Servier – Flebolinfología

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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
ýsmet tap

resumen

propósito: determinar la frecuencia de varices pélvicas con ecografía transvaginal e insuficiencia venosa de las extremidades inferiores asociada con ecografía Doppler en mujeres con dolor pélvico crónico de origen indeterminado.,

un total de 100 mujeres con dolor pélvico crónico de origen indeterminado que duró más de 6 meses fueron incluidas en el estudio. La presencia de estructuras vasculares anecogénicas y no pulsátiles que demuestran flujo en Ecografía Doppler con un diámetro >5 mm en localizaciones parauterinas y paraovarianas fue aceptada como venas varicosas pélvicas. En todos los pacientes, se examinaron los sistemas venosos de las extremidades inferiores con ecografía Doppler para evaluar la posible insuficiencia venosa asociada. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba chi-cuadrado.,

resultados

las várices pélvicas se descubrieron con ecografía transvaginal en 30 de 100 pacientes. Esta asociación demostró ser estadísticamente significativa. También se descubrieron varios grados de insuficiencia venosa asociada a las extremidades inferiores en 21 de estos 30 pacientes.

conclusión

Este estudio ha demostrado que las varices pélvicas en mujeres con dolor pélvico crónico no son infrecuentes y, en la mayoría de los casos, se asocian con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores., Dado que el diagnóstico de insuficiencia venosa de las extremidades inferiores juega un papel importante en la decisión del curso del tratamiento, el ultrasonido Doppler de las extremidades inferiores debe incluirse en la evaluación cuando se descubren venas varicosas pélvicas.

introducción

el dolor pélvico crónico es un trastorno frecuente en las mujeres y perturba considerablemente las actividades diarias. Aunque la dilatación del ligamento ancho y de las venas del plexo ovárico ha sido identificada como la causa del dolor, por lo general no se tiene en cuenta debido a la dificultad de diagnóstico y tratamiento1,2., La congestión venosa pélvica y las várices pélvicas se han identificado cada vez más como las causas del dolor pélvico crónico. Aunque ultrasonográficamente un plexo venoso pélvico normal aparece como una o dos estructuras tubulares Pequeñas y lisas que tienen <5 mm de diámetro, las várices pélvicas suelen aparecer como segmentos vasculares dilatados y tortuosos parauterinos o paraovarios, y estructuras anecoicas que tienen >5 mm de diametro 2-5., Dado que la ecografía transvaginal (TVUS) es un procedimiento no invasivo, barato y relativamente fácil, ha sido ampliamente aceptado para su uso en el diagnóstico de las venas varicosas pélvicas y es la herramienta de diagnóstico más comúnmente utilizada5-7. Las várices pélvicas se asocian comúnmente con várices vulvares, perineales y de las extremidades inferiores2, 3,8, 9. Hasta donde sabemos, no hay estudios de la frecuencia con la que las várices pélvicas se asocian con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.,

materiales y métodos

se incluyeron en el estudio cien mujeres entre 22 y 52 años (media, 38 años) que se presentaron entre el 1 de febrero y el 1 de mayo de 2004, con dolor pélvico crónico de origen indeterminado que continuó durante más de 6 meses. Ninguno de los casos había sido diagnosticado previamente con insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

el estudio se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos., No se había establecido un consejo de ética institucional durante el tiempo del estudio. La edad y el número de nacimientos de cada paciente se anotaron antes de la ecografía. Se utilizaron sondas transvaginales de alta resolución de 6,5 MHz y lineales de 7,5 mm, y un Shimadzu SDU-2200 en los exámenes ecográficos. Inicialmente, se realizó TVUS. Antes del examen, los pacientes vaciaron su vejiga urinaria. Los exámenes se realizaron cuando los sujetos estaban en posición supina con rodillas en flexión de 30-45 grados. Se observó grosor Endometrial y, cuando estaba presente, se registraron anormalidades uterinas y ováricas., La presencia de flujo no pulsátil en venas dilatadas se demostró mediante ecografía Doppler. Se aceptó como varices pélvicas la presencia de estructuras anecoicas parauterinas o paraovarianas circulares o lineales no polsátiles >5 mm2, 7 (Figuras 1 y 2).

Figura 1: A, b.La ecografía en escala de grises (a) de la región pélvica en una mujer de 45 años revela estructuras serpiginosas, que se cree que son venas varicosas. El ultrasonido Doppler a Color y dúplex (B) muestra el flujo venoso dentro de estas estructuras.,

Figura 2: las venas varicosas alrededor del ovario derecho con flujo venoso en el examen de ultrasonido Doppler se observan en una mujer de 34 años (diámetro de la vena: 5,4 mm).

en la segunda fase, el sistema venoso del Miembro inferior fue examinado con ultrasonido Doppler., La vena femoral común( VFC), la vena femoral superficial (VSF), la vena femoral profunda (VFD), la vena poplítea (VP), la vena safena larga (VSL) y la vena safena corta (VSS) se examinaron en una escala de grises, con pacientes en posición supina, de acuerdo con la estructura de la pared, la ecogeneidad intraluminal, el diámetro y la compresibilidad. Posteriormente, se realizaron exámenes de color y espectrales de las estructuras venosas., En la literatura, se ha demostrado que no hay límite absoluto para la duración del reflujo, y la duración del reflujo cambia dependiendo de la posición del paciente, el diámetro de la luz y el número y localización de las válvulas venosas. Generalmente, una duración de 0.5-1 seg se ha sugerido como patológico.10 en este estudio, aceptamos el flujo inverso > 0,7 seg con compresión mecánica y maniobra de Valsalva como patológico., Para evaluar la asociación entre várices pélvicas e insuficiencia venosa de miembros inferiores y la relación con el número de partos, se utilizó la prueba estadística chi-cuadrado.

resultados

El diámetro de las venas pélvicas fue> 5 mm en 30 de 100 pacientes. En 21 de estos 30 pacientes se encontró insuficiencia venosa concomitante en las extremidades inferiores. Aunque en 6 pacientes el diámetro de la vena pélvica fue < 5 mm, se observó insuficiencia venosa en las extremidades inferiores., No se observó insuficiencia venosa en 64 pacientes en los que el diámetro de la vena pélvica fue <5 mm (Tabla 1). El análisis estadístico reveló (C = 0,05 intervalo de confianza; C=34; 29> X2 0,95; 1=3,84)una relación significativa entre la presencia de várices pélvicas y la presencia de insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

Tabla 1: Distribución del número de pacientes según congestión pélvica e insuficiencia venosa.,

mientras que el diámetro de las venas pélvicas fue bilateralmente >5 mm en 13 pacientes, fueron del lado derecho en 10 y del lado izquierdo en 7. En 9 de los 21 pacientes que tenían insuficiencia venosa concomitante, las venas pélvicas dilatadas eran bilaterales, mientras que en 7 pacientes estaban en el lado izquierdo y en 5 en el derecho. En 21 pacientes con várices pélvicas concomitantes e insuficiencia de miembros inferiores, se observó insuficiencia en el VFC de 16 pacientes, VSL de 7, VDF de 2, VSF de 2, VP de 3 y en el VSS de 1 paciente (Figura 3).,

Figura 3: Distribución de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores dentro del grupo de mujeres con congestión pélvica.

entre 30 pacientes cuyos diámetros de vena pélvica fueron >5 mm en UTV, 24 tenían hallazgos de UTV normales, 3 tenían focos de mioma que, según su tamaño y apariencia, pueden haber sido la causa del dolor pélvico y 3 tenían quistes ováricos hemorrágicos que fueron >3 cm de diámetro. No se detectó útero retrovertido en este grupo de estudio (Figura 4).,

Figura 4: hallazgos de TVUS de pacientes con dolor pélvico y congestión pélvica.

entre 70 pacientes cuyos diámetros de vena pélvica eran <5 mm, 50 tenían hallazgos de USV normales, 7 tenían focos de mioma que, por su tamaño y apariencia, podrían haber sido la causa del dolor pélvico, 11 tenían quistes ováricos complicados que eran >3 cm de diámetro y 2 pacientes tenían útero retrovertido (Figura 5).

Figura 5: hallazgos de TVUS de pacientes sin dolor pélvico y congestión pélvica.,

el grosor endometrial medio fue de 9,2 mm en las pacientes que tenían várices pélvicas y de 6,7 mm en las que no las tenían. El número medio de partos fue de 2 (Rango, 0-7) en el grupo de estudio, que estaba compuesto por 5 mujeres nulíparas y 95 mujeres multiparas. Se observaron várices pélvicas en 18 de 63 pacientes que tuvieron menos de 2 partos y en 12 de 37 que tuvieron más de 2 partos (Tabla 2). No hubo relación estadística entre las várices pélvicas y el número medio de partos (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabla 2: Distribución de casos con y sin várices pélvicas según el número de partos.

discusión

el dolor pélvico crónico representa del 10% al 40% de todas las presentaciones a los ambulatorios de Obstetricia y ginecología7,11,12. El dolor pélvico en las mujeres es una afección común, que puede tener varias causas. Las causas más comunes incluyen varicocele pélvico, endometriosis,adherencias pélvicas, dolor menstrual atípico, problemas urológicos, síndrome de colon espástico y trastornos psicosomáticos7., La dilatación de las venas del ligamento ancho y del plexo ovárico y la presencia de una vena ovárica incompetente constituyen una entidad específica conocida como síndrome de congestión pélvica (PCS) o varicocele pélvico1. Se ha reportado que el varicocele pélvico ocurre en el 10% de la población femenina general y en aproximadamente la mitad de las mujeres que tienen dolor pélvico crónico2,7. El dolor secundario a la congestión pélvica aumenta con la fatiga, el coito y las condiciones que aumentan la presión intraabdominal, como caminar, doblarse, levantar objetos pesados y sentarse durante el período premenstrual., El dolor pélvico crónico es generalmente unilateral2, 3,8, 9. La congestión pélvica se diagnostica principalmente en multiparas. Durante el embarazo, la vena ovárica se dilata permitiendo un aumento de 60 veces del flujo sanguíneo, lo que se considera una de las causas más importantes de insuficiencia venosa3,13. En nuestro grupo de estudio, que tuvo un número medio de partos de 2 (Rango, 0-7), se observaron várices pélvicas en 18 (28,5%) de las 63 mujeres que tuvieron <2 partos y en 12 (32,4%) que tuvieron >2 partos., El análisis estadístico no reveló ninguna relación significativa entre la congestión pélvica y el número medio de nacimientos.

el drenaje venoso de las venas ováricas se produce a través del plexo ovárico, que se conecta con el plexo uterino a nivel del ligamento ancho. Generalmente, una sola vena ovárica sale del plexo ovárico y asciende superiormente a lo largo del curso del músculo psoas y drena en la vena renal izquierda en el lado izquierdo, y en la vena cava inferior (IVC) en el lado derecho., A veces, más de una vena ovárica sale del plexo ovárico y se unifican antes de drenar hacia la IVC o la vena renal izquierda. En la serie de autopsias, las válvulas en la porción superior de las venas ováricas estaban ausentes en el lado derecho en el 6% y en el lado izquierdo en el 15% de la población estudiada. Se cree que la presencia de congestión pélvica en mujeres nulíparas está relacionada con la ausencia congénita de estas valvas3., Aunque los métodos invasivos como la flebografía vulvar, la venografía transuterina, la flebografía retrógrada y la venografía ovárica selectiva se han utilizado en el diagnóstico de congestión pélvica, todos estos métodos, excepto la venografía ovárica selectiva, se han abandonado. La venografía ovárica selectiva se usa solo en pacientes que tendrán una intervención endovascular. La venografía ovárica selectiva se realiza con anestesia local. Tras excluir la posibilidad de embarazo, se cateteriza la vena femoral mediante la técnica de Saldinger., La vena ovárica izquierda que drena en la vena renal izquierda se cateteriza selectivamente fluoroscópicamente, y se administra material de contraste no ionizado de baja osmolalidad. Las radiografías se toman con el paciente en la posición semierect. El mismo procedimiento se aplica a la vena ovárica derecha, ya que también puede drenar hacia la vena renal derecha8.

en la actualidad, el uso de ecografía transabdominal, TVUS, tomografía computarizada espiral (TC) y resonancia magnética (RM) está aumentando con fines diagnósticos4,8,13,14., También hay estudios que reportan que el reflujo en la vena ovárica izquierda podría demostrarse con la tomografía computarizada y la RM3, 15. Con el uso de la TC multidetectora (TCMD), una región más grande puede ser fotografiada en la misma fase en comparación con la TC espiral. El reflujo del material de contraste a la vena renal izquierda generalmente ocurre en la fase corticomedular, es decir, la fase arterial. Cuando el material de contraste está en el sistema arterial y las venas renales están en la fase arterial, la opacificación simultánea de las venas ováricas muestra reflujo a la vena ovárica., No es preciso diagnosticar todos los casos que muestran reflujo a la vena ovárica en exámenes de TC o RM como congestión pélvica, ya que estudios han demostrado que el reflujo se encuentra en 40% a 60% de las mujeres asintomáticas3,16. Las várices pélvicas pueden visualizarse de manera eficiente en secuencias tridimensionales de ecocardiografía con gradiente ponderado en T1 después de la administración de gadolinio intravenoso, y el flujo en las várices pélvicas aparece en alta intensidad de señal17.

la patogénesis de la congestión pélvica es multifactorial., Hiromura et al mostraron que la estenosis de la vena renal izquierda a nivel aortomesentérico puede causar reflujo a la vena ovárica izquierda y desarrollo de estructuras colaterales venosas16. La estenosis de la vena renal izquierda a nivel aortomesentérico también se puede observar secundaria a la compresión de la arteria mesentérica superior, que se conoce como síndrome de cascanueces, y se caracteriza por hematuria macroscópica intermitente secundaria a hipertensión de la vena renal izquierda., Un aumento en el gradiente de presión venosa entre la vena renal izquierda y la VCI por encima de 1-3 mm Hg causa el desarrollo de venas colaterales y flujo invertido. Cuando hay una sospecha sobre la base de los hallazgos de ultrasonido, TC y RM, el diagnóstico debe confirmarse mediante venografía renal retrógrada midiendo el gradiente de presión entre la vena renal izquierda y la VCI., La razón por la que la mayoría de las pacientes permanecen asintomáticas en el reflujo ovárico secundario a estenosis a nivel aortomesentérico se cree que está relacionada con el hecho de que el gradiente de presión venosa no aumenta como lo hace en el Cascanueces syndrome16.In además, la congestión pélvica también puede ocurrir secundaria a una vena renal izquierda retroaórtica, en hipertensión portal y síndrome de vena cava inferior adquirida< 18.

la causa de la dilatación de la vena pélvica no se ha definido claramente., Los factores hormonales contribuyen a la vasodilatación, y las venas pélvicas están expuestas a altas dosis de hormonas ováricas. El estrógeno es un potente vasodilatador. Este efecto ocurre por varios mecanismos, y se sabe que existen receptores de estrógeno en las células vasculares humanas. El estrógeno también causa la secreción de ácido nítrico, que causa la relajación del músculo liso a través de la estimulación de la óxido nítrico sintasa. El óxido nítrico no solo dilata los vasos uterinos, sino que también causa dolor pélvico que puede ser bloqueado por los inhibidores del óxido nítrico. Sin embargo, no hay evidencia relacionada con el aumento de estrógeno en la sangre periférica., Hay efectos indirectos del estrógeno en los órganos pélvicos. Los estudios ecográficos han demostrado un aumento significativo del grosor y el tamaño del endometrio en la congestión pélvica17. En el presente estudio, el grosor endometrial promedio fue de 9,2 mm en el grupo que tenía várices pélvicas y de 6,7 mm en el grupo que no tenía várices pélvicas. Esto apoya la noción de que los factores hormonales son importantes en la congestión pélvica.

TVUS se utiliza ampliamente, ya que es barato y no invasivo2., La TVUS se puede utilizar con pacientes a los que se hará un seguimiento en clínicas ambulatorias, y se puede completar un examen detallado en tan solo 15 minutos20. En la TVUS, no se requiere una vejiga llena. La USV, en comparación con la sonografía transabdominal, es más beneficiosa en pacientes obesos, con cicatriz de incisión y histerectomizada5. Las estructuras pélvicas se examinan con una resolución más alta debido a la proximidad de la sonda vaginal al útero y los ovarios., Las várices pélvicas se observan con TVUS como múltiples venas dilatadas que tienen > 5 mm de diámetro, ubicadas dentro del ligamento ancho del útero y tienen varias señales de ultrasonido Doppler venoso. En un estudio de 35 mujeres cuyos diámetros venosos anexos midieron >5 mm en USV, Giacchetto et al identificaron reflujo en las venas ováricas mediante venografía retrógrada2. Por esta razón,la USV ha sido recomendada como método no invasivo en el diagnóstico de congestión pélvica y varicocele1, 2.,

en el presente estudio, los diámetros de las venas pélvicas en 30 de 100 mujeres con dolor pélvico fueron >5 mm. en 24 de estas pacientes (80%), no se encontró ninguna otra patología que pudiera haber causado dolor pélvico. Se pensó que el dolor pélvico en estos pacientes era secundario a la congestión pélvica. No se detectaron venas varicosas pélvicas en 50 pacientes que tenían dolor pélvico.

la embolización o ligadura de la vena ovárica muestra buenos resultados en el varicocele ovárico., La ligadura combinada de la vena extraperitoneal y la ligadura de las ramas de la vena ilíaca interna demostraron ser curativas en el 77% de los casos, mientras que el 58% de los casos fueron tratados con éxito con embolización de la vena ovárica23. Además de la ligadura de las venas uterinas, que están en relación con la vena ovárica, la varicectomía de las várices vulvares y de las piernas produce buenos resultados 9,19.

las várices pélvicas se asocian frecuentemente con várices vulvares, perineales y de las extremidades inferiores2, 3,9., La insuficiencia Valvular del sistema venoso pélvico, como en las venas ilíacas internas y externas, tiene un papel importante en la fisiopatología de la congestión venosa pélvica3. Aunque en la literatura se reporta que las várices de los miembros inferiores acompañan a las várices pélvicas, hasta donde sabemos no hay estudio sobre la frecuencia de esta asociación. En el presente estudio, en 21 de 30 (70%) pacientes con venas pélvicas >5 mm de diámetro, observamos insuficiencia venosa de diversos grados en el CFV, DFV, SFV, LSV, SSV y PV., Mientras que la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores fue más frecuente en el CFV (en el 52% de las mujeres), se ve también, en la LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%), y SSV (3%). En 6 pacientes con dolor pélvico e insuficiencia de miembros inferiores, el diámetro de la vena pélvica fue < 5 mm. el análisis estadístico mostró una relación significativa entre la presencia de várices pélvicas y la presencia de insuficiencia de miembros inferiores. Por lo tanto, en presencia de várices pélvicas, también se debe investigar la insuficiencia de las extremidades inferiores, y si está presente debe tratarse.,