ruptura del tendón de Aquiles derecho en un paciente con ruptura bilateral y espontánea de Aquiles mientras se le prescriben esteroides y fluoroquinolonas.3 (el uso es por licencia de atribución de Creative Commons.)

a pesar de la advertencia de la caja negra sobre el riesgo de tendinitis y ruptura del tendón, los médicos continúan recetando fluoroquinolonas.,

por Nicole Wetsman

La Mitad de las lesiones musculoesqueléticas en los Estados Unidos cada año involucran tendones y ligamentos, y de las lesiones tendinosas que pueden ocurrir, las que golpean el tendón de Aquiles son las más comunes. Las tasas más altas de participación en la actividad física y los deportes, y la participación en esas actividades más adelante en la vida, han impulsado un aumento de las lesiones del tendón de Aquiles en las últimas décadas.1 La recuperación puede ser un proceso largo, y para una ruptura completa, puede tomar hasta un año.,

muchos factores de riesgo de lesión o ruptura de Aquiles provienen de factores físicos, como la inestabilidad del tobillo, el ejercicio excesivo o la debilidad muscular de la pantorrilla. Sin embargo, los factores de riesgo también pueden provenir del interior del botiquín: en particular, los datos muestran que una clase de antibióticos, llamados fluoroquinolonas, aumenta las posibilidades de que un paciente pueda lesionarse el tendón de Aquiles.,

«Hay una asociación significativa entre su uso y la tendinitis y la ruptura del tendón», dijo Nick Daneman, MD, FRCPC, MSc, un científico que estudia enfermedades infecciosas y antibióticos en el Instituto de investigación Sunnybrook en Toronto, Canadá.

si bien las razones por las que estos antibióticos están relacionados con lesiones en los tendones todavía están bajo investigación, los expertos dicen que presentan un riesgo lo suficientemente significativo como para que los médicos deben tener en cuenta la asociación al recetar estos medicamentos y trabajar con pacientes que experimentan lesiones en los tendones.,

riesgo elevado

en un estudio de caso publicado en 2018, Un hombre de 71 años que recibía quimioterapia presentó fiebre y se le diagnosticó colangitis, una inflamación del conducto biliar. Le recetaron un tratamiento de levofloxacina, que es un antibiótico de fluoroquinolona, y experimentó una ruptura del tendón de Aquiles 5 días después.2

«es una complicación bien conocida», dijo Daneman. El riesgo de los antibióticos de fluoroquinolona no se había identificado durante la investigación inicial del medicamento antes de que fuera aprobado por la administración de alimentos y medicamentos (FDA) hace más de 30 años., Sin embargo, una vez que el medicamento estaba en uso clínico, la ruptura del tendón y la tendinitis fueron reportadas por los pacientes. En 2006, el grupo de vigilancia de la FDA Public Citizen solicitó a la Agencia que ordenara Advertencias sobre el riesgo del medicamento, y demandó después de que la agencia no respondiera a su petición. En 2008, la FDA agregó una advertencia de caja negra – la advertencia más estricta que se puede agregar a un medicamento—a las fluoroquinolonas, señalando que pueden causar tendinitis y ruptura de tendones.,

«desde noviembre de 1997 hasta diciembre de 2007, se han reportado 407 casos de ruptura de tendones y 341 casos de tendinitis en pacientes que usan antibióticos de fluoroquinolona. Debido a que solo una pequeña fracción de los casos se reportan típicamente a la FDA, el número real de rupturas y otras lesiones de tendones atribuibles al antibiótico es mucho mayor», escribió Public Citizen en una declaración en 2008.4

desde que se publicó el primer estudio de caso sobre la ruptura de tendones y las fluoroquinolonas en 1983, la investigación ha identificado consistentemente una relación entre los dos., Un estudio de 2002 de pacientes con cáncer de pulmón mostró que las fluoroquinolonas tenían casi 4 veces el riesgo de ruptura de tendón que otros tipos de antibióticos5,y un estudio de 2007 mostró que los pacientes que toman los medicamentos tienen 3 veces más probabilidades de romper su tendón que los pacientes que no toman los medicamentos.6 Sin embargo, a pesar del aumento del riesgo relativo, la ruptura del tendón—y la ruptura del tendón asociada con estos antibióticos—es rara. En un estudio de 1996 de 3 fluoroquinolonas, las lesiones ocurrieron a una tasa de 2,4 incidencias por cada 10.000 pacientes recetados (tendinitis) y 1.,2 incidencias por cada 10.000 pacientes (rotura de tendón).7 Un nuevo metanálisis encontró que las personas que tomaban fluoroquinolonas tenían 2½ veces el riesgo de ruptura de un tendón y casi 4 veces el riesgo de tendinitis.8

A pesar de la relativa rareza, John Mozena, DPM, PC, FACFAS, podólogo y cirujano basado en Oregon dice que es algo que busca en los pacientes. «Una de las primeras cosas en las que pienso cuando los pacientes vienen con tendinopatía es si han estado tomando antibióticos recientemente», dijo. «Es sorprendente cuántas veces La respuesta es sí.,»

mientras que los mecanismos por los cuales las fluoroquinolonas interrumpen los tendones no se entienden completamente, la investigación en líneas celulares y modelos animales indican que afectan la expresión génica en las células que componen los tendones. Un estudio en ratas, por ejemplo, encontró que el tratamiento con los antibióticos condujo a la degeneración celular en los tendones;9 Otra investigación ha encontrado que los antibióticos aumentan la expresión de ciertas enzimas que descomponen el colágeno, que constituye el 70% de los tendones.,10

debido a que probablemente afectan al colágeno, las fluoroquinolonas podrían tener un efecto en otras partes del cuerpo con una gran cantidad de colágeno. «La aorta tiene el mismo colágeno», dijo Daneman. «Hicimos la pregunta: ¿existe una asociación entre estos antibióticos y los aneurismas aórticos?»Daneman analizó datos de más de 650,000 pacientes mayores de 65 años a los que se les había recetado al menos una fluoroquinolona., El estudio, publicado en 2015, confirmó que los pacientes que tomaban fluoroquinolonas tenían más probabilidades de tener rupturas tendinosas que aquellos que no lo hacían, y también encontró que los pacientes que tomaban esos medicamentos tenían más probabilidades de experimentar aneurismas aórticos.11

Daneman dijo que otras condiciones que involucran colágeno podrían ser un tema para futuras investigaciones sobre los efectos de las fluoroquinolonas. «Hay muchos problemas graves que se relacionan con el colágeno», dijo.

«una de las primeras cosas en las que pienso cuando los pacientes vienen con tendinopatía es si han estado tomando antibióticos recientemente.,»
John Mozena, DPM, PC, FACFAS

la aplicación de los datos en la clínica

mientras que las advertencias de la caja negra ayudan a informar a los médicos que recetan antibióticos de los posibles factores de riesgo que vienen con las fluoroquinolonas, las lesiones en los tendones o las rupturas siguen siendo lo suficientemente raras como para que los médicos no reconozcan una lesión relacionada con los antibióticos si se les presenta una. «Podrías recetar muchos antibióticos sin tener que enfrentarte a esto», dijo Daneman. «Cuando ocurre algo del orden de 1 en 10.000, es posible que no lo veas. Se vuelve mucho más real cuando ves un caso.,»

Mozena piensa que las lesiones tendinosas relacionadas con los antibióticos están infrarreportadas, lo que también contribuye a menores tasas de casos contados y menos reconocimiento por parte de los médicos. «Lo que la mente no sabe, los ojos no pueden ver», dijo. «Si usted no es consciente de ello, no lo reconocería ni se lo haría saber a los pacientes.»

para Mozena, las compañías farmacéuticas y la FDA deben desempeñar un papel más activo en la divulgación de los riesgos y el seguimiento de estas complicaciones. «Tiene que haber una mejor manera para que los médicos los reporten», dijo. «¿Y cómo puedes informar si no eres consciente?,»

a pesar de los riesgos, sin embargo, los antibióticos fluoroquinolonas siguen siendo herramientas importantes para el tratamiento de infecciones, señaló Daneman. «Al recetar antibióticos, siempre hay que sopesar los beneficios frente a los riesgos», dijo. Una de las mejores maneras de evitar los riesgos es una buena administración de antibióticos y prácticas responsables de prescripción de antibióticos en general. «La principal manera de poner en práctica este conocimiento es evitar la prescripción de fluoroquinolonas a pacientes que no necesitan antibióticos», dijo., «Lo más molesto sería tener una complicación grave en un paciente que no necesitaba un antibiótico en primer lugar.»

mientras que la investigación sobre el riesgo de fluoroquinolonas ha sido en gran medida en la población general, Daneman dijo que los médicos podrían ser capaces de buscar Condiciones coexistentes u otros factores de riesgo al decidir si los antibióticos son una opción adecuada para un paciente en particular. Por ejemplo, si un paciente también estaba tomando esteroides, que son un factor de riesgo para la ruptura del tendón, es posible que los médicos no quieran agregar un factor de riesgo adicional recetando fluoroquinolonas., Un estudio, publicado en 2003, encontró que los pacientes de edad avanzada que también tomaban corticosteroides orales tenían el mayor riesgo de ruptura del tendón.12

Los médicos también podrían considerar si la ruptura de un tendón tendría un impacto en la ocupación de un paciente, dijo Daneman, y las personas que ejercen tensión regularmente en sus tendones, como los atletas, podrían no querer agregar el riesgo adicional.

Mozena también dijo que los médicos podrían pensar dos veces antes de recetar estos medicamentos a los atletas. «En mi experiencia, muchos médicos recetan antibióticos en exceso para que los atletas traten de volver a los deportes., En realidad, podría estar causando problemas adicionales», dijo.

Los investigadores han propuesto pautas específicas sobre el uso de fluoroquinolonas en atletas: 13

  • las fluoroquinolonas no deben administrarse junto con esteroides,
  • Los atletas y entrenadores deben ser conscientes de los riesgos, y
  • Los atletas deben ser monitorizados durante un mes después de tomar los antibióticos.

La investigación continua sobre las fluoroquinolonas ayudaría a los médicos a comprender qué pacientes deben tomar los antibióticos para varias infecciones y cuáles deben evitarlos., Comprender los mecanismos por los cuales los medicamentos actúan sobre los tendones también podría ayudar a reducir el riesgo. «Si las personas pudieran determinar los mecanismos celulares exactos que causan esto, podríamos ser capaces de desarrollar formas de prevenirlo y formas de mitigar el riesgo», dice Daneman. «Sería útil saber si un subconjunto de pacientes están en un riesgo particular, y dónde la relación riesgo-beneficio cambiaría a favor de no tratar con estos medicamentos.»

Nicole Wetsman es una escritora independiente en la ciudad de Nueva York.

  1. Wu F, Nerlich M, Docheva D., Lesiones tendinosas: ciencia básica y nuevas propuestas de reparación. EFORT Open Rev. 2017; 2: 332-342.
  2. Kitagawa S. ruptura del tendón de Aquiles inducida por Levofloxacino. Pasante Med. 2018;57:2921–2922.
  3. Khanzada Z, Rethnam U, Widdowson D, Mirza A. bilateral spontaneous non-traumatic rupture of the Achilles tendon: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:263.
  4. Tanne JH. La FDA agrega una etiqueta de advertencia de «caja negra» a los antibióticos con fluoroquinolonas. BMJ. 2008; 337: a816.
  5. Chhajed PN, Plit ML, Hopkins PM, et al. Enfermedad del tendón de Aquiles en receptores de trasplante pulmonar: asociación con ciprofloxacino., Eur Respir J. 2002; 19: 469-71.
  6. Sode J, Obel N, Hallas J et al. Use of fluroquinolone and risk of Achilles tendon rupture: a population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:499-503.
  7. Wilton LV, Pearce GL, Mann RD. Una comparación de ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, azitromicina y cefixima examinada por estudios observacionales de cohortes. Br J Clin Pharmacol. 1996;41:277–284.
  8. Alves C, Mendes D, Marques F B. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2019; 10.1007 / s00228-019-02713-1.,
  9. Shakibaei M, Stahlmann R. ultraestructura del tendón de Aquiles de ratas después del tratamiento con fleroxacina. Arch Toxicol. 2001;75:97-102.
  10. Tsai WC, HSU CC, Chen CP, et al. Ciprofloxacino regula las células de los tendones para expresar la metaloproteinasa-2 de la matriz con degradación del colágeno tipo I. J Orthop Res. 2011; 29: 67-73.
  11. Daneman N, Lu H, Redelmeier DA. Fluoroquinolonas y colágeno asociados a eventos adversos graves: un estudio de cohorte longitudinal. BMJ abierto. 2015; 5: e010077.
  12. van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, et al., Aumento del riesgo de ruptura del tendón de Aquiles con el uso de quinolonas antibacterianas, especialmente en pacientes de edad avanzada que toman corticosteroides orales. Arch Intern Med. 2003;163:1801-7.
  13. Lewis T, Cook J. Fluoroquinolones and tendinopathy: a guide for athletes and sports clinicians and a systematic review of the literature. J Athl Train. 2014;49:422–427.