resumen
el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una entidad cliniconeurorradiológica que presenta cefalea, confusión, alteraciones visuales o ceguera y convulsiones. En las modalidades de imagen se pueden observar cambios en la sustancia blanca Parieto-occipital debidos a edema vasogénico. Rara vez ocurre sin convulsiones y después del parto., Presentamos una multigravida de 33 años con antecedentes de preeclampsia en embarazo a término complicada por PRES sin convulsiones en el período posparto. Se observó mejoría clínica con resolución completa sin complicaciones al 6º día después del parto. El síndrome de encefalopatía posterior reversible es reversible cuando se establece un diagnóstico precoz y se inicia el tratamiento adecuado sin demora.
1., Introducción
el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome clínico y radiológico que también se conoce como síndrome de edema cerebral posterior reversible, encefalopatía de hiperperfusión o síndrome de fuga capilar cerebral .
el PRES ha estado acompañado de una serie de condiciones médicas como encefalopatía hipertensiva, preeclampsia, eclampsia, enfermedades renales agudas o crónicas, síndrome urémico hemolítico, uso de fármacos citotóxicos e inmunosupresores, transfusión de sangre y trastornos electrolíticos ., La Preeclampsia y la eclampsia se encuentran entre las causas más comunes de PRES. El reconocimiento y el tratamiento rápidos son cruciales para evitar el daño permanente que conduce a secuelas e incluso a la mortalidad.
Las características clínicas y radiológicas de la PRES incluyen cefalea, encefalopatía, convulsiones, cambios visuales corticales y edema parieto-occipital de sustancia blanca visualizado en modalidades de neuroimagen . A pesar de que el PRES es cada vez más reconocido y reportado en la literatura actual, su incidencia todavía es oscura., En este reporte de caso, presentamos a una gestante preeclamptica complicada por PRES después del parto sin convulsiones.
2. Reporte de caso
un multigravida de 33 años a la semana 38 de gestación fue ingresado en nuestra clínica con quejas de cefalea. No presentaba alteraciones visuales y su presión arterial era de 210/120 mmHg con pulso de 108/minuto. El análisis de orina reveló proteinuria 2+ y edema bilateral del pedal. No hubo antecedentes de hipertensión, anomalías de la visión, convulsiones o cualquier otra patología. El conteo sanguíneo completo reveló un nivel de hemoglobina de 9.,1 g / dL y un recuento plaquetario de 162.000 / mm3. Las pruebas de función Renal y hepática, así como el electrocardiograma, estuvieron dentro de los límites normales. Se administró una dosis de carga de 4 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa, seguida de una perfusión intravenosa continua a 2 g por hora. Después de la inducción del trabajo de parto, nació un bebé de 3100 g con parto vaginal normal. She complained of blindness 13 hours after delivery. Las imágenes de resonancia magnética cerebral obtenidas después de la consulta de Neurología revelaron lesiones hiperintensas y señales FLAIR que se extendían más allá de los lóbulos occipitales e involucraban ambos hemisferios cerebelosos (Figuras 1, 2 y 3)., Se asumió que los hallazgos clínicos y radiológicos eran consistentes con el PRES. Tres días después del parto, su presión arterial fue controlada y sus síntomas visuales casi desaparecieron. Mientras tanto, la paciente no tuvo episodios de crisis epilépticas y al 6o día de posparto, hubo una recuperación completa de la ceguera y fue dada de alta sin ningún síntoma recurrente después.
RM: la señal hiperintensa de la materia blanca típicamente en regiones occipital.,
FLAIR axial imágenes: la señal hiperintensa de la materia blanca típicamente en regiones occipital.
RM, T2 coronal de imagen: la señal hiperintensa en occipital bilateral y regiones del cerebelo.
3., Discusión
el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible es una entidad rara y grave del sistema nervioso central, caracterizada por cefalea, alteración del estado mental, convulsiones y pérdida visual. Las convulsiones, que generalmente son generalizadas y tónico-clónicas, son a menudo la manifestación que se presenta . Nuestro caso tiene una presentación única ya que ocurrió sin convulsiones en una mujer preeclamptica. Sólo tuvo pérdida visual después del parto.
una mujer embarazada que presenta hipertensión y ceguera a término constituye un dilema diagnóstico., Las posibilidades que deben tenerse en cuenta incluyen hemorragia cerebrovascular, eclampsia y síndromes clínicos como el PRES. La retinopatía hipertensiva, el desprendimiento exudativo de retina y la ceguera cortical son tres complicaciones visuales comunes de la preeclampsia y la eclampsia. En la actualidad, es más probable que la ceguera en la preeclampsia grave se asocie con la etiología cortical . Las anomalías visuales que acompañan al PRES incluyen hemianopsia, negligencia visual, auras, alucinaciones visuales y ceguera cortical. La pérdida visual generalmente se recupera dentro de un período de 4 horas a 8 días después del tratamiento .,
el mecanismo fisiopatológico subyacente al PRES es todavía vago. Puede estar relacionada con alteraciones en la autorregulación cerebral y disfunción endotelial. La combinación de hipertensión aguda y daño endotelial puede conducir a edema vasogénico provocado por la fuga forzada de suero a través de las paredes capilares y en el intersticio cerebral . La razón de la implicación primaria de las regiones cerebrales posteriores no se entiende bien. Una posibilidad puede ser la heterogeneidad regional de la inervación simpática de las arteriolas intracraneales., Esto se explica por una mejor autorregulación de la circulación anterior debido a mejores inervaciones simpáticas en comparación con la circulación posterior . La hipertensión aguda puede conducir a hiperperfusión y edema en la circulación posterior en el PRES.
la neuroimagen es esencial para el diagnóstico del PRES y las anomalías radiológicas encontradas en el PRES se demuestran mejor mediante imágenes por resonancia magnética (RM). La RMN muestra edema simétrico de materia blanca en los hemisferios cerebelosos posteriores que involucran particularmente las regiones parieto-occipitales bilateralmente ., La IRM ponderada en T2 muestra Áreas de señal hiperintensa y se cree que captura las imágenes con la mejor calidad, pero las secuencias de recuperación de inversión atenuada por fluido (FLAIR) pueden mejorar la detección de áreas cortical-subcorticales de lesión y ayudar a distinguir el edema vasogénico del edema citotóxico. Es más probable que se observen hallazgos radiológicos más graves con cuadros clínicos más graves .
debido a la heterogeneidad de los entornos clínicos y a la relativa falta de datos sobre la EPR, las recomendaciones de tratamiento son algo limitadas., El objetivo inicial en la hipertensión maligna es reducir rápidamente la presión diastólica a aproximadamente 100 a 105 mmHg. Un control más agresivo de la presión arterial puede reducir la presión arterial por debajo del rango autorregulador y pueden existir eventos isquémicos como accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria . En la mayoría de los casos de PRES, los síntomas neurológicos y las lesiones cerebrales desaparecen por completo en cuestión de días o semanas después del control de la presión arterial.
Las recomendaciones para el tratamiento de la eclampsia difieren de la PRES en otros entornos clínicos. El parto del bebé y la placenta a menudo es suficiente., La terapia de magnesio debe iniciarse tan pronto como se sospeche eclampsia o PRES en el embarazo, ya que trata tanto las convulsiones como la hipertensión .
el pronóstico del PRES suele ser benigno. Independientemente de la etiología, la hipertensión es una característica en la gran mayoría de los pacientes con PRES. La mayoría de los investigadores cree que la encefalopatía hipertensiva y la preeclampsia comparten mecanismos similares. La mejoría clínica sigue siempre al tratamiento de la presión arterial elevada.,
el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible puede ser un desafío diagnóstico y terapéutico cuando se desarrolla en eclampsia y preeclampsia. La Preeclampsia y la eclampsia pueden ser las causas más comunes de PRES. Este síndrome generalmente se caracteriza por convulsiones, pero la pérdida visual que ocurre en una mujer preeclamptica debe recordar la PRES incluso si las convulsiones no acompañan la escena clínica. En nuestro caso, no se detectaron déficits focales ni anomalías visuales antes del parto. Queremos enfatizar especialmente que el PRES puede ocurrir en el período posparto sin convulsiones., En la mayoría de los casos de PRES, los síntomas neurológicos y las lesiones cerebrales desaparecen con el tratamiento. El Control de la presión arterial es vital para evitar daños irreversibles al sistema nervioso central.
conflicto de intereses
no hay conflicto de intereses para ningún autor con respecto a este artículo.
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