Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Lisääntynyt solunsisäinen natrium lisää lopulta solunsisäistä kalsiumia ja lisää inotropiaa. Liiallinen solunsisäinen kalsium voi aiheuttaa myöhäisiä depolarisaatioita, jotka voivat johtaa ennenaikaisiin supistuksiin ja rytmihäiriöihin.

Digoksiinitoksisuutta voi esiintyä akuutissa tai kroonisessa ympäristössä. Akuutti toksisuus johtaa todennäköisemmin nuorempaan yksilöön akuutin yliannostuksen jälkeen. Pahoinvointi, oksentelu, hyperkalemia ja rytmihäiriöt ovat yleisiä., Krooninen digoksiinin toksisuutta usein esiintyy vanhuksilla seurauksena vähentynyt puhdistuma digoksiini, johtuen joko munuaistoiminta heikkenee tai lääke-lääke-yhteisvaikutuksia. Pahoinvointi, huonovointisuus ja heikkous ovat yleisiä löydöksiä kroonisessa digoksiinitoksisuudessa.

Akuutti digoksiinin toksisuutta eroaa merkittävästi krooninen digoksiinin toksisuus Akuutti digoksiinin toksisuus on todennäköisesti aiheuttaa ruoansulatuskanavan oireet, kuten ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja vatsakipu. Visuaaliset muutokset, mukaan lukien värinäön muutos, on kuvattu hyvin. Hyperkalemiaa havaitaan yleisesti, ja se on ennustavaa (KS.alla).,

Krooninen myrkyllisyys, sen sijaan on vaikeampi diagnosoida, ja on enemmän salakavala puhkeamista oireita. Maha-suolikanavan oireet voivat olla lievempiä kuin akuutissa toksisuudessa. Neurologiset oireet, kuten uneliaisuus, väsymys, sekavuus ja heikkous, ovat yleisiä. Hyperkalemia tai hypokalemia voidaan havaita.

Keskeiset johtamispisteet

johtamisen avainkohdat ovat seuraavat: 1) hengitysteiden, hengityksen ja verenkierron arviointi ja vakauttaminen. 2) selvittää, onko viitteitä digoksiinin immuuni Fab-fragmenttien antamisesta., 3) Anna asianmukainen annos Fab-sirpaleita tarpeen mukaan.

Emergency Management

Varmasti, jos potilaalla on suojaamaton hengitystiet pitäisi olla kehittyneitä hengitysteiden toimenpiteitä, kuten endotrakeaalinen intubaatio suoritetaan. Jos potilaalla on hyperkalemia tai hengenvaarallisia rytmihäiriöitä, hänelle tulee antaa digoksiini-immuuni Fab-fragmentteja.

hoitopisteet, joita ei saa jättää väliin

saavat seerumin kaliumpitoisuuden.

Hanki 12-lyijyinen elektrokardiogrammi.

Monitor merkkejä end-urut hypoperfuusiosta, mukaan lukien riittävyyttä mentation ja munuaisten perfuusio.,

annostele digoksiinin immuuni Fab-fragmentteja tarpeen mukaan.

Diagnoosi

diagnoosi digoksiinin toksisuus on ensisijaisesti kliininen diagnoosi perustuu oireisiin, sekä sydänfilmi ja kaliumia. Digoksiinipitoisuuksia voidaan saada, mutta niiden ei pitäisi olla ainoa perusta digoksiinitoksisuuden määrittämiselle.

koska digoksiinin terapeuttinen indeksi on kapea, potilaat voivat olla digoksiinille myrkyllisiä terapeuttisilla digoksiinipitoisuuksilla. Kohonnut digoksiinipitoisuus ei myöskään aiheuta digoksiinitoksisuutta.

erilaiset muut sydänglykosidit, myös kasvit (e.,g., oleander, laakson lilja jne.) voi aiheuttaa sydänglykosiditoksisuutta. Näillä potilailla havaittavia digoksiinin pitoisuus voi auttaa vahvistaa diagnoosin, mutta koska menetelmä on suunniteltu erityisesti mittaamaan digoksiini, tulkinta absoluuttinen arvo taso ei ole hyödyllistä, ja taso voidaan käyttää vain vahvistaa altistumisen ei arvioida, missä määrin altistumista.

Ilmainen digoksiinin pitoisuudet saadaan auttaa erottamaan endogeenisen digoksiinin kaltaisia aineita, sekä mittaus-kiertävä digoksiinin pitoisuuksia jälkeen antidoottiaktii-hoito.,

normaalit laboratorioarvot

seerumin digoksiinipitoisuuden tulee olla 0, 8-2, 0 ng / mL.

Normaali seerumin kalium-pitoisuus pitäisi olla 3,5-5 mmol/L.

Mistä tiedän, että tämä on se, mitä potilas on?

tähdistössä maha-suolikanavan oireet, yhdessä hyperkalemia ja ekg osoittaa, AV lohkot, bradykardiaa, tai rytmihäiriöitä, yhdessä digoksiinin pitoisuuden yläraja normaali tai kohonnut digoksiinin pitoisuus pitäisi tehdä lääkäri epäilty akuutti digoksiinin toksisuutta.,

löytää heikkous ja huonovointisuus, varsinkin iäkkään potilaan munuaisten toiminta on heikentynyt, joilla on digoksiinin pitäisi tehdä lääkäri epäilty krooninen digoksiinin toksisuutta.

erotusdiagnoosi

Hyperkalemia havaitaan useimmiten munuaisten vajaatoiminnan tai eksogeenisesti annetun kaliumin yhteydessä. Muut lääkkeet voivat toisinaan aiheuttaa hyperkalemiaa, kuten myös jotkin hormonitoiminnan häiriöt.

bradykardiaa tai johtumishäiriöitä voi esiintyä muiden lääkkeiden, kuten beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien, käytön yhteydessä., Taustalla oleva sydänsairaus, mukaan lukien akuutti iskemia, voi varmasti esiintyä akuutteja johtumishäiriöitä ja pahoinvointia.

Jotkut potilaat, mukaan lukien vastasyntyneet, raskaana olevat naiset, ja potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, subaraknoidaalinen verenvuoto, maksan vajaatoiminta, ja akromegalia, voi olla endogeeninen digoksiinin kaltaisia aineita, mikä aiheuttaa virheellisesti kohonneet digoksiinin pitoisuuksia.

kokeiden

seerumin digoksiinin pitoisuutta voidaan saada auttaa vahvistamaan altistuminen digoksiinia. On tärkeää muistaa, että kohonnut digoksiinipitoisuus ei tarkoita digoksiinitoksisuutta., Samalla, potilas voi olla myrkyllistä alkaen sydänglykosidi kun ottaa digoksiinin terapeuttinen pitoisuus.

spesifinen hoito

hoidon ensisijainen tavoite on varmistaa potilaan riittävä hengitystie ja hengitys. Potilaat, jotka ovat bradykardisia, voivat saada atropiinia 0,5 mg laskimoon, vaikka mikä tahansa vaste on todennäköisesti ohimenevä ja minimaalinen.

potilaat tulee arvioida digoksiinispesifisten Fab-fragmenttien (vasta-aineiden) annon yhteydessä. Potilaille, joilla on hyperkalemia tai hengenvaarallisia rytmihäiriöitä, tulee antaa digoksiini immuuni Fab-fragmentteja.,

sydänglykosidi aiheuttama hyperkalemia tulisi käsitellä digoksiinin-spesifistä Fab-fragmentteja. Nämä vasta-aineet vähentävät tehokkaasti sydämen glykosidien aiheuttamaa hyperkalemiaa. Potilaat, joilla on taustalla munuaisten dysfunktion, jotka ovat hyperkaleemisia niiden taustalla munuaisten vajaatoiminta, kuitenkin voi tarvita perinteisiä hoitoja hyperkalemia. Kuitenkin, jos hyperkalemia on ajateltu johtuvan sydämen glykosidiannoksen, kuten digoksiinin, ensisijainen hoito on yksinkertaisesti digoksiinin-spesifisten vasta-aineiden.,

Perinteisesti kalsiumin hoitoon digoksiini aiheuttama hyperkalemia on ollut vasta-aiheinen. Uudemmat tiedot ovat kyseenalaistaneet sen. Kuitenkin, kun otetaan huomioon, että hoitoon hyperkalemia aineiden kanssa muiden kuin digoksiinin immuuni Fab-fragmentteja ei vähennä kuolleisuutta, on turvallisinta jatkaa välttää kalsiumin tapauksissa tunnustettu digoksiinin aiheuttama hyperkalemia.

olisi huomattava, että digoksiinin ei poisteta tehokkaasti kehonulkoisen poistaminen tekniikoita, mukaan lukien hemodialyysi.,

Lääkkeet ja annokset

päätös hoitoon sydänglykosidi-myrkytetty potilas olisi perustuttava läsnäolo hyperkalemia tai hengenvaarallisia dysrhythmias.

akuutti myrkyllisyys tuntematon digoksiinin pitoisuus ja tuntematon määrä nautittuina, 10 injektiopulloa voidaan empiirisesti antaa aikuisille, tai 5 injektiopulloa lapsille. Kroonisessa toksisuudessa nämä annokset todennäköisesti yliarvioivat tarvittavan digoksiinin immuuni Fab-fragmentin määrän. Yksi injektiopullo digoksiinin immuunikatkelmia sitoutuu 0,5 mg digoksiinia.,

Jos digoksiinin pitoisuus on tunnettu, ja potilas on nauttinut, digoksiini, seuraavaa kaavaa voidaan käyttää: injektiopullojen Lukumäärä = (seerumin digoksiinin pitoisuus) x (potilaan paino kilogrammoina) / 100. Potilaan painon on oltava kilogrammoina ja digoksiinipitoisuuden ng / mL. Tapauksissa, joissa kroonisen myrkyllisyyden ilman avointa hemodynaaminen epävakaus, yksi voisi harkita ”osittainen kääntyminen”, jossa puolet laskettu käänteinen annos annetaan.,

Varten akuutti nauttiminen, jos määrä digoksiinin tiedetään, määrä injektiopulloa annetaan = (määrä digoksiinin nautitaan mg) / (0.5)

Tulenkestävät tapauksissa

Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta voi olla toistumisen niiden oireita jälkeen digoksiinin molekyyli irtoaa Fab-fragmentteja. Tämä dissosiaatio voi tapahtua useita päiviä hoidon aloittamisen jälkeen, ja sitä tulee käsitellä ylimääräisillä Fab-sirpaleilla.,

Taudin seuranta, seuranta ja luonne

Odotettavissa hoitovaste

Seuraavat anto digoksiinin immuuni Fab-fragmentteja, mikä tahansa hyperkalemia, koska sydämen glykosidiannoksen myrkytys pitäisi parantaa. Lisäksi rytmihäiriöiden pitäisi korjaantua seuraavan puolen tunnin aikana.

Vaihtoehtoinen diagnoosi

Jos riittävä annos digoksiini immuuni Fab-fragmentteja on annettu ja ei muutu hemodynamiikka, yksi pitäisi harkita etsimässä vaihtoehtoisia etiologies.,

Seuranta

Potilaiden elektrolyyttejä ja ekg havaittu. Digoksiinipitoisuuksien mittaaminen on epäluotettavaa digoksiinille immuunien Fab-fragmenttien annon jälkeen.

Opiskelija

Digoksiini, kuten muut sydänglykosidit, estää natrium-kalium-Atpaasi. Tämä inhibitio johtaa solunulkoisen kaliumin lisääntymiseen ja solunsisäisen natriumin lisääntymiseen. Lisääntynyt solunsisäinen natrium lisää solunsisäistä kalsiumia natrium – /kalsiuminvaihtimen kautta., Lisääntynyt solunsisäinen kalsium on vastuussa lisääntynyt inotropy terapeuttisilla annoksilla ja lisätä sen jälkeen-depolarizations ja dysrhythmias klo myrkyllisiä annostelu.

Epidemiologia

Vuonna 1780, sormustinkukan (josta digoksiinin on johdettu) oli käytetty hoitoon kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Sitä käytetään edelleen yli 230 vuotta myöhemmin hoitoon eteisvärinä, varsinkin jos on co-olemassa oleva kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai vasemman kammion toimintahäiriö., Viime vuosina potilaiden määrä myönsi digoksiinin toksisuus on pysynyt vakaana, vaikka käyttö digoksiinin immuuni Fab-fragmentteja on lisääntynyt.

Ennuste

ennuste akuutti digoksiinin toksisuutta suoraan korreloi kuolleisuuteen. Ilman digoksiinin immuuni Fab-fragmentteja, kalium taso on suurempi kuin 5 mmol/L liittyy 50% kuolleisuus, kun taas kalium-taso on suurempi kuin 5,5 mmol/L liittyy 100% kuolleisuus.

erityisnäkökohdat hoitotyön ja liittoutuneiden terveydenhuollon ammattilaisille.

N/A

Mitä todisteita?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. ”Digoksiini”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. s.251-66.

Hussain, Z, Swindle, J, Hauptman, PJ. Digoksiinin käyttö ja digoksiinin myrkyllisyys DIGGAUKSEN jälkeisellä tutkimusjaksolla. J-Kortti Epäonnistui.. vol. 12. 2006. s.343-6.

patofysiologia

Smith, TW. ”Digoksiini. Vaikutusmekanismit ja kliininen käyttö”. N Engl J Med.. vol. 318. 1988. s.358-65.

Matthews, GG. Solufysiologia hermo ja lihas. 1998.

KLIININEN ESITYS

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. ”Ekg-ilmentymät: digitalis myrkyllisyys”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. ”Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. ”Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. ”Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. ”Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. s.1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. ”Laskimonsisäisen kalsiumin vaikutukset potilailla, joilla on digoksiinitoksisuus”. J Emerg Med. 2009; 5.helmikuuta.

Smith, TW. Uusi edistysaskel digitaliksen myrkyllisyyden arvioinnissa ja hoidossa. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. s. 522-8.