston (sopimus 63-70%, Fleiss kappa = 0,35). Tällainen vaatimaton aste sopimus ei ole ainutlaatuinen OLE, huono sopimus raters on havaittu myös muut munuaisten sairaudet ja on haaste kliinikon on tulkkaus koepala raportti .

Novel Biomarkers

Munuaisten koepaloja histologista diagnoosia aiheuttaa riskejä potilaille, joilla on AKI ja voi olla toteutettavissa joillakin ihmisillä, joilla on lisääntynyt verenvuotoriski . Tästä johtuva diagnoosin viivästyminen johtaa kasvavaan fibroosiin, ja 40-60% AIN progress-tapauksista CKD: hen . Tämän seurauksena AIN-diagnostiikkaan tarvitaan uusia, ei-varoittavia biomarkkereita. Aiemmat tutkimukset osoittivat, että CD4 + T-soluilla on tärkeä rooli Ainin patogeneesissä ., Perustuu ennakkotietojen valitsimme 12 sytokiinien vuonna Th1 (interferoni-γ, IL-2, IL-12), Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), ja Th9 (IL-9) reitit, sekä muita yleisesti inflammatoristen sytokiinien (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10) ja verrattiin virtsan ja plasman näiden sytokiinien välillä EI ja ATI. Totesimme, että virtsa TNF-α ja interleukiini-9 olivat korkeammat AIN-potilailla kuin ATI-kontrolleilla (Kuva. 1a), kun taas muut virtsan ja plasman sytokiinien eivät johdonmukaisesti liittyy AIN. Näiden 2 virtsan biomarkkerin AUC oli AIN–diagnoosin osalta 0,83 (0,73-0,92)., Meillä on myös testattu 2 cutoffs virtsan IL-9: ensimmäinen vastaava mediaani arvo kohortti (0.41 ng/g) ja toinen vastaa top 15% arvot (2.53 ng/g). Kuvassa 1a ja b, näytämme, miten virtsan IL-9 testaus voi auttaa välttämään munuaisbiopsian eri prebiopsy todennäköisyydet AIN. Esimerkiksi, jos prebiopsy todennäköisyys EI on 0,25, arvo on pienempi 0.41 voi sulkea pois diagnoosi EI (posttest probability 0.07), kun taas arvo on yli 2.53 voi sääntö diagnoosi (posttest todennäköisyys 0.84)., Arvo näiden 2 cutoffs olisi todennäköisesti vaatia munuaisbiopsia diagnoosin.

Johtopäätökset

Erottaa ATI ja EI, 2 yhteinen etiologies AKI on haastavaa, lääkäreille, koska ei ole luotettava, noninvasive, diagnostinen testi. Perustamisesta diagnoosi EI edellyttää suorittaa munuaisten biopsia saada kudosta histologinen diagnoosi, joka liittyy riskejä, ja voi aina olla mahdollista. Novel biomarkers, kuten virtsan TNF-α ja interleukiini-9 voi pystyä erottamaan OLE ATI., Kuitenkin, ennen kuin laajempi kliininen sovellus, lisätutkimuksia tarvitaan vahvistamaan havainnot ulkoinen ikäluokat, AKI-potilailla, jotka eivät pidetään koepala, ja potilailla, joilla ei ole AKI, mutta ovat kuitenkin suuri riski OLE (esim. käyttäjät PPI ja immunoterapia aineet). Lisäksi munuaisten biopsia voi silti olla tarpeen, kun biomerkkiaineen tulokset ovat epäselvät tai saada ennusteen tietoja, kuten fibroosin aste, joka voi ohjata terapiaan. Nämä biomarkkerit on kytkettävä potilaan tuloksiin ja hoitovasteeseen.,

Kiitokset

tekijät haluavat kiittää osallistujia Yale koepala-tutkimus, jota ilman tämä tutkimus ei olisi ollut mahdollista.

Ilmoitus

C. R. P. ja D. G. M. on nimetty keksijät väliaikainen patentti numero 62/716,465 nimeltään ”Järjestelmä ja menetelmiä diagnosoimiseksi EI.”

rahoituslähteitä

Tämän työn tukivat Kansallisten Tutkimuslaitosten, Terveyteen (K23DK117065 D. G. M., P30DK079310 D. G. M. ja C. R. P.; UG3-DK114866 että CRP)., Sisältö on vastuu tekijät yksin ja ei välttämättä vastaa näkemyksiä tai käytäntöjä Department of Health and Human Services, ei myöskään mainitse kaupan nimeä, kaupallisia tuotteita, tai organisaatiot vihjata siihen, että YHDYSVALTAIN Hallitus.

Kirjoittaja Maksut

C. R. P. ja D. G. M. täyttää ICMJE Kriteerit tekijän ja ottaa täyden vastuun tarkastelua.

Tekijän Yhteystiedot

Artikkelin / Julkaisun Tiedot

Tekijänoikeus / Huumeiden Annos / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeudet: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei voi olla käännetty muille kielille, jäljentää tai hyödyntää missään muodossa tai millään keinoin, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, microcopying, tai millään tiedon tallennus ja haku järjestelmä, ilman kirjallista lupaa julkaisijan.,
Lääke Annostus: kirjoittajat ja kustantaja on käyttänyt kaikin tavoin varmistamaan, että lääkkeen valinta ja annostus on esitetty tämän tekstin ovat sopusoinnussa nykyiset suositukset ja käytäntö julkaisuhetkellä. Kuitenkin, kun otetaan huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetukset, ja jatkuvasti tietoja, jotka liittyvät lääkehoidon ja lääkkeiden haittavaikutuksia, lukijaa kehotetaan tarkistamaan pakkausseloste kunkin lääkkeen muutoksia merkintöjen ja annostus ja lisätty varoituksia ja varotoimia., Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu lääke on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Disclaimer: lausunnot, mielipiteet ja tiedot sisältyvät tämän julkaisun ovat ainoastaan ne yksittäiset kirjoittajat ja avustajat eikä kustantajien ja editor(s). Ulkonäkö mainoksia tai/ja tuotteen viittaukset julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntää tai hyväksyntää tuotteita tai palveluja mainostetaan tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta., Julkaisija ja muokkaaja(t) irtisanoutuvat vastuu vahinkoa henkilöille tai omaisuudelle aiheutuvat ideoita, menetelmiä, ohjeita tai tarkoitettuja tuotteita, sisältöä tai mainoksia.