Bradley A. Connor

matkustajien ripuli (TD) on kaikkein ennustettavissa matkustaa liittyvä sairaus. Hyökkäysprosentit vaihtelevat matkakohteesta ja matkasesongista riippuen 30-70 prosentista., Perinteisesti on ajateltu, että TD voitaisiin ehkäistä noudattamalla yksinkertaisia suosituksia, kuten ”keitetään, keitä, kuori tai unohda se”, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmiset, jotka seuraavat näitä sääntöjä, voi silti sairastua. Paikallisten ravintoloiden huono hygieniakäytäntö on todennäköisesti suurin TD-riskin aiheuttaja.

TD on kliininen oireyhtymä, joka voi aiheuttaa erilaisia suoliston taudinaiheuttajia. Bakteeripatogeenit ovat suurin riski, jonka arvellaan olevan jopa 80-90 prosenttia TD: stä., Suolistovirusten osuus sairauksista voi olla vähintään 5-15 prosenttia, vaikka multipleksiset molekyylidiagnostiset määritykset lisäävät niiden havaitsemista. Infektioiden alkueläimet taudinaiheuttajat ovat hitaampia ilmetä oireita, ja yhdessä muodostavat noin 10% diagnoosit pidemmän aikavälin matkailijoille. Mitä kutsutaan yleisesti ”ruokamyrkytykseksi” liittyy esimuotoisten toksiinien nauttimiseen elintarvikkeissa. Tässä oireyhtymässä voi esiintyä sekä oksentelua että ripulia, mutta oireet häviävät yleensä spontaanisti 12 tunnin kuluessa.

infektiolääkkeet

bakteerit ovat yleisin TD: n aiheuttaja., Yleisesti ottaen yleisin todettu taudinaiheuttaja on enterotoksigeeninen Escherichia coli, jota seuraa Campylobacter jejuni, Shigella spp., ja Salmonella spp. Enteroaggregatiivisia ja muita E. coli-patotyyppejä esiintyy yleisesti myös TD-tapauksissa. Aeromonas spp.: stä keskustellaan yhä enemmän., Plesiomonas spp. ja hiljattain tunnustettu taudinaiheuttajia (Acrobacter, Larobacter, enterotoksigeeninen Bacteroides fragilis), koska mahdollisia syitä TD samoin. Virusripulia voivat aiheuttaa useat taudinaiheuttajat, kuten norovirus, rotavirus ja astrovirus.

Giardia on tärkein alkueläimet taudinaiheuttajan löytyy TD., Entamoeba histolytica on suhteellisen harvinainen syy TD, ja Cryptosporidium on myös suhteellisen harvinaista. Siklosporaan liittyvä riski on erittäin maantieteellinen ja kausiluonteinen: tunnetuimmat riskit ovat Nepalissa, Perussa, Haitissa ja Guatemalassa. Dientamoeba fragilis on liputuslaji, johon liittyy matkustajilla toisinaan ripulia. Eniten yksittäisiä taudinaiheuttajia ovat keskustelleet omissa osioissa Luvussa 4, ja ripuli palasi matkailijoille on käsitelty Luvussa 11.,

RISKI MATKAILIJOILLE

TD tapahtuu tasapuolisesti miesten ja naisten liike, ja se on yleisempää nuorten aikuisten liike-kuin vanhemmat matkailijat. Lyhyen aikavälin matkailijoille, jaksoja TD eivät näy suojaamaan tulevia hyökkäyksiä, ja >1 jakson TD aikana voi esiintyä yhden matkan. Kathmandussa Nepalissa asuva ulkosuomalaisten kohortti koki ensimmäisenä vuotenaan keskimäärin 3,2 TD-jaksoa henkilöä kohden. Lauhkeammilla alueilla ripuliriskissä voi olla kausivaihteluita., Esimerkiksi Etelä-Aasiassa monsuunia edeltävinä kuumina kuukausina on raportoitu paljon korkeampia TD-hyökkäysprosentteja.

ympäristöissä lämpimämmässä ilmastossa, jossa suuri määrä ihmisiä ei ole pääsyä lvi-tai käymälöiden määrä jakkara saastumisen ympäristöön on suurempi ja helpommin lentää. Riittämätön sähköntuotantokapasiteetti voi johtaa usein sähkökatkoksia tai huonosti toimiva jäähdytys, joka voi johtaa vaarallisten elintarvikkeiden varastointi ja lisääntynyt riski taudin., Puute turvallinen vettä voi johtaa saastuneet elintarvikkeet ja juomat valmistettu kuten vesi; riittämätön vedensaanti voi johtaa pikakuvakkeet puhdistus kädet, pinnat, astiat, ja elintarvikkeita, kuten hedelmiä ja vihanneksia. Lisäksi, käsienpesu voi olla sosiaalinen normi, ja voi olla ylimääräinen kulu; näin ollen ei voi olla mitään käsienpesu asemat ruoanvalmistukseen alueilla. Kohteissa, joissa on järjestetty tehokkaita elintarvikkeiden käsittelykursseja, TD: n riskin on osoitettu pienenevän., Kuitenkin myös kehittyneissä maissa, taudinaiheuttajia, kuten Shigella sonnei aiheutti TD liittyvät käsittely ja valmistelu ruokaa ravintoloissa.

KLIININEN ESITYS

Bakteerien ja virusten TD esittelee äkillistä kiusallinen oireita, jotka voivat vaihdella lievästä kouristukset ja kiireellinen löysät ulosteet vaikea vatsakipu, kuume, oksentelu ja verinen ripuli, vaikka norovirus oksentelu voi olla näkyvämpi. Alkueläimet ripuli, kuten aiheuttama Giardia intestinalis tai E., histolytica, yleensä on asteittaisempi puhkeaminen lieviä oireita, 2-5 löysä uloste päivässä. Itämisaika välillä altistumisen ja kliininen esitys voi olla vihjeen etiologia:

  • Bakteeri-myrkkyjä yleensä aiheuta oireita muutaman tunnin.
  • bakteeri-ja viruspatogeenien itämisaika on 6-72 tuntia.
  • Alkueläimet taudinaiheuttajat yleensä itämisaika on 1-2 viikkoa, ja harvoin läsnä muutaman ensimmäisen päivän matka. Poikkeuksena voi olla Cyclospora cayetanensis, joka voi esiintyä nopeasti alueilla, joilla riski on suuri.,

hoitamaton bakteeriripuli kestää yleensä 3-7 päivää. Virusripuli kestää yleensä 2-3 päivää. Alkueläinten ripuli voi jatkua viikkoja tai kuukausia ilman hoitoa. Akuutti bout suolistotulehdus voi aiheuttaa pysyviä ruoansulatuskanavan oireita, jopa ilman jatkuva infektio (ks. Luku 11, Jatkuva Ripuli Palasi Liike). Tämä esitys on yleisesti kutsutaan postinfectious ärtyvän suolen oireyhtymä. Muita jälkitauteja voivat olla reaktiivinen niveltulehdus ja Guillain-Barrén oireyhtymä.,

EHKÄISY

matkailijoille korkean riskin alueilla, useita lähestymistapoja voi olla suositeltavaa, että voi vähentää, mutta ei kokonaan poistaa, riskiä TD. Näitä ovat seuraavat ohjeet koskevat elintarvikkeiden ja juomien valinta, käyttää aineita muut kuin mikrobilääkkeiden ennaltaehkäisyyn, käyttämällä antibiootteja profylaktisesti, ja huolellisesti pesemällä kädet saippualla, jos saatavilla. Kuljettaa pieniä astioissa alkoholi-pohjainen käsin sanitizers (joka sisältää ≥60% alkoholia) voi helpottaa matkailijoille puhdistaa kädet ennen ruokailua, kun käsienpesu ei ole mahdollista., Ei rokotteet ovat saatavilla useimpiin taudinaiheuttajia, jotka aiheuttavat TD, mutta matkailijat pitäisi viitata Kolera, Hepatiitti ja Lavantauti & Pikkulavantauti Kuume osiot 4 Luku koskien rokotteita, jotka voivat estää muita ruokamyrkytyksiä tai vesivälitteiset infektiot, joihin matkustajat ovat alttiita.

Ruoka-ja juomavalikoima

huolellisuus ruoan ja juomien valinnassa voi minimoida TD: n hankinnan riskin. Katso elintarvike & vettä koskevat varotoimet kohta tässä luvussa CDC: n yksityiskohtaisten elintarvike-ja juomasuositusten osalta., Vaikka ruoka-ja vesivaroja suositellaan edelleen, matkustajat eivät välttämättä aina pysty noudattamaan neuvoja. Lisäksi monet elintarviketurvallisuutta turvaavat tekijät, kuten ravintolahygienia, eivät ole matkustajan hallinnassa.

Nonantimicrobial Lääkkeitä Ennaltaehkäisyyn

ensisijainen agentti tutkittu ehkäisyyn TD, muut kuin mikrobilääkkeiden, on vismutti subsalicylate (BSS), joka on aktiivinen ainesosa aikuisten muotoiluja Pepto-Bismol ja Kaopectate. Tutkimukset Meksikosta ovat osoittaneet, että tämä aine (otetaan päivittäin joko 2 oz., nestemäisten tai 2 purutablettien 4 kertaa päivässä) vähentää TD: n ilmaantuvuutta noin 50%. BSS aiheuttaa yleisesti kielen ja ulosteen mustumista ja voi aiheuttaa pahoinvointia, ummetusta ja harvoin tinnitusta.

Matkailijoille aspiriini allergia, munuaisten vajaatoiminta, ja kihti, ja ne antikoagulantteja, probenesidi, tai metotreksaattia ei pitäisi ottaa BSS. Tässä on matkailijoiden aspiriinia tai muita salisylaatit syystä käyttää BSS voi johtaa salisylaatin myrkyllisyys., BSS ei yleensä suositella lapsille <12 vuotta; kuitenkin jotkut lääkärit käyttää sitä off-label varoen välttää hallinnoinnista BSS-vuotiaille lapsille enintään 18 vuotta virusinfektioiden, kuten vesirokon tai influenssan, koska riski Reyen oireyhtymä. BSS: ää ei suositella <3-vuotiaille lapsille eikä raskaana oleville naisille. Tutkimukset eivät ole osoittaneet BSS: n käytön turvallisuutta ajanjaksoilla >3 viikkoa., Koska tarvittava määrä tabletteja ja hankala annostus, BSS: ää ei yleisesti käytetä TD: n estolääkkeenä.

käyttö probiootit, kuten Lactobacillus GG ja Saccharomyces boulardii on tutkittu ehkäisyssä TD pieni määrä ihmisiä. Tulokset ovat tuloksettomia osittain siksi, että näiden bakteerien standardoituja valmisteita ei ole luotettavasti saatavilla. Prebiooteilla on käynnissä tutkimuksia TD: n ehkäisemiseksi, mutta tiedot eivät riitä suosittelemaan niiden käyttöä., On raportoitu anekdoottisia raportteja hyödyllisistä tuloksista nautaeläinten ternimaidon käytön jälkeen TD: n päivittäisenä estolääkkeenä. Kuitenkin kaupallisesti myytävät valmisteet, naudan ternimaitoa markkinoidaan ravintolisiä, jotka eivät ole Food and Drug Administration (FDA) hyväksytty lääketieteellisiä viitteitä. Koska tietoja ei ole tiukkaa kliinisissä tutkimuksissa osoittamaan tehoa ei ole riittävästi tietoa, että voitaisiin suositella käyttää naudan ternimaitoa estää TD.,

Antibiootteja Profylaktisesti

Vaikka antibiootteja profylaktisesti voi estää joidenkin TD, syntyminen mikrobilääkeresistenssi on tehnyt päätöksen siitä, miten ja milloin käyttää antibiootti profylaksia TD vaikeaa. Kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että antibioottien käyttö vähentää ripulikohtausten määrää vähintään 90 prosenttia. Ennalta ehkäisevä antibioottivalinta on muuttunut viime vuosikymmeninä resistenssimallien kehittyessä., Fluorokinolonit ovat olleet tehokkain antibiootteja ehkäisyyn ja hoitoon bakteeri TD taudinaiheuttajia, mutta lisääntyvä vastus näiden aineiden joukossa Kampylobakteeri-ja Shigella-lajien maailmanlaajuisesti rajoittaa niiden mahdollinen käyttö. Lisäksi fluorokinoloneille liittyvät jännetulehdus ja lisääntynyt riski Clostridioides difficile-infektio, ja nykyiset ohjeet estää niiden käytön ennaltaehkäisyyn. Muita näkökohtia ovat atsitromysiini, rifaksimiini ja rifamysiini SV.

tällä hetkellä profylaktisia antibiootteja ei suositella useimmille matkailijoille., Antibiootteja profylaktisesti varaa ei suojaa nonbacterial taudinaiheuttajia ja voi poistaa normaalisti suojaava mikrobisto suolen, lisää riskiä infektion resistentti bakteeri-taudinaiheuttajia. Matkustajat voivat kolonisoitua laajakirjoisilla β-laktamaasia (ESBL) tuottavilla bakteereilla, ja tätä riskiä lisää altistuminen antibiooteille ulkomailla., Lisäksi antibioottien käyttö voi liittyä allergisia tai haittavaikutuksia, ja antibiootteja profylaktisesti rajoittaa hoitovaihtoehtoja jos TD tapahtuu; matkailija luottaa antibiootteja profylaktisesti täytyy tehdä vaihtoehtoinen antibiootti käyttää, jos vaikea ripuli kehittyy huolimatta ennaltaehkäisyyn.

riskit, jotka liittyvät käyttöön antibiootteja profylaktisesti on punnittava hyöty käyttämällä nopea, varhainen self-hoito antibiooteilla, kun on kohtalainen tai vaikea TD tapahtuu, lyhentää sairauden kestoa, jotta 6-24 tuntia useimmissa tapauksissa., Antibioottiprofylaksilla voidaan pitää lyhyen aikavälin matkailijoille, jotka ovat korkean riskin isännät (kuten ne, jotka ovat immuunivaste on heikentynyt tai joilla on merkittävä lääketieteellinen perussairaus) tai ne, jotka ottavat kriittinen matkoja (kuten harjoittaa urheilutapahtuma) ilman mahdollisuutta aikaa pois, jos sairaus.

KÄSITTELY

Suullinen Nesteytystä

Nesteitä ja elektrolyyttejä menetetään aikana TD, ja täydennystä on tärkeää, erityisesti nuorilla lapsilla tai aikuisilla, joilla on krooninen lääketieteellinen sairaus., Aikuisten matkailijoille, jotka ovat muuten terveitä, vakava nestehukka, jotka johtuvat TD on epätavallinen, ellei oksentelu on pitkittynyt. Kuitenkin, korvaavan nesteen menetykset ovat edelleen lisänä muuta hoitoa ja auttaa matkustava tuntuu paremmin nopeammin. Matkustajien kannattaa muistaa käyttää vain juomia, jotka on suljettu, käsitelty kloorilla, keitetty tai jotka muuten tiedetään puhdistetuiksi.

– vaikean nesteen menetys, vaihto onnistuu parhaiten suullinen nesteytys ratkaisu (ORS) valmistettu pakattu suullinen nesteytys suolat, kuten niitä, jotka Maailman terveysjärjestö who., ORS on laajalti saatavilla kaupoissa ja apteekeissa useimmissa kehitysmaissa. ORS valmistetaan lisäämällä 1 paketti ilmoitettuun määrään keitettyä tai käsiteltyä vettä-yleensä 1 litra. Matkailijat saattavat löytää useimmat ORS muotoiluja on suhteellisen epämiellyttävä, koska niiden suolaisuus. Lievissä tapauksissa nesteytys voidaan säilyttää tahansa maukas neste (mukaan lukien urheilu juomia), vaikka liian makeat juomat, kuten virvoitusjuomien, voi aiheuttaa osmoottista ripulia, jos nautittu määrä.

Antimotility Aineet

Antimotility tekijöille tarjota oireenmukaista helpotusta ja ovat hyödyllisiä hoito TD., Synteettiset opiaatit, kuten loperamidi ja difenoksylaatti, voivat vähentää suoliston liikkeitä ja siten mahdollistaa matkustajien kyydin lentokoneessa tai bussissa. Loperamidilla näyttää olevan myös antisekretorisia ominaisuuksia. Turvallisuus loperamidi, kun sitä käytetään yhdessä antibiootti on ollut hyvin vakiintunutta, jopa tapauksissa invasiiviset patogeenit; kuitenkin, hankinta ESBL-tuottavat taudinaiheuttajia voi olla enemmän yhteistä, kun loperamidi ja antibiootteja käytetään yhtä aikaa. Antimotiliteettilääkkeitä yksin ei suositella potilaille, joilla on verinen ripuli tai niille, joilla on ripuli ja kuume., Loperamidia voidaan käyttää lapsilla, ja nestemäisiä formulaatioita on saatavilla. Käytännössä näitä lääkkeitä annetaan kuitenkin harvoin pienille lapsille (ikä <6 vuotta).

Antibiootteja

Antibiootit ovat tehokkaita vähentämään kesto ripuli noin päivä tapauksissa aiheuttanut bakteeri-taudinaiheuttajia, jotka ovat alttiita erityisesti antibiootti määrätty. On kuitenkin huolestuttavaa käyttää antibiootteja TD: n hoitoon., Matkailijoille, jotka ottavat antibiootteja voi hankkia resistentit organismit, kuten ESBL-tuottavien organismien, jolloin mahdolliset haitat matkustajat—erityisesti niille, jotka immuniteetti on heikentynyt, tai naisia, jotka saattavat olla alttiita virtsateiden infektiot,—ja mahdollisuutta ottaa käyttöön nämä resistentit bakteerit yhteisöön. Lisäksi on huoli vaikutuksista antibiootti käyttää matkustajien mikrobiston ja mahdollisuuksia haitallisia seurauksia, kuten Clostridioides difficile-infektion seurauksena., Nämä seikat on punnittava seurauksia TD ja rooli antibioottien lyhentää akuutin sairauden ja mahdollisesti estää postinfectious jälkitauteja (ks. Luku 11, Jatkuva Ripuli Palasi Liike).

pääasiassa näiden huolenaiheiden vuoksi vuonna 2016 kutsuttiin koolle neuvoa-antava asiantuntijapaneeli valmistelemaan KONSENSUSOHJEITA TD: n ehkäisemisestä ja hoidosta. TD: n luokittelua vaikeusasteen määrittelemiseksi (laatikko 2-03) ehdotettiin funktionaalista vaikutusta käyttävän taajuuteen perustuvan algoritmin sijaan, jota on perinteisesti käytetty., Ohjeissa ehdotetaan lähestymistapaa, joka vastaa hoitotoimenpiteitä ja sairauden vakavuutta sekä turvallisuuden että tehokkuuden osalta (taulukko 2-10).

tehokkuutta erityisesti mikrobilääkkeiden huumeiden riippuu etiologic agentti ja sen antibiootti herkkyys (Taulukko 2-11). Koska empiirinen hoito tai hoitoon tiettyjen bakteeri-taudinaiheuttaja, ensimmäinen rivi antibiootteja ovat perinteisesti olleet fluorokinolonit kuten siprofloksasiini tai levofloksasiini., Lisääntyvä mikrobi vastustuskyky fluorokinoloneille, erityisesti Campylobacter eristää, voi rajoittaa niiden käyttökelpoisuutta monissa kohteissa, etenkin Etelä-ja Kaakkois-Aasiassa, jossa sekä Kampylobakteeri-infektio ja fluorokinoloni vastus on yleistä. Yhä fluorokinoloni vastus on raportoitu muita kohteita ja muita bakteeri-taudinaiheuttajia, mukaan lukien Shigella ja Salmonella. Lisäksi fluorokinolonien käyttöön on liittynyt tendinopatioita ja C. difficile-infektion kehittymistä., FDA varoittaa, että mahdollisesti vakavia sivuvaikutuksia fluorokinolonit saattavat olla merkittävämpiä kuin niiden hyötyä hoidettaessa mutkaton hengitysteiden ja virtsateiden infektiot; kuitenkin, koska lyhyt kesto hoidon TD, nämä haittavaikutukset eivät ole uskotaan olevan merkittävä riski.

mahdollinen vaihtoehto fluorokinoloneille on atsitromysiini, vaikka enteropathogens laski azithromycin alttius on dokumentoitu useissa maissa. Rifaksimiini on hyväksytty E. coli-bakteerin ei-varoittavien kantojen aiheuttaman TD: n hoitoon., Kuitenkin, koska se on usein vaikea matkailijoille erottaa invasiivinen ja noninvasiivinen ripuli, ja koska ne olisi pitänyt tehdä varmuuskopio lääkettä, jos invasiivisia ripuli, yleinen hyödyllisyys rifaximin kuin empiirinen self-hoito on vielä määritettävä.

uusi terapeuttinen vaihtoehto on rifamysiini SV, joka hyväksyttiin FDA marraskuussa 2018 hoitoon TD aiheuttama noninvasive kantoja E. coli aikuisille., Rifamysiini SV on absorboitumatonta antibiootti vuonna ansamycin luokan antibakteerisia lääkkeitä muotoiltu enteropäällyste, että tavoitteet toimitus huumeiden distaalisen ohutsuolen ja paksusuolen. Kaksi satunnaistettua kliinistä tutkimusta osoitti, että rifamysiini SV oli parempi kuin siprofloksasiinihoito lumelääkkeellä ja ei-inferior siprofloksasiinilla.

Single-annoksesta vastaavat moniannos hoito ja voi olla helpompaa matkailijalle. Kerta-annos fluorokinolonilla on vakiintunut sekä kliinisten tutkimusten että kliinisen kokemuksen perusteella., Paras hoito atsitromysiinihoitoon voi olla myös 1 000 mg: n kerta-annos, mutta haittavaikutukset (lähinnä pahoinvointi) voivat rajoittaa tämän suuren annoksen hyväksyttävyyttä. Atsitromysiinin antaminen kahtena eri annoksena samana päivänä voi rajoittaa tätä haittavaikutusta.

Hoito TD Aiheuttama Alkueläimet

yleisin loistauti, koska TD on Giardia duodenalis, ja hoitovaihtoehtoja ovat metronidatsoli, tinidatsolia, ja nitazoxanide (ks. Luku 4, Giardiaasi)., Vaikka kryptosporidioosi on immunokompetenteilla yleensä omavarainen sairaus, nitatsoksanidia voidaan pitää hoitovaihtoehtona. Siklosporiaasia hoidetaan trimetopriimi-sulfametoksatsolilla. Hoitoon amebiasis on metronidatsoli tai tinidatsolia, jonka jälkeen hoito luminal agentti, kuten iodoquinol tai paromomysiinin.

Hoitoa Lapsille

Lapset, jotka mukana heidän vanhempansa matkoja korkean riskin kohteisiin voi sopimuksen TD samoin, joilla on kohonnut riski, jos he ovat ystävien ja perheen kanssa., Causative organismeja ovat bakteerit vastuussa TD aikuisilla, sekä virukset, kuten norovirus ja rotavirus. TD: n pääasiallinen hoito lapsilla on ORS. Imeväisillä ja nuoremmilla lapsilla, joilla on TD, on suurempi nestehukan riski, mikä on parasta estää oraalisen nesteytyksen varhainen aloittaminen. Empiiristä antibioottihoitoa tulee harkita, jos on veristä tai vaikeaa vetistä ripulia tai merkkejä systeemisestä infektiosta. Vanhemmat lapset ja teini-ikäiset, hoito-suosituksia TD seuraa niille aikuisille, joilla on mahdollista mukauttaa annoksen lääkitystä., Keskuudessa nuorempia lapsia, makrolidit, kuten atsitromysiini pidetään ensilinjan antibiootti hoito, vaikka jotkut asiantuntijat nyt käyttää lyhyen kurssin fluorokinoloni hoito (vaikka sen ei ole FDA-hyväksytty tähän käyttöaiheeseen lapsilla) sekä liike-vuotiaiden <18 vuotta. Rifaksimiini on hyväksytty käytettäväksi ≥12-vuotiaille lapsille. Rifamysiini SV on hyväksytty käytettäväksi vain aikuisille.

Rintaruokinnassa pikkulasten pitäisi jatkaa sairaanhoitaja kysyntään, ja pullo imeväisiin voi edelleen juoda kaava., Vanhempia pikkulapsia ja lapsia on kannustettava syömään ja he voivat syödä säännöllistä ruokavaliota. Vaippaikäiset lapset ovat vaarassa sairastua vaippaihottumaan pakaroihinsa nesteen ulosteen seurauksena. Este voiteet, kuten sinkkioksidi tai vaseliini, voitaisiin soveltaa alussa ripuli auttaa estämään ja hoitamaan ihottumaa. Hydrokortisonivoide on paras hoito vakiintuneelle ihottumalle. Lisää tietoa ripulista ja nestehukasta käsitellään luvussa 7, matkustaen turvallisesti pikkulasten kanssa & lapset.