Los pacientes con trastorno bipolar de ciclo rápido (RCBD) pueden ser frustrantes de tratar. A pesar del aumento de la investigación y los datos, el conocimiento y las terapias eficaces siguen siendo limitados. ¿Cómo maneja a los pacientes con ciclos rápidos que no responden de manera robusta a la monoterapia con litio, divalproex o carbamazepina? ¿Es probable que las terapias combinadas sean más efectivas? ¿Dónde encaja la lamotrigina? Hay un papel para los antidepresivos convencionales?,

exploraremos estas y otras preguntas relacionadas—pero las respuestas finales aún no están disponibles. El reconocimiento de la RCBD es importante porque presenta desafíos de tratamiento tan difíciles., La evidencia disponible sugiere que el ciclo rápido, tal como se define en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, 4a edición (recuadro 1), describe un curso clínicamente específico de la enfermedad que puede requerir tratamientos diferentes de las terapias farmacológicas tradicionales actualmente utilizadas para el trastorno bipolar de ciclo no rápido, particularmente porque ningún agente parece proporcionar un tratamiento bimodal ideal y profilaxis de esta variante del trastorno bipolar.,

recuadro 1

las características del ciclo rápido

el ciclo rápido es un especificador del curso longitudinal de la presentación de la enfermedad que se observa casi exclusivamente en el trastorno bipolar y se asocia a una mayor morbilidad. Dunner y Fieve1 acuñaron originalmente el término al evaluar los factores clínicos asociados con el fracaso de la profilaxis con litio., Desde entonces, la validez del ciclo rápido como un modificador de curso distinto para el trastorno bipolar ha sido respaldada por múltiples estudios, lo que llevó a su inclusión en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA (1994).

de acuerdo con DSM-IV, el especificador del curso de ciclismo rápido se aplica a » al menos 4 episodios de una alteración del Estado de ánimo en los últimos 12 meses que cumplen con los criterios para un episodio maníaco, un episodio hipomaníaco o un episodio depresivo mayor.,»Los episodios deben estar demarcados por una remisión total o parcial que dure al menos 2 meses o por un cambio a un estado de ánimo de polaridad opuesta.

en los primeros informes se observó que los pacientes con RCBD no respondieron adecuadamente cuando fueron tratados con litio.1 otras observaciones indicaron que el divalproex fue más efectivo en esta población de pacientes, particularmente para las fases hipomaníacas o maníacas de la enfermedad.2 esperamos que la siguiente evaluación de estas y otras terapias farmacológicas resulte útil.,

tenga cuidado con los antidepresivos

Lo más preocupante ha sido la frecuencia y gravedad de las fases depresivas refractarias al tratamiento de RCBD que pueden exacerbarse por el uso de antidepresivos (inducción o aceleración del ciclo). De hecho, la frecuente recurrencia de la depresión refractaria ha sido descrita como el sello distintivo de esta variante del trastorno bipolar.,3

litio: la escala pesa en contra

aunque es un excelente estabilizador del Estado de ánimo para la mayoría de los pacientes con trastorno bipolar, La monoterapia con litio es menos que ideal para pacientes con la variante de ciclo rápido, particularmente en el tratamiento o prevención de episodios depresivos o mixtos. Es probable que la eficacia del litio disminuya por la administración simultánea de medicamentos antidepresivos y aumente cuando se administra con otros estabilizadores del Estado de ánimo.,

El artículo de referencia de Dunner y Fieve,1 que describe un estudio de mantenimiento doble ciego controlado con placebo en una cohorte general de 55 pacientes, trató de aclarar los factores asociados con el fracaso de la profilaxis con litio en el trastorno bipolar. Los cicladores rápidos representaron el 20% de los sujetos y el 80% fueron cicladores No rápidos. Los cicladores rápidos estaban desproporcionadamente representados en el grupo de falla de litio. Las fallas de litio incluyeron el 82% (9 de 11) de los cicladores rápidos en comparación con el 41% (18 de 44) de los cicladores No rápidos., La insuficiencia de litio se definió como (1) hospitalización o (2) Tratamiento de la manía o (3) depresión durante la terapia con litio, o como síntomas del Estado de ánimo que, según lo documentado por las escalas de clasificación, eran suficientes para justificar un diagnóstico de depresión leve, hipomanía o manía persistente durante al menos 2 semanas.

Kukopulos et al4 replicaron los hallazgos de Dunner y Fieve en un estudio de la evolución clínica longitudinal de 434 pacientes bipolares. De estos pacientes, 50 eran cicladores rápidos y habían recibido terapia continua con litio durante más de un año, con profilaxis buena o parcial en solo el 28%., Maj y collagues5 publicaron un estudio prospectivo de 5 años de terapia con litio en 402 pacientes con trastorno bipolar y observaron la ausencia de ciclos rápidos en los buenos respondedores al litio, pero una tasa de incidencia del 26% en los que no respondieron al litio.

otros investigadores han reportado una mejor respuesta en RCBD. En una cohorte selecta de pacientes bipolares I y II con respuesta al litio, Tondo et al6 concluyeron que el mantenimiento del litio produce notables reducciones a largo plazo en la morbilidad depresiva y maníaca, más en pacientes de ciclo rápido Tipo II., Sin embargo, este estudio se realizó en una cohorte de pacientes con respuesta al litio y excluyó a los pacientes que habían estado expuestos a medicamentos antipsicóticos o antidepresivos durante más de 3 meses, los que estaban en terapia anticonvulsiva crónica y los que tenían trastornos por abuso de sustancias.