Ekg ja Tulos Potilailla, joilla on Oireinen aivorungon Cavernomas

Tiivistelmä

Käyttötarkoitus: Me pyrittiin arvioimaan pitkän aikavälin toiminnallisia tuloksia ja tunnistaa mahdolliset riskitekijät ekg potilailla, joilla aivojen varsi, syvä epämuodostumia (BCMs), joka esitetään verenvuotoja ja olivat kirurgisesti tai konservatiivisesti hoidettu ja prospektiivisesti seurata., Menetelmät: tammikuusta 1990 heinäkuuhun 2015, olemme mukana potilaat, joilla ensimmäinen aivoverenvuotoon jaksot toissijainen yhden BCMs. Modifioitua Rankin-pistemäärää (mRS) käytettiin neurologisen tilan arviointiin. Taantumisen riskitekijöiden tunnistamiseen käytettiin Univariate – ja monimuuttujaregressiotilastoja. Tulokset: mukana oli yhteensä 99 potilasta, joilla oli BCMS-verenvuotoja (59 naista, keski-ikä 37± 13 vuotta). Ensihoitoina 37 potilasta (37,4%) leikattiin ja 62 potilasta (62,6%) sai konservatiivista hoitoa. Seuranta-ajan mediaani oli 3,33 vuotta (neljännespisteiden välinen vaihteluväli 1,16-7 vuotta; 408.,3 potilasta / vuotta). Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla rebleeding-osuus oli 10% potilaskohtaisesti vuodessa. Huononeminen oli merkitsevästi yleisempää potilailla, joilla oli rebleeding (p = 0, 0001). Lopussa seuranta, rouva oli suotuisa vuonna 49 potilasta (65.3%) ilman ekg, kun taas vain 8 (33.3%) ja ekg kehittynyt suotuisa tuloksia (p = 0.006). Leesion koko >18 mm (vaaran suhde, HR 3.34, 95% CI 1.54-7.26; p = 0.0001) ja ventraalinen sijainti tai rajan aivojen varsi on midpoint (H 2.5, 95% CI 1.14-5.46; p = 0.,022) liittyi suuri riski ekg vuonna yhden muuttujan analyysin, mutta vain vaurion >18 mm pysyivät tilastollisesti merkitsevä (HR 2.7; 95% LUOTTAMUSVÄLI 1.2-6.21; p = 0.016) vuonna monimuuttuja-analyysissä. Johtopäätös: leesion koko >18 mm oli tärkein tekijä liittyy verenvuoto toistuminen. Kokonaisuutena toiminnallinen tulos oli hyvä. Merkittävä sairastavuus johtui kuitenkin taantumisesta.

© 2017 S., Karger AG, Baselissa,

Taustatiedot

aivorungon syvä epämuodostumia (BCMs) edustavat 8-35% kallonsisäinen syvä epämuodostumia . BCMs garner on erityisen kiinnostava, koska jopa lievä tai huomaamaton muutoksia vauriot voivat aiheuttaa merkittäviä oireita tai alijäämät ja he ovat ilmeisesti korkeampi repeämä korko . Aivorungon sijainti vaikeuttaa kirurgisia toimenpiteitä ilman merkittävää leikkauksen jälkeistä sairastavuutta, eikä parhaasta hoidosta ole tällä hetkellä yksimielisyyttä ., Sarjat, jotka ovat tutkineet hoitamattomien BCMs: ien luonnollista historiaa, ovat raportoineet suuria vaihteluita verenvuototiheydessä ja uudelleensynnytyksessä . Kuitenkin, siellä on suhteellisen vahva yksimielisyys, että potilaat, jotka esittävät merkittäviä neurologisia pitäisi voida kirurgisesti hoitaa, jos vaurio tulee kirurginen pinta ja potilaat, joilla on syvä vauriot ovat ehdokkaita konservatiivinen hoito. Valitettavasti, ei ole hyvin määritelty tekijät, jotka ennustavat kursseja yksittäisten potilaiden tai tunnistaa potilaat, joilla on suurempi riski mahdollinen tuhoisa aivorungon toistuvia verenvuotoja., Jotkut-sarja on tunnistettu naaras sukupuoli, ikä, suurempia vaurioita, ei-lobar paikoissa, ja alkuperäisen verenvuotoja kuin riskitekijät verenvuoto uusiutuu, mutta nämä tutkimukset ovat mukana potilaat, joiden leesiot pitkin keskushermostoon, minkä vuoksi tuloksia on vaikea yleistää potilaille, joilla on ainoa BCMs . Verenvuototautia sairastavien potilaiden rebleedingin riskitekijät ja pitkäaikaiset toiminnalliset tulokset ovat edelleen epäselviä., Päätavoitteena meidän sarjassa oli arvioida pitkän aikavälin toiminnallisia tuloksia ja tunnistamaan mahdollisia riskitekijöitä ekg valitun kohortin potilaista, jotka esitetään verenvuotoa ja olivat kirurgisesti tai konservatiivisesti hoidettu ja prospektiivisesti seurata.

Menetelmiä

Tutkimus Väestön

tammikuusta 1990 heinäkuuhun 2015, olemme mukana potilaita, joilla on ensimmäinen aivoverenvuotoon jakson toissijainen vahvistettu yhden BCM, jotka hoidettiin Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Mexico City, joka on korkea-asteen neurologisia center., Kuten aiemmin on julkaistu, kaikki potilaiden tiedot olivat takautuvasti rekisteröity tietokantaan, joka kaappaa standardoitu protokolla 186 muuttujien, kuten demografia, verisuonten riskitekijät, kliiniset löydökset, rutiini, laboratoriotulokset, ja kuvantamisen tuloksia sekä post-kotiutukseen komplikaatioita ja toiminnallisia tuloksia . Alkupisteenä oli BCM: n aiheuttaman ensimmäisen aivorungon verenvuotoepisodin diagnoosi., Ensimmäinen episodi verenvuoto oli määritelty akuutti tai subakuutti puhkeamista päänsärky tai tajunnan tai uuden polttoväli neurologiset alijäämä johtuu anatominen vaurio BCM kuten vahvistanut säteily-todiste läsnäolo verenvuoto sisällä tai ulkopuolella vaurion . Potilaat, joilla on oireeton vaurioita, vaurioita vain hemosiderin rengas, tai hitaasti etenevä kliiniset kurssit olivat ei katsota olevan aivoverenvuotoon tapahtumia.

kaikille potilaille tehtiin ensioireiden ensimmäisellä viikolla magneettikuvaus., Vähintään 2 kirjoittajat, jotka olivat sokeita hoidot ja tulokset potilaat arvioivat koko millimetreinä ja sijainti BCM T1 – ja T2-painotettu MRI-kuvia. T1-kuvia käytettiin BCM: n diagnosointiin, koon mittaamiseen ja sijaintiin sekä uusien oireiden arviointiin. Gadoliniumia ei käytetty rutiininomaisesti, ja kaikissa tapauksissa klinikan ja radiologisten löydösten välillä todettiin tiivis korrelaatio. Sillä BCMs-jaettu paikoissa (eli mesencephalon ja pons tai pons ja medulla), hallitseva paikka oli varattu., Arvioimme myös, oliko BCM ventraalinen vai sijainniltaan aivorungon keskikohdan ylittävä .

Standard Pöytäkirjan Hyväksymiset, Rekisteröinnit ja Potilaan Suostumusta

Tämä pöytäkirja on rekisteröity ja hyväksytty paikallisen Eettisen Komitean. Tämän tutkimuksen takautuvan luonteen vuoksi emme vaatineet kliinisten tietojen analysointiin kirjallista suostumusta. Menettelyiden aikaan saatiin kirjallinen suostumus kaikkiin väliintulomenettelyihin.,

Tärkeimmät Muuttujat

Hoito

hoidot olivat päättäneet perustuvat yhteisymmärrykseen potilaan ja hoitavan lääkärin kannalta konservatiivinen ja kirurginen hoito. Konservatiivista hoitoa ei suositella seuraavissa olosuhteissa: vaurio oli saavuttamattomissa tai pieni, lieviä oireita esiintyi nopeaa elpymistä, ja riski leikkauksen mukana vakava kompromissi neurologinen toiminta. Konservatiivinen hoito voisi sisältää seuraavat: sairaalahoito, neurologinen alijäämä valppaus, tehohoito yksikkö, ja ravitsemuksellinen tuki tapauksissa vaikea dysfagia., Kirurginen lähestymistapa on suositeltava, jos seuraavat edellytykset täyttyvät: mass effect oli paikalla hetki verenvuoto, verenvuoto uusiutuminen tapahtui, ja vaurio oli saatavilla. Aikaa leikkaukseen oli harkintavaltaan, kirurgi, mutta oli mieluiten suorittaa ensimmäisten 8 viikkoa, jos potilaan kunto salli sen. Tarvittaessa suoritettiin ylimääräisiä interventioita, kuten kammiosuntin sijoittelua.

Seuranta

seuranta sisältyvät puolivuosittain kliinisiä arviointeja ensimmäinen vuosi ja vuosittaiset seurannat jälkeen., Jos neurologinen heikkeneminen tapahtui ennen seuraavaa kliinistä arviointia, potilasta ohjeistettiin hakeutumaan päivystykseen ja tehtiin uusi magneettikuvaus.

jokainen käynti koostui perusteellisesta fyysisestä ja neurologisesta tutkimuksesta, joka tehtiin potilaan kliinisen tilan määrittämiseksi. Jos uusi poikkeava löydös havaittiin, uusi MAGNEETTIKUVAUS oli saatu sulkea pois ekg tai pysyviä/uusia vaurioita konservatiivinen ja kirurginen ryhmiä.,

Jos verenvuodon uusiutumista esiintyi seuranta-aikana, potilas on oikeutettu saamaan joko ensimmäisen tai toisen kirurginen tai konservatiivinen hoito harkinnan mukaan potilaan hoitava lääkäri.

Toistuva verenvuoto määriteltiin samoin kriteerein kuin ennen kuin ensimmäisen jakson verenvuoto, mutta jos potilas oli jäljellä alijäämä ensimmäinen tapahtuma, liiallisesta alijäämästä oli myös mukana .,

Lopputulos

toistuva verenvuoto määriteltiin äkillinen tai paheneva kliinisen neurologisia alijäämä, sekä näyttöä uusien verenvuoto tai magneettikuvaus (5.13). Kaikissa rebleeding-tapauksissa klinikan ja radiologisten löydösten välillä todettiin tiivis korrelaatio. Jos verenvuodon uusiutumista esiintyi seuranta-aikana, potilas on oikeutettu saamaan joko ensimmäisen tai toisen kirurginen tai konservatiivinen hoito harkinnan mukaan potilaalle on hoitavan lääkärin ja oli sensuroitu/pois edelleen ekg-analyysit.,

ensisijaiset päätepisteet olivat rebleeding ja funktionaaliset tulokset arvioitiin modifioidun Rankin-pistemäärän (mRS) mukaan. Suotuisa ennusteet olivat määritelty rouva 0-2, ja epäsuotuisa ennusteet olivat määritelty rva 3-5. Lisäksi näitä tuloksia arvioitiin henkilökohtaisesti tai puhelimitse seuraavat ennalta laadittujen haastattelu 2 tutkijat, jotka olivat sokaisi hoitoon. Kirurgisesti hoidetuissa tapauksissa rouva arvioitiin leikkauksen jälkeen ja ennen leikkausta sekä seurannan aikana.,

mahdollisille toistuvat vuosittain verenvuoto korko laskettiin useita verenvuotoja jaettuna kesto vuoden seurannan aikana riski verenvuodon uusiutumista. Tämä ajanjakso alkoi päivänä, jona ensimmäinen verenvuoto esittely ja päättyi päivämäärä aikaisintaan ekg, kirurginen resektio, tai viimeinen seuranta-arviointi tai kuolema, kumpi tapahtui ensin. Laskimme myös vuotuisen kumulatiivisen riskin uudelleenliittymisestä.

tilastoanalyysi

kategoristen muuttujien esiintymistiheydet laskettiin., Kvantitatiivisten muuttujien keskiarvoksi tai mediaaniksi arvioitiin SD eli kvartiiliväli (IQR). Yhden muuttujan analyysit tehtiin, käytön kautta χ2 testiä, Fisherin tarkkaa testiä, ja Opiskelija t-testejä on sovellettu riippuen tietoja verrataan. Monimuuttuja-analyysit liittyvät ekg riskejä tehtiin käyttämällä Coxin regressio analyysit, jotka olivat edelleen kuvitettu käyttäen Kaplan-Meier-menetelmä., Analyysi ekg-free survival alkoi päivänä, jona ensimmäinen verenvuoto esittely ja päättyi päivämäärä aikaisintaan ekg tai päivämäärä sensurointiin, joka tapahtui viime seuranta-arviointi, kuolema, tai resektio. Muutokset alkuperäisen ja lopullisen jäsen mukaan hoitoa verrattiin käyttäen Wilcoxon rank sum testit. Kaikki testit olivat 2-puolinen, ja p < 0.05 pidettiin merkittävänä. Käytimme SPSS versio 20.0 tilastollinen ohjelmistopaketti. Vuotuisessa kumulatiivisessa uudelleensijoittumisriskissä käytimme vakuutusmatemaattista menetelmää.,

Tulokset

Väestörakenteen Tulokset

Seuranta ja Ekg

mediaani seuranta-aika oli 3.33 vuotta (IQR 1.16-7 vuotta; 408.3 potilas/vuosi). 24 potilasta uusiutui seurannan aikana, joista 13 (54%) esiintyi ensimmäisten 2 vuoden aikana. Kumulatiivinen uudelleenliittymisriski oli 1, 2 ja 5 vuoden kohdalla 12,2, 13,8 ja 19,8 prosenttia. Potilaiden demografiset ominaisuudet, lääketieteen historia, vaurio ominaisuudet, kliiniset oireet, hoito ja ennuste ja ilman ekg on esitetty Taulukossa 1. Ikä-ja sukupuolieroja ei löytynyt., Potilashistoriat olivat molemmissa ryhmissä samanlaiset. Kaupungin pontine-sijainti oli yleisin sijaintipaikka potilailla, joilla ekg, vaikka ei paikkakunnalla esillä merkittävästi suurempi riski verenvuotoja (p = 0.69). Aivorungon keskikohdan (BCM) sijainti tai ylitys oli 14: llä (58,3%) rebleeding-potilaalla (p = 0,04). Koko BCM oli suurempi potilailla, joilla ekg (mediaani 18 mm; IQR 12.75-22.75 mm) kuin potilailla, joilla ei ekg (mediaani 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0,035)., Ei kliininen ilmentymä oli merkitsevästi eri ryhmien välillä; kuitenkin, oli suuntaus kohti enemmän usein psyykkisen tilan häiriöt potilaat, joilla on ekg (p = 0.064). Kahdellekymmenelle (83,3%) uusintapotilaalle tehtiin konservatiivinen hoito; 4 (16,7%) potilaalle tehtiin leikkaus. Verenvuoto uusiutuminen oli yleisempää konservatiivisesti hoidetuilla potilailla (p = 0.028) ja ekg määrä potilasta kohden on 10%.,

riskitekijöitä Verenvuoto Uusiutuu

Tulos Mukaan Lopullinen Käsittely

Yksitoista (17.,4%) potilaista konservatiivinen ryhmä leikkauksessa, koska ekg, ja 3 (8%) potilaista kirurginen ryhmä kokeneita uusia neurologisia ja tarvittavat re-interventioita. Seurannan lopussa 51 potilasta sai konservatiivista hoitoa ja 48 potilasta leikattiin. Potilailla, jotka hoidettiin kirurgisesti, BCM sijainti oli keskiaivojen 14 (29,2 prosenttia), pons 29 (60.4%), ja ydin 5 (10.4%). Kuva 2 kuvaa rouva hoidon mukaan.

kuolleisuus nonsurgical ryhmä oli 9,8% (5 potilasta) vs. 1 (2.1%) kirurginen ryhmä (p = 0.2).

Keskustelua

BCMs ovat yleensä liittyy vakava neurologinen alijäämät johtuvat toistuvat verenvuodot. Kun cavernomas vuoto, rebleeding määrä kasvaa 45% per henkilö vuodessa ., Optimaalinen hoito nämä vauriot on edelleen kiistanalaista, ja miten tunnistaa cavernomas, jotka ovat suuri riski sairastua verenvuoto toistuminen tai tuottaa vakavia neurologisia jää epäselväksi. BMC: n luonnollisen historian parempi ymmärtäminen laajentaa näiden harvinaisten leesioiden konservatiivisia tai kirurgisia hoito-oireita.

– meidän sarjassa, vuotuinen aivoverenvuodon uusiutumisriski oli suurempi potilailla alle konservatiivinen hoito (10%), joka on suurempi, että raportoitu useita potilaita, joilla on oireeton vaurioita ., Me tunnustamme, että on olemassa luontainen harhojen vuosittain aivoverenvuodon uusiutumisriski laskelma, koska ekg korko sen jälkeen, kun vuoto on suurempi kuin muuten havaita BCM . Monissa kirurgisissa raporteissa vuotuiset vuodon uusiutumisluvut ovat olleet vaihtelevia ja yleensä korkeita, 15-60%. Hauck ym. ja Pandey ym. raportoidut 45% ja 31,5% osuudet., Joissakin sarja, määrä verenvuoto saattaa olla yliarvioitu, koska hinnat on laskettu perustuu retrospektiivinen analyysi verta hinnat perustuvat oletukseen, että syvä epämuodostumat ovat synnynnäisiä vaurioita . Muissa sarja, ekg hinnat on laskettu mukaan observational aikana, joka on määritelty ajanjakso ensimmäisestä verta leikkauksen aikana. Siksi mukaan otettiin vain leikkaushoitoa saaneet potilaat. Tuoreessa meta-analyysissä, joka koski hoitamattomien aivoverenkiertohäiriöiden luonnollista historiaa, oli mukana 575 BMC-tapausta ., Aivorungon sijainti liittyi itsenäisesti kallonsisäisen aivoverenvuodon esiintymiseen (30,8% 5 vuoden riskivuoto). Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia muiden sarjan ja vahvistaa, että BMC on korkeampi vuotaa kuin cavernomas muissa paikoissa. Tutkimuksemme sisältää hyvin valittu kohortin potilaista, joilla on oireinen vaurioita tai viime verenvuoto, koska kun he alkavat vuotaa verta, toinen vuoto on todennäköinen, ja siinä nämä sivustot, tämä voi olla erittäin haitallista potilaalle., Toisin kuin muista mietinnöistä, meidän on laskea määrä verenvuoto jaettuna verenvuotoja, jonka kesto on vuoden seurannan aikana kannalta riski verenvuodon uusiutumista.

tunnistimme uusiutuneen verenvuodon ja toiminnallisen tuloksen määrät ja ennustimet. Vaurioita >18 mm olivat itsenäinen riskitekijä ekg. Tämä havainto on yhdenmukainen muiden tekijöiden ilmoittamien havaintojen kanssa. Porter ym. , Kupersmith et al., todettiin, että vaurioiden koot >10 ja >20 mm ovat riippumattomia riskitekijöitä ekg . Vaikka nämä eivät ole sama leesion koot kuin ne, joita pidetään nykyisessä tutkimuksessa, nämä havainnot viittaavat siihen, että suurempi laajuudet vaurioita liittyy suurempia riskejä toistuva verenvuoto. Tietojemme mukaan potilaille, joilla on leesioita <18 mm, tehdään kaksi kertaa suurempi leesioiden vapaa-aika., Tämä havainto helpottaa sellaisten potilaiden tunnistamista, joilla on suurempi riski sairastua neurologiseen heikkenemiseen tulevaisuudessa.

Toinen tärkeä löytää meidän sarjassa on, että useimmat toistuminen tapahtui ensimmäisten 5 vuotta, ja joilla on selvä taipumus olla useammin ensimmäisen 2 vuotta. Hauck ym. raportoitu ensimmäinen toistuminen 43 BCM enintään 4 vuoden aikana, ja Li et al. raportoitiin 129 potilasta, joiden uusiutuminen oli 110 (85,3%) ensimmäisten 2 vuoden aikana., Kuitenkin, meidän tiedot viittaavat siihen, että kaikki BCM-arvot ovat läsnä verenvuotoja ja aiheuttaa etenevä neurologinen alijäämät tai ekg aikana seuranta-aika oli 5 vuotta. Koska viime seurantaa, 56.9% potilaista hoidettiin konservatiivisesti ja 58,4 prosenttia niistä hoitaa kirurgisesti oli hyviä tuloksia, erot alkuperäisen ja lopullisen jäsen molemmissa ryhmissä ei ollut merkitsevästi erilainen. Tulokset olivat parempia potilailla, jotka eivät uusiutuneet ja uudelleenlastaus oli erittäin haitallista potilaille., 77 prosentille rebleeding-potilaista kehittyi vakavia neurologisia vajeita.

monissa tutkimuksissa on havaittu naisten sukupuolen ja iän <40 vuotta . Tutkimuksemme ei kuitenkaan vahvistanut näitä riskitekijöitä. Huomasimme, että leesion koot >18 mm ja vatsa sijainti ja rajan aivojen varsi on midpoint olivat merkittäviä riskitekijöitä verenvuoto toistuminen, mikä on tärkeää, kun päättäessään paras hoito yksittäiselle potilaalle., Meidän tiedot viittaavat siihen, että potilailla, joilla esiintyy verenvuotoja toissijainen BCM >18 mm ja kaunopuheinen verenvuotoja tulisi harkita leikkaushoitoa, vaikka siellä on vielä tarvetta prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus.

Monet tiedot on kuvattu aiemmin muiden kirjailijoiden on vahvistettu meidän sarjassa: (1) usein pontic lokalisointi vaurion (53.,5%); (2) alhainen komplikaatioita ja kuolleisuus kirurginen hoidetuilla potilailla; (3) korkea hyvä leikkauksen tulokset; (4) yleinen hyvä toiminnallinen lopputulos kaikille potilaille ilman verenvuoto uusiutuminen; ja (5) alhainen todennäköisyys suotuisan jäsen kuluttua verenvuodon uusiutumista.

kuolleisuus potilaat (6.1%) oli samanlainen kuin aiemmin todettu, vaihteluväli 0-17% .,

tärkeimmät vahvuudet tutkimus sisältää pitkän aikavälin seurata kaikkia potilaita, joka sisältää yksi suurimmista sarja Hispanic potilaille, joilla suurin seurantaa, joka on tehty toistaiseksi. Käyttö kliiniset ja radiologiset kriteerit vahvista läsnäolo verenvuoto takaa, että kaikki potilaat, tuli tutkimuksessa samalla luonnollinen historia tauti, joka auttoi meitä analysoimaan suurempi ryhmä riskipotilaita kuin edellinen julkaistu sarja, joka on mukana oireettomien potilaiden., Lisäksi käytimme sokeita ja standardoituja toiminnallisia tulosarviointeja, jotka takasivat puolueettoman tuloksen.

tutkimuksemme rajoitus on näytteen koko. Siitä huolimatta meillä on 25-vuotinen kohortti tertiäärisestä referenssikeskuksesta, joka on näyte paikallisväestöstämme. Tietääksemme tämä on suurin kohortti Latinalaisamerikkalainen ihmiset BCM ja se on luultavasti suurin tutkimuksessa keskityttiin hinnat ja ennustavat toistuva verenvuoto. Vaikka otimme mukaan kaikki potilaat, jotka vietiin sairaalaan, potilaat, joilla oli ensimmäisiä kuolemaan johtaneita tapahtumia, saattoivat jäädä pois., Muita rajoituksia ovat ilman hoitoa ryhmä satunnaistaminen; kuitenkin, me ei tehdä suoria vertailuja 2 hoitoja ryhmille, jotta vältetään mahdolliset ennakkoluuloja ja varovaisuutta on noudatettava tulkinta päätelmät tehokkuutta hoitoja. BCMs ovat harvinaisia vaurioita ja lähete bias on yleinen keskuksissa, jotka hoitavat niitä., Lopuksi, meidän ei arvioida genotyyppi potilaat, joilla on tekijä, jonka on osoitettu voi selittää ilmaisun eri muodot ja taudin vakavuus.

Johtopäätökset

Leesion koot >18 mm, vatsa -, tai sijainti rajan aivojen varsi on midpoint olivat tärkeimmät tekijät, jotka liittyvät verenvuoto toistuminen. Kokonaisuutena toiminnallinen tulos oli hyvä. Merkittävä sairastavuus johtui kuitenkin taantumisesta.

rahoituslähteet

Ei mitään.,

Julkistamislausunto

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitaa.

Tekijän Yhteystiedot

Artikkelin / Julkaisun Tiedot

Tekijänoikeus / Huumeiden Annos/Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeudet: Kaikki oikeudet pidätetään., Mitään tämän julkaisun osaa ei voi olla käännetty muille kielille, jäljentää tai hyödyntää missään muodossa tai millään keinoin, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, microcopying, tai millään tiedon tallennus ja haku järjestelmä, ilman kirjallista lupaa julkaisijan.
Lääke Annostus: kirjoittajat ja kustantaja on käyttänyt kaikin tavoin varmistamaan, että lääkkeen valinta ja annostus on esitetty tämän tekstin ovat sopusoinnussa nykyiset suositukset ja käytäntö julkaisuhetkellä., Kuitenkin, kun otetaan huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetukset, ja jatkuvasti tietoja, jotka liittyvät lääkehoidon ja lääkkeiden haittavaikutuksia, lukijaa kehotetaan tarkistamaan pakkausseloste kunkin lääkkeen muutoksia merkintöjen ja annostus ja lisätty varoituksia ja varotoimia. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu lääke on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Disclaimer: lausunnot, mielipiteet ja tiedot sisältyvät tämän julkaisun ovat ainoastaan ne yksittäiset kirjoittajat ja avustajat eikä kustantajien ja editor(s)., Ulkonäkö mainoksia tai/ja tuotteen viittaukset julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntää tai hyväksyntää tuotteita tai palveluja mainostetaan tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja muokkaaja(t) irtisanoutuvat vastuu vahinkoa henkilöille tai omaisuudelle aiheutuvat ideoita, menetelmiä, ohjeita tai tarkoitettuja tuotteita, sisältöä tai mainoksia.