Ashley Gray, MD
Brown University, Emergency Medicine Residency
Una mujer diabética de 60 años es traída en ambulancia después de inyectarse 600 unidades de Humalog subcutáneo justo antes de llamar al 911. A su llegada, tiene un azúcar en la sangre de 31 y tiene taquicardia y temblor. ¿Cuál es el siguiente paso en la atención?

Background. La insulina fue concebida por primera vez en 1921. Desde entonces, se han desarrollado varios análogos y concentraciones., Con el aumento de la variedad y disponibilidad de insulina, hay un mayor riesgo de exposición tóxica, abuso y mal uso. En 2013, el Sistema Nacional de datos de envenenamiento de los Estados Unidos registró 6.967 exposiciones a insulina, de las cuales el 85,3% eran adultos. De estos casos, 4 fueron víctimas mortales. Muchos casos fueron errores de dosificación no intencionales; sin embargo, el 10% de los casos fueron notificados como intencionales y presentan un riesgo significativo de daño2.las sobredosis de insulina tienen varios factores a considerar. La forma de administración puede afectar al momento de la toxicidad., Si bien un ángulo y profundidad poco profundos pueden crear una tasa de absorción más lenta, Se ha demostrado que las inyecciones intramusculares profundas tienen una absorción más rápida. El lugar de inyección también puede ser un factor modificable. Se ha demostrado que los lugares de inyección abdominales tienen una absorción más rápida que los de las extremidades, y el flujo sanguíneo subcutáneo puede afectar a la absorción global2. debe considerarse tanto el tipo de insulina como la duración de su acción., Mientras que un paciente puede ser eliminado tras la observación de una exposición a un análogo de acción corta después de 6-8 horas, se pueden observar análogos de acción más larga hasta 18 horas antes del aclaramiento médico. Sin embargo, en sobredosis grandes en bolo, se ha observado que la absorción es más lenta que a dosis terapéuticas. Samuels y Eckel demostraron en 1989 una sobredosis de NPH con efectos hipoglucémicos 6 días después de la exposición. el tratamiento de la sobredosis comienza con la evaluación física inicial y el nivel de glucosa en sangre. La hipoglucemia inicialmente se presenta con efectos autonómicos y puede pasar rápidamente a efectos del SNC., Los niveles de azúcar en sangre deben medirse a intervalos de 15 minutos durante el período de reanimación aguda, y pueden extenderse cada hora después de la estabilización. Como la insulina iniciará el flujo de potasio, fosfato y magnesio en las células, se debe verificar un BMP en intervalos regulares 3. La repleción de electrolitos se recomienda solo para mantener rangos bajos a mínimos. Esto es para evitar cambios rápidos cuando comienza el tratamiento, lo que hace que los electrolitos vuelvan a salir de las células, creando un exceso de disponibilidad. Especialmente en sobredosis intencionales, también se deben considerar las co-ingestiones., tratamiento con glucosa. El tratamiento de la normoglucemia no está indicado. La administración de bolos empíricos de dextrosa puede enmascarar el inicio de la hipoglucemia y sesgar los tiempos de observación. En la hipoglucemia leve, con glucosa 60-70 mg / dl, se recomienda alimentar a los pacientes con carbohidratos 15g. Los casos moderados 45-59 mg/dl recomiendan 20g. menos de 45mg / dl típicamente requieren una ingesta de 30g de carbohidratos o un bolo de 25ml 50% de dextrosa IV. Los pacientes con hipoglucemia grave o pacientes inconscientes deben recibir 25ml 50% de dextrosa IV; o si no hay acceso IV, considere glucagón 1mg IM. Los bolos pueden repetirse según sea necesario7., en Pediatría, el 50% de la dextrosa está demasiado concentrada dado el riesgo de extravasación. En su lugar, se pueden administrar cantidades similares de glucosa a concentraciones más bajas. Por ejemplo, se pueden administrar lentamente 2,5 ml/kg de dextrosa al 10%, dosis única máxima de 25 g. se recomienda glucagón en un paciente pediátrico a 0,03 mg/kg1. glucagón. Si bien el glucagón puede ser un complemento útil, su efecto se puede minimizar en grandes sobredosis donde los suministros de glucógeno se han agotado. Además, en pacientes con depleción crónica, como alcohólicos crónicos o pacientes cirróticos, puede haber un beneficio limitado., El glucagón puede predisponer a las náuseas y vómitos, por lo que los pacientes deben posicionarse para minimizar el riesgo de aspiración4. infusión de glucosa. Si la hipoglucemia persiste en el paciente adulto, se recomienda una infusión de dextrosa al 10% a 100cc/h. En pediatría, se recomienda infundir dextrosa 6-9 mg / kg / minuto, a menudo con solución de dextrosa al 10%. Si no se obtiene normoglucemia, la colocación de la vía central para la infusión de dextrosa al 25%, y hasta dextrosa al 50% es el siguiente paso., Sin embargo, con concentraciones más altas, hay mayor infusión de agua libre y mayores riesgos de hiponatremia y toxicidad cerebral, particularmente en el paciente pediátrico4.
Adjunto. Se debe considerar la administración de suplementos de tiamina en todos los pacientes que requieran un goteo de dextrosa. Si bien es poco probable que los bolos individuales precipiten la encefalopatía de Wernicke, las infusiones prolongadas pueden agotar el suministro y deben complementarse5.
Complicaciones. La morbilidad más grave de sobredosis es la encefalopatía hipoglucémica. Esto ocurre cuando no hay más suministro de glucosa o glucógeno para el cerebro., Sin tratamiento, el daño irreversible puede aparecer dentro de las 7 horas de la sobredosis. Se ha demostrado que las sobredosis más profundas y prolongadas tienen una mayor disposición a la encefalopatía hipoglucémica. Además, los bajos niveles de ácido láctico y las temperaturas elevadas también auguraban peores resultados 8. El tratamiento del paciente encefalopático debe incluir elevación de la cabeza del lecho, control de la presión arterial y manitol según sea necesario. Solo se deben utilizar las concentraciones más altas de dextrosa para minimizar los volúmenes de infusión. seguimiento Post-tratamiento., Los pacientes que sobreviven y son destetados de un goteo de dextrosa deben ser monitorizados durante 12 horas después del cese del goteo. Las sobredosis grandes a menudo justifican una consulta de toxicología. Particularmente si el paciente no es diabético, o es un diabético no dependiente de insulina, el destete de un goteo de dextrosa puede ser complicado por la liberación endógena de insulina del paciente. En algunos casos, la octreotida se ha utilizado para suprimir el suministro de insulina endógena. Un péptido c también puede ser un complemento útil para diferenciar el bolo inicial de insulina frente a la liberación intrínseca del paciente2., en general, la sobredosis de insulina puede ser un acontecimiento con alta supervivencia. El manejo temprano con la administración oral de carbohidratos o dextrosa IV puede superar la hiperinsulinemia, y los pacientes, como el anterior, a menudo tienen buenos resultados.