tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la espondilólisis en deportistas

tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo de la espondilólisis en deportistas

Nick Birch y David Harrison analizan el tratamiento y el manejo de la espondilólisis en adolescentes y después de la madurez esquelética

interarticularis – es una causa común de dolor de espalda baja en niños y adolescentes, particularmente aquellos que se dedican a actividades deportivas ., En la población caucásica, el 4,4% de los niños tienen fracturas pars a la edad de seis años, aumentando al 6% a la edad de dieciocho años. La afección es más común en los niños que en las niñas y todas las fracturas ocurren antes de la madurez esquelética . Se reconoce que es significativamente más común en los atletas .

hay una clara variación genética en todo el mundo, con personas de ascendencia africana que tienen una prevalencia muy baja, pero casi la mitad de las personas de ascendencia Inuit tendrán espondilólisis.,

la gran mayoría de las fracturas se producen en L5 (87%) con un 10% en L4 y un 3% en L3. En el 4% de los casos hay múltiples niveles de afectación y en el 80% de las fracturas son bilaterales .

Después de la madurez esquelética, es raro que la espondilólisis se desarrolle excepto en ciertos grupos de atletas como jugadores de cricket, tenistas, jugadores de rugby, levantadores de pesas y competidores de pista y campo.,

presentación clínica

la presentación de la espondilólisis en adolescentes deportivos comúnmente es dolor lumbar que surge después de un período de intensa actividad atlética cuando el individuo está tratando de sobresalir en su deporte. Para las niñas esto es comúnmente Gimnasia y para los niños cricket, rugby y fútbol. No es raro que los adolescentes experimenten dolor de espalda baja o dolor, pero en general, es autolimitado. Cuando se vuelve persistente, se debe considerar el diagnóstico de espondilólisis., En la columna vertebral en crecimiento, si las fracturas por estrés son bilaterales bajo ciertas condiciones biomecánicas, puede ocurrir un deslizamiento hacia adelante de la vértebra superior en la inferior que conduce a la espondilolistesis.

el patrón típico de presentación en el adolescente en riesgo es dolor sordo, simétrico de espalda baja sin radiación a las extremidades inferiores (aunque el dolor de glúteos es común) que es peor durante y después del ejercicio, particularmente que implica hiperextensión. El descanso generalmente lo alivia., Los hallazgos del examen pueden variar desde la normalidad hasta una ligera rigidez lumbar y malestar al extender la parte baja de la espalda, aunque en la fase aguda cuando el dolor es severo, a menudo se presenta un espasmo muscular marcado y tirantez de los isquiotibiales. Cuando no hay espondilolistesis el examen neurológico suele ser normal .

imágenes

Si un adolescente presenta dolor lumbar persistente y se considera que está en riesgo, una resonancia magnética es la investigación de primera línea, ya que no implica radiación ionizante., La resonancia magnética puede mostrar los primeros signos de estrés dentro de la pars interarticularis y el pedículo adyacente muy bien. Una vez que se ha producido una fractura, la resonancia magnética aún puede demostrar edema adyacente al defecto, lo que indica que la lesión es reciente. Sin embargo, la investigación de elección para entender si la fractura se está curando o no, es una tomografía computarizada limitada con reconstrucciones coronales y sagitales. Esto mostrará si la fractura es fresca (aguda), establecida pero quizás curativa (progresiva) o no unida (lesión terminal)., Las radiografías de columna lumbar de pie (Pa, lateral y 45° oblicua) son capaces de mostrar una fractura pars como el signo radiológico clásico del ‘collar en el perro Scottie’ y si se sospecha un deslizamiento, el grado puede evaluarse con esta investigación fisiológica.

investigaciones más recientes como la TC SPECT se pueden utilizar para demostrar el potencial de curación de una fractura pars si eso no se puede establecer mediante imágenes más convencionales .

manejo inicial

el manejo de la espondilólisis inicialmente incluye el control del dolor y la evitación del ejercicio provocativo., El entrenamiento básico, los estiramientos de los isquiotibiales y el control de la rotación pélvica son todos importantes y si el dolor no se asienta después de seis a ocho semanas de tratamiento, puede ser necesario una reevaluación y una remisión para imágenes. No hay evidencia de que el corsé haga alguna diferencia en los resultados del tratamiento .

en adolescentes que son atletas de alto funcionamiento y que podrían tener ambiciones de ingresar al mundo del deporte profesional, también es importante manejar los aspectos psicológicos de la condición tanto para el paciente como para sus padres., El paciente debe comprender que habrá un período de tiempo en el que no podrá practicar su deporte independientemente de su deseo y entusiasmo. Del mismo modo, los padres deben ser capaces de mantener a sus hijos y no sentirse tentados a empujarlos más allá de los límites de la actividad física sensible que es proporcional a la curación de las fracturas.

El tratamiento conservador exitoso conduce a una resolución del dolor y movilidad espinal normal., A menudo, estos atletas desarrollarán tendones de la corva apretados como un evento agudo cuando desarrollan las fracturas por primera vez, pero con la curación, esta tirantez desaparece y es un buen indicador de que la condición se ha asentado. Una vez que esto ha ocurrido, se puede reanudar la actividad deportiva y no deportiva normal. Objetivamente, la reacción de estrés desaparece de la resonancia magnética y la fractura pars se cura en la tomografía computarizada. Si un paciente ha tenido una TC SPECT que muestra una intensa actividad osteoblástica en el sitio de la fractura, esta desaparece una vez que la fractura se ha curado.,

El fracaso del tratamiento conservador está indicado por síntomas persistentes-tendones de la corva tensos y una incapacidad para volver a las actividades normales y el deporte sin recurrencia de dolor significativo. En la resonancia magnética y la tomografía computarizada, la reacción de estrés se vuelve crónica y la fractura se establece. Una proporción todavía sanará dado el entorno biomecánico correcto, pero muchos no lo harán y se convertirán en no uniones establecidas; sin embargo, la presencia de una no Unión establecida no predice síntomas., De hecho, hasta el 84 por ciento de los pacientes tratados de manera conservadora tendrán una resolución de sus síntomas, pero la mayoría (70 por ciento) habrán establecido no uniones .

espondilólisis después de la madurez esquelética

después de la madurez esquelética, las fracturas por estrés son poco frecuentes en la población general, pero ocurren en grupos específicos de deportistas de élite. Estos incluyen jugadores de bolos rápidos en cricket, jugadores de rugby de segunda fila, jugadores de tenis, levantadores de pesas y atletas de pista y campo que pueden usar pesos pesados por encima de la cabeza en su entrenamiento ., En el último grupo, Los ejercicios pliométricos al llevar pesas en los hombros, para mejorar los músculos del muslo para el salto de altura, es una causa particularmente potente de fracturas verticales de cizallamiento entre los pedículos y las vértebras. El patrón y localización de las fracturas por estrés en estos individuos puede ser más variable que en los adolescentes, a menudo afectando más a los elementos posteriores (Tabla 1).,

tratamiento quirúrgico después de la terapia conservadora fallida

Una vez que el tratamiento conservador ha fallado, la intervención quirúrgica es apropiada si el atleta continúa teniendo síntomas que perjudican su capacidad de competir en su mejor potencial. Tradicionalmente, la reparación de la fractura por estrés requería cirugía abierta con estabilización del segmento espinal e injerto óseo de la no Unión después del legrado de la masa de pseudartrosis de vuelta al hueso fresco ., El daño de los tejidos blandos causado por dicha cirugía podría ser considerable y, como resultado, muchos atletas no pudieron reanudar su deporte, ya sea a un nivel de élite, o a menudo incluso a un nivel semi-recreativo.

nuevas técnicas para minimizar el trauma en la columna lumbar (particularmente los músculos y el sitio donante del injerto óseo) se han desarrollado en los últimos 20 años con diferentes grados de éxito . Gillis encontró que en dos de los ocho atletas que trataron, la reparación de pars no se curó y, como resultado, se asoció con la persistencia de los síntomas y la imposibilidad de volver al deporte ., Los otros seis (75%) volvieron a su nivel anterior de actividad deportiva. Menga reportó una tasa de éxito similar con 19 de 25 atletas competitivos en su estudio (76 por ciento) volviendo al deporte competitivo en un promedio de seis meses después de la cirugía.

Wilson informó de un nuevo método de reparación pars en 2015, utilizando un enfoque percutáneo utilizando un tornillo de compresión dinámico roscado (PERPOS©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, EE. Si la pseudoartrosis requiere curetaje e injerto, también se puede realizar mediante un abordaje percutáneo utilizando un sistema retractor tubular., No se notificaron resultados clínicos en este artículo.

resultados de la reparación por tornillo de compresión dinámica de no uniones de fracturas pars

desde 2009, la fijación PERPOS de fracturas pars bilaterales establecidas y sintomáticas en 34 atletas de élite se ha llevado a cabo en el Centro de columna de Windsor.

cinco de los atletas (15 por ciento) eran jugadores de rugby y tres (9 por ciento) lanzadores rápidos. Había otros 26 atletas de una variedad de deportes, incluyendo atletismo, ballet, Gimnasia, netball, Remo, Fútbol y tenis., Proporcionalmente, el ballet y el remo están sobrerrepresentados en términos de número en relación con la población que practica deportes individuales. Muy probablemente como resultado de las excepcionales tensiones de flexión y extensión colocadas en sus espinas lumbares inferiores.

figura 1a: reconstrucción de TC sagital preoperatoria que muestra una fractura vertical de la pars., Esta fractura en el atleta esqueletalmente maduro, generalmente surge de carga axial excesiva de la columna vertebral con extensión lumar tal haciendo un ejercicio pliométrico con los hombros apoyando una barra de pesos con > 50% del peso corporal del atleta en la barra.

figura 1B: tomografía computarizada de reconstrucción sagital preoperatoria que muestra un patrón de fractura horizontal en un atleta profesional después de la madurez esquelética. Este tipo de lesión se observa típicamente en jugadores de críquet, remeros y atletas de pista y campo., Si no se puede curar con un tratamiento conservador es un excelente ejemplo del tipo de fractura que se puede tratar percutáneamente.

figura 1C: reconstrucción por TC sagital preoperatoria que muestra un defecto de tipo istmico con una espondilolidtesis de bajo grado que se desarrolló antes de la madurez esquelética. Este tipo de defecto todavía se puede reparar precutáneamente, pero necesitaría injerto óseo suplementario del defecto para asegurar la curación ósea.,

Figura 2: serie Alfa de TC SPECT que inicialmente demuestra una actividad osteoblástica muy alta en un defecto pars derecho con menor absorción a la izquierda en un jugador profesional de rugby (lock forward). La actividad del lado derecho prácticamente desaparece cuatro meses más tarde después de un tratamiento conservador estricto, pero la izquierda se vuelve más activa y el jugador permanece altamente sintomático con dolor que le impide jugar o entrenar., En este caso, la TC SPECT muestra que no hay capacidad residual para la cicatrización de la fractura en la derecha y la inestabilidad causada por la no Unión de la pars está causando un aumento del estrés en la izquierda, por lo que se justifica el tratamiento quirúrgico.

Figura 3: TC sagital postoperatoria de 12 meses en futbolista internacional juvenil que tuvo reparaciones bilaterales de fractura L5 pars mostrando curación completa de una de las fracturas. Desde entonces ha vuelto a la actividad deportiva profesional sin síntomas.,

veintinueve (85 por ciento) de los atletas eran hombres y cinco eran mujeres con una edad promedio de 15 años (Rango de 10 a 25 años). Los niveles reparados fueron: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) y L2: 1 (3%). No hubo casos de varios niveles. Diecinueve de los pacientes (56 por ciento) fueron reparados con PERPOS© solo y 15 (44 por ciento) requirieron injerto de defecto pars suplementario.

Las medidas de los resultados consistieron en una puntuación analógica Visual (EVA) para el dolor de espalda y de pierna y la evaluación final de la TC de seguimiento de la fusión a los seis meses después de la cirugía., Los puntajes de discapacidad en esta población de pacientes son inapropiados ya que la construcción de tales puntajes no toma en consideración el rendimiento físico de atletas de alto rendimiento, incluso cuando tienen defectos pars activos.

el tiempo quirúrgico medio fue de 35 minutos (rango 25-50 minutos) con menos de 50 ml de pérdida de sangre en cada caso. El tiempo medio de detección por fluoroscopia fue de 1,3 minutos (Rango de 0,9 a 4,5 minutos) la exposición a la radiación durante los casos se redujo a medida que se adquirió más experiencia. La estancia hospitalaria fue de una noche en 22 casos (65%) y de dos noches en 13 casos (35%)., Hasta la fecha, ningún paciente ha sido tratado como un caso diurno, pero esta opción está siendo explorada.

en el postoperatorio, todos los pacientes llevaron un soporte lumbar ligero durante tres meses para recordarles que evitaran una flexión y extensión excesivas. Se tomaron radiografías postoperatorias a las seis semanas y tres meses para asegurar que los implantes permanecieran en la posición correcta y se realizó una tomografía computarizada limitada con reconstrucciones coronales y sagitales seis meses después de la operación para asegurar la curación de la reparación.

la rehabilitación consistió en un programa progresivo de ejercicios espinales a partir de la cuarta semana., Después de que se confirmó que la reparación se había curado, por lo general después de seis meses, se reanudó su programa de entrenamiento habitual.

veintiocho pacientes (80 por ciento) han demostrado la curación completa de sus defectos pars (Figura 3). Todos han vuelto a su nivel previo a la lesión de deporte competitivo de élite. Ninguno de los otros seis (20%) está peor que antes de la cirugía y todos han vuelto a la función social deportiva normal. Hasta la fecha, no se han encontrado complicaciones de la cirugía; específicamente, ningún paciente ha experimentado un aumento duradero del dolor de espalda o pierna desde la cirugía., La mejora media en la Eva fue de 55 puntos (en una escala de 100 puntos) con un rango de 10 a 90. Aquellos pacientes que lo han hecho realmente bien están «de vuelta a la normalidad» y los que no son tan buenos al menos no están peor que antes de su cirugía.

resumen

la reparación mínimamente invasiva de las no uniones pars sintomáticas ha ganado aceptación en la última década y se ha demostrado que es efectiva, particularmente en atletas bien motivados y físicamente aptos., Los resultados de la experiencia temprana del uso de PERPOS para reparar defectos pars mueve el argumento a un nivel superior, ya que ofrece al cirujano de columna una opción biomecánicamente eficaz y puramente percutánea para este procedimiento. Esto significa que el regreso al deporte en el menor tiempo posible debe ser posible para la mayoría de los atletas tratados de esta manera.

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