Ruptura esofágica (Borhaves)

I. lo que todo médico necesita saber.

la ruptura esofágica espontánea también se conoce como síndrome de Boerhaave, y ocurre después de vómitos fuertes. El tercio inferior del esófago, en el lateral izquierdo, es anatómicamente el área más débil y es la localización de la ruptura en el 90% de los casos. A diferencia de un desgarro de Mallory-Weiss, las rupturas esofágicas son desgarros de espesor completo del esófago.

Los pacientes generalmente reportan vómitos fuertes seguidos de dolor torácico severo y náuseas., Aunque la mayoría de los trabajos describen la presentación clásica de la ruptura esofágica como dolor torácico y enfisema subcutáneo, los pacientes rara vez presentan esta tríada. Además, los pacientes tienen una amplia variedad de historias y presentaciones médicas anteriores. Por lo tanto, el diagnóstico y el reconocimiento de la ruptura esofágica es difícil y a menudo se pasa por alto. La ruptura esofágica es una enfermedad potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad estimada de 20-40%. Los pacientes suelen sufrir complicaciones graves como mediastinitis, empiema, sepsis y, finalmente, insuficiencia multiorgánica.

II., Confirmación diagnóstica: ¿está seguro de que su paciente tiene ruptura esofágica?

el estándar de oro para el diagnóstico ha sido típicamente un estudio de la deglución con contraste que muestra fugas de material de contraste desde el esófago. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) de tórax ahora también se considera diagnóstica, ya que el contraste PO se puede administrar y también se puede ver una fuga desde el esófago. Además, la TC de tórax suele estar más disponible que un estudio de deglución.

A., Historia Parte I: reconocimiento de patrones:

el paciente típico presenta dolor torácico y náuseas después de un ataque de vómitos fuertes y descoordinados. Dependiendo de su retraso en la presentación, los pacientes también pueden presentar inestable y en shock. El paciente puede presentarse a las pocas horas de la ruptura o después de un retraso de varios días, lo que explica gran parte de la variabilidad en la presentación.

B., Historia Parte 2: prevalencia:

Las situaciones que conducen a un aumento de la emesis pueden tener una mayor probabilidad de provocar una ruptura esofágica, como el abuso de alcohol (una revisión mostró que el 40% de los pacientes tenían antecedentes de alcoholismo o consumo excesivo de alcohol) o bulimia.

C. Historia Parte 3: diagnósticos competitivos que pueden imitar la ruptura esofágica.,

dada la amplia gama de síntomas que la ruptura esofágica puede presentar, los pacientes a menudo pueden ser mal diagnosticados con otros procesos de enfermedad como pancreatitis, infarto de miocardio, émbolo pulmonar agudo, pericarditis, úlcera perforada y aneurisma disecante.

D. hallazgos del examen físico.

Los pacientes pueden tener dolor torácico severo y enfisema subcutáneo en la pared torácica. La fuga esofágica también puede conducir a mediastinitis, derrame pleural (disminución de los sonidos respiratorios en la base) y neumotórax (disminución de los sonidos respiratorios con disminución del fremitus)., Dependiendo de su estado clínico, pueden tener signos y síntomas de sepsis.

E. ¿Qué pruebas diagnósticas se deben realizar?

la herramienta de diagnóstico estándar de oro hasta ahora ha sido un estudio de ingestión de contraste que muestra fugas de material de contraste desde el esófago. Más recientemente, sin embargo, la TC de tórax se está convirtiendo en una opción de diagnóstico más fácilmente disponible con resultados probablemente igualmente confiables. La RXC también se puede hacer como una evaluación inicial, sin embargo, a menudo es normal incluso en presencia de ruptura esofágica., Cuando es anormal, usted puede ver evidencia de un derrame pleural (generalmente del lado izquierdo) o atelctasis y neumotórax.

¿qué estudios de laboratorio (si los hay) deben ordenarse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

no hay pruebas de laboratorio para diagnosticar la ruptura esofágica. Sin embargo, se necesitan estudios de laboratorio para ayudar a descartar otras causas de los síntomas de los pacientes, como las enzimas cardíacas para el dolor en el pecho y la preocupación por el IM, las enzimas pancreáticas para el dolor epigástrico y la preocupación por la pancreatitis., Un CBC puede demostrar una leucocitosis que no sería diagnóstica para la ruptura esofágica, pero se puede aumentar en pacientes con complicaciones infecciosas extensas de la ruptura. Es importante señalar, sin embargo, que los pacientes pueden presentar valores de laboratorio completamente normales, o pueden presentar pruebas anormales consistentes con sepsis.

¿qué estudios de imagen (si los hay) se deben solicitar para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

CXR-una buena herramienta de evaluación inicial, sin embargo, es normal en pacientes post., Cuando es anormal, puede ver derrame del lado izquierdo, atelectasia, neumotórax o neumomediastino.
estudio de la deglución con contraste Oral: puede ver fugas del contraste desde el esófago hacia el mediastino o el espacio pleural.
TC de tórax-puede mostrar desgarro de espesor completo del esófago con fuga de contraste en el mediastino, neumomediastino, así como la misma patología pulmonar que se puede ver en la RXC.

F. pruebas diagnósticas Sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a este diagnóstico.

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III. De Gestión Predeterminada.,

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A. gestión inmediata.

el síndrome de Boerhaave es raro y no hay consenso sobre el tratamiento adecuado. Hay, sin embargo, diferentes opciones de tratamiento que pueden ser consideradas, y dependen de la presentación del paciente en términos de: retraso de la presentación, tiempo hasta el diagnóstico, gravedad de la ruptura, comorbilidades posteriores de la ruptura, condición clínica del paciente y presencia de enfermedad esofágica subyacente.,

la primera prioridad para el manejo es estabilizar al paciente si es inestable y llevarlo al siguiente nivel de atención apropiado, como la UCI. Los pacientes generalmente necesitan tener un tubo NG colocado a succión intermitente, antibióticos de amplio espectro iniciado, y nutrición parenteral iniciado una vez que se estabilizan y se obtiene el acceso adecuado.

B. consejos de examen físico para guiar el manejo.,

el examen físico es importante para evaluar los signos de comorbilidades graves, como neumomediastino, neumotórax o sepsis grave, ya que todos ellos requerirían un tratamiento inmediato.

C. pruebas de laboratorio para controlar la respuesta y los ajustes en el manejo.

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D. gestión a Largo plazo.

los planes de tratamiento deben desarrollarse en conjunto con los servicios de subespecialidad de GI y Cirugía., El tratamiento puede ser conservador, con antibióticos con o sin terapia más agresiva con reparación quirúrgica primaria de la ruptura o aislamiento secundario del esófago del estómago para evitar la fuga de contenido gástrico adicional al espacio mediastínico. Es importante tener en cuenta que si los pacientes son tratados de manera conservadora y comienzan a mostrar signos de deterioro, es probable que necesiten reparación quirúrgica., Los estudios más antiguos demostraron tasas de mortalidad más altas para los pacientes tratados de manera conservadora o con reparación quirúrgica retardada; sin embargo, los informes de casos más recientes describen desenlaces más similares con un manejo conservador cuando la reparación primaria no es posible o se retrasa.

E. trampas comunes y efectos secundarios del manejo.

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