1. Introducción
Ginecología y dermatología comparten el diagnóstico y el manejo de algunos trastornos del área genital femenina ya que representa una región anatómica de interés común. En la última década, el diagnóstico clínico en Dermatología ha mejorado drásticamente, gracias a la introducción de la dermatoscopia, una nueva técnica no invasiva ., Este artículo tiene como objetivo proporcionar una ayuda a los ginecólogos con alguna información básica sobre el uso de la dermatoscopia en trastornos genitales externos seleccionados con el fin de mejorar el diagnóstico clínico, ahorrando así esfuerzos y recursos económicos para investigaciones y tratamientos no esenciales. Las pistas diagnósticas para verrugas genitales( GW), papilomatosis vestibular (VP), molusco contagioso (MC), angioqueratoma (AK) y pediculosis pubis (PP) se presentan y discuten de acuerdo con los hallazgos recientes en la literatura y la experiencia personal.
2., Técnica
la dermatoscopia es una técnica no invasiva, rápida y sencilla realizada con un instrumento de mano asequible (desde ∼USD 600) llamado dermatoscopio, dotado de una fuente de luz y una lente de alta calidad logrando un aumento de 10 veces (Figura 1). Permite la detección de estructuras subterráneas y la evaluación de patrones diagnósticos de la piel no visibles a simple vista., Una versión digital conectada a un ordenador personal (videodermatoscopia) proporciona un aumento mayor (hasta 1000x) y visualización directa en un terminal de video y almacenamiento inmediato de imágenes para comparaciones sucesivas, lo que agiliza la tarea de seguimiento clínico y postratamiento. Tanto los dermatoscopios como los videodermatoscopios pueden estar provistos de luz polarizada y no polarizada. Los dispositivos polarizados deben ser preferidos, Especialmente en el área genital, ya que no requieren contacto con la piel, evitando así la transmisión de trastornos infecciosos., La dermatoscopia se ha introducido primero para el diagnóstico diferencial de lesiones pigmentadas, pero más tarde, su uso se ha extendido para abarcar afecciones neoplásicas, inflamatorias e infecciosas .
3. Frecuentes trastornos genitales externos
3.1., Las verrugas genitales
GW (también conocidas como condylomata acuminata) son crecimientos benignos transmisibles comunes de las áreas genital y perigenital, más a menudo observados en individuos jóvenes y sexualmente activos, causados por la infección del virus del papiloma humano (HPVs), más comúnmente VPH 6/11. Representan una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. Clínicamente, las GW aparecen como pápulas elevadas, de tamaño variable y coloreadas, blandas y carnosas, que se presentan como elementos individuales o en grupos (Figura 2(a)), a menudo mostrando proyecciones alargadas en forma de dedo o un aspecto similar a la coliflor., El diagnóstico suele ser simple, sin embargo, la detección temprana de lesiones mínimas iniciales o el diagnóstico de lesiones clínicamente engañosas a veces puede ser difícil (Figura 2(c)), ya que el GW puede pasar desapercibido o imitar otras afecciones dermatológicas, como VP, MC, AK, linfangiomas y quistes epidermoides.
la dermatoscopia de GW varía dependiendo de la presentación clínica., Las lesiones papulares muestran el llamado «patrón mosaico», que consiste en una red reticular blanca circunscribiendo áreas centradas por vasos punteados (Figuras 2(b) y 2(d)); las lesiones en forma de dedo y coliflor revelan múltiples proyecciones blanquecinas irregulares que surgen de una base común y comprenden vasos alargados y dilatados. Histopatológicamente estas estructuras se correlacionan con un grado variable de acantosis y papilomatosis, junto con la presencia de vasos alargados y tortuosos .
3.2., La papilomatosis Vestibular
VP (también conocida como papilomas vulvares hirsutoides, papilomatosis vulvar escamosa, micropapilomatosis labial y micropapiloma vestibular escamoso) es el equivalente femenino de las pápulas perladas del pene en los hombres. Es una condición común y benigna presente en aproximadamente el 1% de las mujeres que buscan asesoramiento ginecológico. Clínicamente, la VP aparece como pápulas blandas, de color carne, simétricas y asintomáticas que recubren ambos lados de la vulva y que generalmente permanecen inalteradas con el tiempo (Figura 3(a))., El principal diagnóstico diferencial está representado por GW, pero también por glándulas sebáceas, quistes de Bartolin, acrochordon y MC. Moyal-Barracco et al. se propusieron cinco criterios para diferenciar VP de GW: distribución simétrica, color similar a la piel adyacente, base separada para cualquier proyección singular, consistencia suave y prueba de ácido acético negativa .
la dermatoscopia es una herramienta útil para diferenciar estas dos condiciones, ya que permite la identificación óptima de algunos de estos criterios., En VP, y no en GW, muestra claramente proyecciones rosadas, distribuidas regularmente y dispuestas linealmente en una distribución simétrica, mostrando una base separada; a veces se pueden observar vasos lineales (Figura 3(b)) . El examen histológico de la VP muestra múltiples estructuras alargadas en forma de dedo, correspondientes a las proyecciones rosadas, con un epitelio moderadamente acantótico que cubre un eje fibrovascular suelto central, lo que resulta en dermatoscopia en presencia de vasos lineales.
3.3. El molusco contagioso
MC es una infección común de la piel causada por un Poxvirus., Afecta principalmente a los niños, pero también se puede observar en las áreas genitales o en su proximidad (parte inferior del abdomen o parte superior del muslo), en individuos sexualmente activos (15-29 años). La MC aparece como una pápula pequeña, de color rosa a piel, en forma de cúpula, con una umbilicación central; las lesiones son a menudo múltiples y agrupadas(Figura 4 (a)). El diagnóstico suele ser clínico, pero en caso de lesiones con morfología inusual, la dermatoscopia puede descartar GW, quiste epidérmico, siringoma, comedo cerrado y granuloma.,
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en la dermatoscopia, la MC muestra un patrón típico que consiste en una estructura central, lobulada, amorfa, de color blanco amarillento, con una corona periférica de vasos lineales, finos y a veces borrosos que no cruzan el Centro de la lesión (Figura 4(b)) . Histopatológicamente, la estructura polilobular central se correlaciona con la hiperplasia epidérmica lobulada, mientras que el patrón vascular corresponde a los vasos dilatados en la dermis.
3.4., El angioqueratoma
AK de la vulva, a diferencia de su equivalente masculino (AK escrotal), se considera una afección rara en mujeres, más a menudo reportada entre 20 y 40 años de edad. Es un tumor benigno caracterizado por numerosos vasos dérmicos dilatados con hiperplasia epidérmica superpuesta, que puede presentarse como lesiones únicas o múltiples y diseminadas. Las AKs se presentan clínicamente como pápulas queratóticas de color que varían de rojo, azul rojizo a negro (figura 5(a)); generalmente son asintomáticas, aunque ocasionalmente se reportan prurito, dolor, ardor y sangrado., Differential diagnosis includes GW, pyogenic granuloma, seborrheic keratosis, and melanoma.
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la dermatoscopia puede ayudar a descartar estas afecciones mostrando la presencia de lagunas típicas de color rojo a oscuro, que probablemente son el resultado de vasos dilatados con o sin trombosis, y de un velo blanquecino, que histológicamente corresponde a acantosis o hiperqueratosis (Figura 5(b)). Además, se pueden observar costras microhemorrágicas y eritema .
3.5. Pediculosis Pubis
la Pediculosis pubis (también conocida como piojos púbicos) es una ectoparasitosis causada por Phthirus pubis que generalmente se presenta como una infección de transmisión sexual., Alcanza su punto máximo entre los 15 y los 40 años, cuando la actividad sexual es mayor, y tiene una predilección masculina probablemente debido a una mayor cantidad de pelos corporales que favorece la transmisión del parásito. Las áreas más frecuentemente involucradas son las regiones púbica e inguinal, pero las axilas y las extremidades también pueden estar involucradas. Clínicamente, el prurito y las marcas de rascado son las principales quejas. Cuando están presentes, maculae caeruleae, máculas asintomáticas de color gris azulado causadas por picaduras de cangrejo, son un hallazgo característico. Las liendres o piojos agarrados a los pelos púbicos pueden detectarse mediante una simple inspección a simple vista., Clínicamente, los trastornos que pueden imitar la infestación de piojos son foliculitis, dermatofitosis, sarna, escamas seborreicas, dermatitis de contacto, etc.
la dermatoscopia permite una visualización clara e inequívoca tanto de los parásitos(Figura 6 (A)) como de las liendres y permite discriminar entre liendres llenas y vacías: las primeras aparecen como estructuras ovoides, marrones con una extremidad convexa, mientras que las segundas aparecen translúcidas y típicamente muestran un final libre plano y fisurado correspondiente a la ausencia de parásitos (Figura 6(b)). Esta información representa claves esenciales para un enfoque terapéutico correcto.,
4. Discusión
el diagnóstico de trastornos externos comunes del área genital femenina generalmente se realiza a través de una inspección visual precisa. El uso de la dermatoscopia, inicialmente para el diagnóstico de lesiones cutáneas pigmentadas, incluidas las que aparecen en el área vulvar, ha mejorado considerablemente la simple observación clínica., Con el tiempo, otros campos de la dermatología han adoptado la dermatoscopia como una herramienta capaz de aumentar considerablemente las habilidades de diagnóstico clínico de los médicos, incluidas las infecciones e infestaciones de la piel (entodermoscopia), las enfermedades del cabello (tricoscopia), los trastornos de las uñas (onicoscopia) y las dermatosis inflamatorias (inflamoscopia) como la psoriasis y el liquen plano . La dermatoscopia también se ha utilizado con éxito en algunos trastornos genitales masculinos, como GW, MC, pápulas perladas del pene, manchas de Fordyce y quiste del rafe medio, lo que demuestra aumentar el diagnóstico clínico .,
dada la alta incidencia de algunos trastornos genitales externos como el GW, que tienen una prevalencia mundial de hasta el 44% en algunos estudios, con una carga económica, en términos de diagnóstico y tratamiento, de alrededor de 4 mil millones de dólares al año solo en los EE.UU., Es deseable la posibilidad de ampliar el uso de esta nueva herramienta de diagnóstico no invasiva en Ginecología.
Por lo tanto, la dermatoscopia puede ayudar considerablemente al ginecólogo de la oficina a alcanzar, en casos seleccionados, el diagnóstico final más fácilmente para evitar investigaciones innecesarias y engorrosas que pueden consumir tiempo y dinero., Una ventaja adicional es que, en caso de trastornos infecciosos, el diagnóstico precoz seguido de una pronta erradicación puede mejorar considerablemente la salud pública, suprimiendo oportunamente las posibles fuentes de contaminación/difusión. Por último, se debe fomentar un enfoque multidisciplinario con una colaboración estricta entre ginecólogos y dermatólogos para un enfoque diagnóstico óptimo de algunos trastornos genitales.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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