JOHDANTO

viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana on nähnyt kasvava valikoima venttiili vaurio etiologies puolestaan nonvalvular ehtoja ensisijainen syyt aortan pulauttelu (AR) Espanjassa.1 Venttiilit hetkellä suhteellisen pieniä vaurioita esitteitä ja samanaikainen laajentuma nouseva aortta (AA) kanssa AR, joka voidaan selittää ansiosta parempi tuntemus aortan root (AoR) rooli venttiilin toiminto.,2 AOR-komponenttien geometristen suhteiden ja dynaamisen käyttäytymisen on nähty varmistavan venttiilien pätevyyden, kun lehtisissä ei ole rakenteellisia vaurioita.3 sivuonteloiden Valsalvan (SV), sinotubular junction (STJ), ja commissures ovat erittäin erikoistuneita rakenteita: aitoa ”supravalvular” aortan laitteet.4,5 näin Ollen AA-aneurysmat, jotka ovat kehittyneet pitkän ajan, kun geometrinen muutoksia, jotka vääristävät lisäykset esitteitä esiintyä, olosuhteet, joissa nämä avata ja sulkea muutetaan tekee niistä epäpätevä.,6 Tämän seurauksena aortan aneurysman leikkauksessa on kehitetty venttiiliä säästäviä kirurgisia (VSS) tekniikoita. Lisäksi kiinnostus AR-korjaukseen on kasvanut siihen pisteeseen, että sitä tarjotaan tällä hetkellä vaihtoehtona venttiilien korvaamiselle proteeseilla.7,8 Kunnes nyt, päätökset VSS-ja/tai venttiilin korjaus AR on perustunut anatomisia vaurioita löytynyt kirurgi leikkaussalissa, potilaan aiheuttama sydänpysähdys ja aortan tyhjä., Kuitenkin kehitys intraoperatiivinen transesofageaalista ekokardiografia tarjoaa reaaliaikaisen näkymän aortan juuren ja venttiili ennen thoracotomy.9 tavoitteenamme on suorittaa In vivo analyysi ar toiminnallinen anatomia käyttäen transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE). Pyrimme kuvaamaan taustalla vaurioita ja mekanismeja, tutkimuksen diagnostista tarkkuutta TEE vertaamalla suoraan kirurginen tarkastus, ja vahvistaa sen arvo tunnistetaan optimaalinen ehdokkaita aortan VSS.,

MENETELMÄT

Tutkimus Väestön

– Olemme toimineet 335 peräkkäisen potilailla, joilla on diagnosoitu aorttaläpän sairaus ja/tai AA laajentuma meidän center tammikuun 2002 ja tammikuun 2005. Tässä tutkimuksessa olemme mukana 66, jotka täyttivät seuraavat kriteerit: a) eristetty aste ≥2 AR b) osoitus leikkaukseen perusteella vaikea AR tai proksimaalisen aortan mitat; c) kirurgiset etsintä aortotomy ja suora, itsenäinen kirurginen tarkastus vaurioita; ja d) saatavuus tapana ennen leikkausta tai leikkauksen transesofageaalista ekokardiografia tutkimus., Suljimme pois potilaat, joille tehtiin kiireellinen leikkaus AR-hoitoon tai joilla oli akuutti aorttaoireyhtymä. Emme sulkeneet pois potilaita iän, vasemman kammion toimintahäiriön, kroonisen ar-syyn tai samanaikaisen mitraaliläpän tai sepelvaltimon leikkauksen perusteella.

aortan regurgitaation kirurginen anatomia

anatomiset leesiot diagnosoitiin aiemmin vahvistettujen suoran ja makroskooppisen tarkastuksen kriteerien mukaisesti.,10 Kuvaukset vaurioita ja mekanismit olivat puhtaaksi, muuttumattomana, kirurgi on raportteja tai yksi kirjoittajista (PGG), joka perustuu henkilökohtaisen viestinnän tarjoamat kirurgi, kun suorittaa kirurginen tarkastus.

AoR: n systemaattinen tarkastus tehtiin kaikissa tapauksissa., Kirurgin raportit koskevat tiedot: anatominen muoto AA laajentuma, määrä nielut, esite vaurioita (kalkkeutumista, commissural fusion ja paksuuntuminen osoittaa, reumaattinen sairaus, lineal fenestrations ja paksuuntuminen vapaa rajalla commissures, vegetations tai rei ’ itys, koska rakenteellinen vaurio ja esiinluiskahduksia), läppä tai leikkelyn ja aortan seinämän repeämä.,

kirurgi luokiteltu taustalla olevien mekanismien pulauttelu neljään ryhmään: a) toimiva, jos ei ole orgaanisen vaurion tai esiinluiskahduksia, mutta toimiva aortan annulus (STJ ja/tai annulus) laajentuma on olemassa, kuten potilailla, joilla on AA tai AoR aneurysma; b) rajoittavat pakkausseloste liikkeen kanssa varsin laaja makroskooppinen rakenteellisia vaurioita; c) rei ’ itys; ja d) esiinluiskahdus, määritellään erot vapaa rajan pituus kunkin pakkausselosteen, kun 1 tai 2 näistä yli loput., Esiinluiskahdus on subclassified absoluuttisena (seloste ilmainen raja on alle sen lisäys SV seinä) ja suhteellinen (lehtinen ilmainen raja on samalla tasolla kuin sen lisäys SV seinään, mutta alle tason ilmainen rajalla loput vihkosista).

vaikka kirurgit tiesivät, että kaikukardiografisia tutkimuksia tehtiin, he eivät tienneet meneillään olevasta vertailevasta tutkimuksesta. Päätös aortta VSS: n yrittämisestä perustui kirurgisiin eikä kaikukardiografisiin löydöksiin., Muissa tapauksissa, tai kun toiminnallinen leikkaus epäonnistui, aortan venttiili korvaaminen (kanssa tai ilman, yhdistettynä korvaaminen AA kanssa supracoronary putki) tai AA korvaamista venttiilillä varustetut conduit käyttää Bentall menettely, käytettiin kirurgin kriteeri.

transesofageaalinen kaikukardiografia

kaikille potilaille tehtiin preoperatiivinen tai operatiivinen väri-Doppler TEE., Transesofageaalista ekokardiografia oli Siemens Acuson-Sequoia C-256 (Mountain View, California, USA), Kuvan Kohta HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) tai EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) laitteita käyttämällä 5-7 MHz transesofageaalista multiplane antureista. Liikkuvat ja staattiset kuvat tallennettiin DICOM-muodossa. Kaikki tutkimukset nauhoitettiin magneto-optic-levyllä ja digitaalisessa muodossa. Raportit olivat 2 kirjoittajat, ennen kuin potilas tuli cardiocirculatory pidättää. Jokainen parametri mitattiin 3 kertaa ja keskiarvoa käytettiin tilastollisessa analyysissä.,

saimme vakio-lyhyt-akselin puolivälissä ruokatorven projektio kuvia aorttaläpän ja pitkän akselin puolivälissä ruokatorven projektio kuvia AA ja aorttaläpän, pyörivä kulma 120º-145°. Molemmissa tapauksissa analysoimme orgaanisten leesioiden määrän ja puuttumisen tai läsnäolon. Meidän pitää aortan esiinluiskahdus oli tapahtunut läsnäolo kiemurteleva tai tarpeeton ilmainen raja-venttiilin esitteitä, kun he näyttivät normaalia systole, mutta diastole esitetty täydellinen pakkausseloste eversion tai diastolinen pullistuma kammion ulosvirtauskanavan., Mittasimme annulus, SV, STJ, ja AA mitat ja geometriset suhde niiden välillä, kuten STJ kerroin: annulus (normaali,

Kuva 1. Mid-ruokatorven pitkän akselin projektio kuva aortan root tunnistamme annulus ja sinotubular yhteinen (STJ) mitat ja geometriset suhde niiden välillä: STJ:annulus, annulus-STJ etäisyys suhteita tai korkeus sivuonteloiden Valsalvan (c), tehollinen korkeus kunkin pakkausselosteen (b) ja korkeus telttailuun (a). (AoAn viittaa aorttakaulukseen.,)

Tilastollinen Analyysi

Määrälliset muuttujat ovat ilmaistu keskiarvo (SD) ja kategorinen muuttujat prosentteina taajuuksilla. Määrällisiä muuttujia, vertasimme ryhmien käyttäen ANOVA-normaalit jakaumat ja Kruskal-Wallis ei-normaalit jakaumat, sillä kategorisen muuttujan, käytimme #c2 tai Fisherin tarkka testi., Kun kirurginen tarkastus kuin meidän lähtökohta, olemme päättäneet, herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ja tarkkuus tai yleinen diagnostinen tarkkuus TEE diagnosoida taustalla olevista mekanismeista ja vammoja-nielut tai geometrinen vääristymä, AoR ja AA. Diagnostiset arvot ilmaistaan prosentteina 95% luottamusvälit (CI) ja niiden vastaavat kappa-arvot.

käytettiin Cohenin kappa-kerroin määrittää tason välisen TEE-pohjainen päätökset korjaus-tai venttiili korvaaminen ja päätöksiä, jotka perustuvat kirurginen tarkastus.,

Me takautuvasti analysoitiin suhdetta kaikukardiografisia mekanismi, jet suuntaan ja geometriset suhteet (Kuva 1) ja menestys aortan VSS tekniikoita ja AA korvaava menettely., Käytimme Fisherin tarkka testi kategorisen muuttujan ja Mann-Whitneyn U-testissä tai Scheffé useita vertailuja testi määrällisiä muuttujia Monimuuttuja-analyysissä oli logistinen regressio muuttujien P

TULOKSIA

– Aortan laajentuma, onko se liittyy rappeuttavat venttiili sairaus, on ensisijainen syy eristetty AR potilaille tarkoitettu leikkaus meidän sairaalassa, viite center-meidän maantieteellinen alue aortta-ehtoja (53%)., Jopa 40% potilaista, joilla arteriosclerotic pullistuma AA ja 7/16 potilaat, joilla on annuloaortic ektasia, löysimme fibroelastic rappeutumista esitteitä liittyy aortan aneurysma. Vähemmän yleisiä syitä olivat venttiili vaurioita, kuten synnynnäinen aorttaläpän sairaus (21.2%), tarttuva endokardiitti (4%), ja reumasairauksien (4.5%). Vain 2 potilaalla etiologia katsottiin epäselväksi (3%).

Kirurginen Havainnot

Kirurginen tarkastus mahdollistanut luonnehtivat 35 potilasta, jotka me ryhmitelty alle etiketti nonvalvular aiheuttaa AR., Tämä oli ominaista AR joilla ei ole selvää makroskooppinen rakenne vaurion esitteitä ja/tai >2.1 cm/m2 halkaisija laajentuma aortan tasolla SV tai AA.

Olemme kuvattu 3 anatomisia muotoja aortan laajentuma: AA aneurysma (tyyppi 1), kun laajentuma aortta tapahtuu distaalisesti STJ ja SV geometria on säilytetty (9 potilasta); aneurysma aortan root (tyyppi 2), kun laajentuma poskionteloiden tapahtuu kanssa tai ilman laajentuma AA, mutta aorttaläpän annulus on 25 mm: n (18 potilasta)., Vain 2 potilasta, joilla nonvalvular AR, AA: n ja AoR olivat normaalit, jossa laajentuma annulus ja STJ kuin vain geometrisia vääristymiä.

– meidän sarjassa, 2 nonvalvular aiheuttaa AR mekanismeja, löytyi leikkauksessa (Kuva 2): toiminnallinen tai kiinniottamiseksi ja makroskooppisesti normaali esitteitä, koska laajentuma STJ (14 potilasta; 41.2%) ja venttiilin prolapse (19 potilasta; 55.9%). Kirurgi luokitteli jälkimmäisen absoluuttiseksi 6/19 potilaalla ja suhteelliseksi 13/19 potilaalla., Taustalla olevaa mekanismia pidettiin lineal fenestration vapaan rajan, paracommissural, vain 2 tapausta (2,9%) ja suhteellisen pieni kalkkeutumista esitteitä 1 (

Kuva 2. Pitkän akselin projektio kaikukardiografisia kuvia aortta osoittaa perusmekanismit nonvalvular aiheuttaa aortan pulauttelu. A: toiminnallinen, jossa laajentuma sinotubular yhteinen syrjäyttää commissures ulospäin, rajoittaa liikkeen esitteitä ja vältetään niiden coaptation keskustassa vuonna diastole., B: suhteellinen esiinluiskahdus ja aorttajuuren aneurysma.

Diagnostinen Arvo Transesofageaalista Ekokardiografia

Taulukossa 1 on yhteenveto diagnostiikka-arvot T-paita luokittelussa erityisiä vaurioita kaikkiaan 66 potilasta. Yleinen diagnostinen tarkkuus TEE luokitella etiologia (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82) ja luonnehtivat anatomisia muotoja aortan laajentuma (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) on erinomainen., Kuitenkin, yksityiskohtainen kuvaus anatomisia vaurioita esitteitä, vaikka hyvä diagnostinen tarkkuus ei ole optimaalinen (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0.778). Kuvaus AR-mekanismista saavutti riittävän yhteisymmärryksen ryhmien välillä (Kappa =0,8), mikä diagnostisen tarkkuuden kannalta tarkoittaa 85% (95% CI, 77-94). Venttiilin prolapse oli periaate ristiriita anatominen ja toiminnallinen arviointi AR by T-paita (23/27). Muita diagnostisia vääriä negatiiveja olivat degeneratiivisissa olosuhteissa esiintyvän vapaan rajan fenestraatiot (7/9)., Molemmissa tapauksissa, vääriä kaikukardiografisia diagnoosi mekanismi pulauttelu oli tethering venttiilin esitteitä, koska AA laajentuma.

Ennustaa, Korjattavuus Kanssa Transesofageaalista Ekokardiografia

Me tehdään aorttaläpän VSS on 32/66 potilaiden ja venttiili korvaaminen on 34/66. Leikkauksen aikana ennustettu aortta VSS oli sovellettavissa, liittyy tai ei venttiilin korjaus tekniikoita, kuten ensimmäinen kirurginen toimenpide suuri osa tapauksista (90%). Se ennusti myös menettelyn onnistumista 80 prosentissa., Samoin TEE oikein ennustettu venttiilin korvaaminen useimmissa tapauksissa, joissa ensimmäinen kirurginen tarkastus selvästi suljettu yritys VSS (25/34).

käyttö TEE anatominen ja toiminnallinen luokitus vauriot liittyvät merkittävästi sovellettavuus aortan VSS (PPP=.03).

– meidän sarjassa, käyttö TEE descried mekanismi oli parametri, joka parhaiten helpottaa ennusteen AoR korjattavuus (P

In nonvalvular AR, yhdessä mekanismi ja suunta märehtimään jet (keski -, 71% menestys vs 29% vika; P=.,001), symmetria tai eroavaisuuksien puuttuminen tehokkaassa pakkausselosteen korkeudessa (onnistumisen ero b, 0 , vs epäonnistuminen, 2, 8 ; P=.005) oli muuttuja, joka liittyi itsenäisesti mahdolliseen remodeling kirurgian onnistumiseen ilman pakkausselosteen korjausta (Taulukko 2).

Lopulta, löysimme tilastollisesti merkitsevästi eri anatomisia-kliinisistä muodoista aneurysma ja AA korvaava menettely (P=.,004): tyyppi 1, supracoronary conduit, kanssa tai ilman venttiilin proteesi (13/19); remontin root tyypin 2 (3/5), tai takaisinistutusta natiivi venttiili proteesin putken subvalvular asema tai istuttaminen venttiilillä varustetut conduit käyttäen Bentall on menettelyn tyyppi 3 tai Marfan oireyhtymä tahansa anatominen muoto laajentuma (19/24) (Kuva 3).

Kuva 3. Transesofageaalinen kaikukardiografia kuvia eri anatominen-kliinisiä muotoja nouseva aortta laajentuma A: supratubulaarinen laajentuma., B: aorttajuuren laajeneminen. C: mitätöorttinen ektasia.

KESKUSTELUA

Kirurginen hallinta AR on muuttunut nonvalvular muotoja liittyy AA ehtoja ovat yleisimmät syyt.1 suuressa määrin, menestys näiden tekniikoiden riippuu toiminnallinen anatomia juuri ja aortan venttiilit, jotka korostaa, että on tärkeää ennen leikkausta vaurion diagnoosi., Meidän tutkimus osoittaa, että, kuten mitraaliläpän vajaatoiminta, T-paita on suuri arvo preoperatiivinen arviointi ja taustalla olevien mekanismien ja anatomisia vaurioita läppävika ja nonvalvular aiheuttaa AR ja, erityisesti, optimaalinen valikoima ehdokkaita aortan VSS-tekniikoita.

Diagnoosi Anatomisia Vaurioita

Kun analysoimme diagnostinen arvo ennen leikkausta TEE kutakin muotoa AR, löydämme optimaalisen luvut herkkyys ja spesifisyys (>95%) kuvaukset AA aneurysma ja läppävika-aiheuttaa vaurioita ., Lisäksi kaikki tapaukset bicuspid venttiilit olivat oikein diagnosoitu TEE. Tämä vastaa Alegret et al: n äskettäin julkaisemia tietoja.11 kuitenkin, löysimme eroja ei-arvo AR. Näitä esiintyi pääasiassa suhteellisen esiinluiskahduksen diagnooseissa ja vapaan rajan fenestroinneissa. Näissä tapauksissa, venttiili vaurio oli väärin diagnosoitu normaali esitteitä ja toiminnallinen vika.

juurianeurysmassa SV-laajeneminen voi aiheuttaa lehtikudoksen uudelleen muotoutumista., Tämä remodeling on yritys kompensoida mekaanisen ylikuormituksen pakkausselosteessa, kun aortta menettää sen geometria ja vapaan rajan pidentyminen ja paksuuntuminen tapahtuu.12 siksi suhteellinen esiinluiskahdus on yleinen vaurio näillä potilailla. Monissa niistä, joille tehtiin kirurginen ja kaikukardiografisia tarkastukset selvästi alle eri olosuhteissa aortan täyttö, esite vaurion aiheuttama hyvin hienovarainen venyttely voi mennä huomaamatta TEE ja AA laajentuma voi olla väärin diagnosoitu ainoa vaurio., Sarjassamme, vaikka molemmissa mekanismeissa korkeusero kasvaa, tehokkaan Lehtisen korkeuden symmetria voi auttaa erottamaan entiteetit.

esiinluiskahduksen tunnistaminen on välttämätöntä aortan VSS: n yhteydessä. Ei korjaamiseksi on ennestään esiinluiskahdus on ensisijainen syy varhainen epäonnistuminen toista venttiilin implantointia tai root remontin procedures13 ja tehokas alhainen coaptation korkeus korjata venttiilit tunnistaa ne, jotka edetä pulauttelu ja vaativat toista interventio.,14 viime Aikoina, AR-sarjan hyvin kuin meidän, Le Polain de Waroux et al15 ja El Khoury et al16 on kuvattu vaurion tyyppi, joka on periaatteessa diagnostisia virheitä ekokardiografia. Niille on ominaista pulautteleva suihkukone, jolla on eksentrinen suunta. Meidän sarja, Keski jet suuntaan liittyy aortta VSS menestys., Näin ollen, läsnäolo eksentrinen jet in nonvalvular AR, vielä puuttuessa ilmeinen rakenteellinen pakkausseloste vaurio, voimia kirurgi tutkia huolellisesti anatomia ja pituus vapaasti rajalla esitteitä diagnosoida prolapses tai fenestrations, että voi mennä huomaamatta.

Diagnoosi Mekanismeja

Yksi ekokardiografia on periaatteessa maksuja läppävika on, että se helpottaa saada yksityiskohtaisia kuvia venttiilin ja AoR toimintaa fysiologisia ehtoja, joilla verenpaine., AR: ssa ei toistaiseksi ole yksimielisesti hyväksyttyä perustetta riittävälle potilasvalinnalle. Päätökset VSS: n ja/ tai venttiilin korjauksesta tehdään kirurgin teatterissa löytämien anatomisten vaurioiden perusteella, sydän pidätettynä ja aortta tyhjänä. Emme kuitenkaan voi sivuuttaa vaikutusta in vivo valtimopaine on pakkausseloste tai aortta käyttäytymistä muutoksia elastisuus (kuten tapahtuu rappeuttavat olosuhteet)., Kehitystä intraoperatiivinen T-paita on mahdollistanut järjestelmällisen lainsäädännön rakenne-toimiva vuorovaikutus—eli mekanismeja pulauttelu—ennen thoracotomy. Meidän tulokset osoittavat, että merkittävää suhdetta kaikukardiografisia diagnoosi AR mekanismi ja menestystä kirurgisia tekniikoita. Potilaat, joilla on toiminnallinen AR johtuen STJ laajentumisesta pakkausselosteen tethering ovat parhaat ehdokkaat aortta VSS., Siksi, kuten Le Polain et al15 osoittavat, aortan korjaus rooli TEE diagnosoinnissa mekanismi voi olla ratkaisevan tärkeää, että kirurgi määritettäessä todennäköisyys onnistuneesti soveltamalla aortan VSS kirurginen hoito AA aneurysma.

Diagnoosi Korjattavuus

– aortan aneurysman leikkaus, suurella todennäköisyydellä menestys aortan VSS on kannustin alussa soveltaminen tekniikoita, ennen kuin äärimmäinen mitat aorta17 ja vaikea AR rajoittaa tuloksia.,18 Huolimatta siitä, että harvat potilaat joutuvat VSS tekniikoita, anatominen ja toiminnallinen luokittelu vaurioita potilaita liittyy merkittävästi sovellettavuus aortan VSS.

pakkausselostekudoksen laatu on periaatteellinen tekijä, joka takaa korjattavuuden.19 Lisäksi, koska laaja seloste vaurioita, suunta regurgitant jet on pidetty periaate kaikukardiografisia kriteeri, joka erottaa toiminnallinen AR alkaen läppävika AR, sekä kaikukardiografisia series15 ja kirurginen luokitukset.,16,20 Kuitenkin, Belgian kaikukardiografisia ja kirurginen series15,16 ja ranskan toiminnallinen classification20 eri mieltä siitä merkityksestä jet suuntaan. Lansac et al20 harkita keski-jet on ominaista AR kun tämä on toiminnallinen annulus laajentuma; Belgialaiset totesi myös keski-jet AR toissijainen rajoittava sairaus esitteitä. Geometrinen liittyvät parametrit esitteitä suhteessa SV ehdotamme, jotta voimme selittää nämä poikkeavat havainnot., Vain lehtisten erilainen efektiivinen korkeus saavutti tilastollista merkitystä monimuuttuanalyysissä. Siksi edessä eksentrinen jet puuttuessa rakenteellinen vaurio esitteitä, vaikka T-paita voi ilmoittaa mahdollinen diastolinen telttailuun venttiilin esitteitä,21 meidän on vahvistettava niiden symmetria diagnosoida prolapses, jotka saattaisivat muuten jäädä huomaamatta.

aortan aneurysman hoitoon on kehitetty erilaisia aortan VSS-tekniikoita (remodeling and reimplantation). Niiden tavoitteena on korjata ar korjata vaurioita ja säilyttää AoR dynamics.,22 tämä tutkimus osoittaa läheinen suhde välillä kaikukardiografisia kuvaus eri anatomisia-kliinisistä muodoista AA laajentuma ja valinta aortan korvaava menettely. Kuitenkin Marfanin oireyhtymä23 tai suvussa ollut dissektio tehtiin venttiili reimplantation riippumatta aneurysman morfologia. Siksi yhden tai toisen toimenpiteen valinta riippuu-yhdessä kirurgin kokemuksen kanssa-taustalla olevasta sairaudesta ja aneurysman anatomisesta muodosta.,

päätelmät

intraoperatiivinen TEE mahdollistaa tarkan kuvauksen venttiilistä ja AoR-leesioista sekä venttiilien epäpätevyyden mekanismeista kaikissa AR-muodoissa. Se yleensä osuu kirurginen havaintoja, riittävästi ennustaa sovellettavuus aortan VSS tekniikoita ja AA korvaava menettely. Nonvalvular toiminnallinen AR, toissijainen aneurysma aortan esitteitä ilman rakenteellinen vaurio on paras ehdokas tekniikoita aorttaläpän säilyttämisen kanssa tai ilman pakkausseloste korjaus.,

LYHENTEET
AA: nousevan aortan
AoR: aortan root
AR: aortan pulauttelu
STJ: sinotubular junction
SV: sivuonteloiden Valsalvan
T: transesofageaalista ekokardiografia
VSS: venttiili-säästävä leikkaus,

Katso pääkirjoitus sivuilla 513-5