una paciente de 30 años fue ingresada en febrero de 2017 en el Departamento y Clínica de Alergología, Inmunología Clínica y enfermedades internas por reacciones alérgicas recurrentes tras el consumo de diversos alimentos.
estas reacciones fueron en gran parte dérmicas, en forma de urticaria en todo el cuerpo., Se experimentaron síntomas de urticaria generalizada recurrente después de ingerir varios platos especialmente complejos que contenían muchos ingredientes diferentes. La paciente asoció esos síntomas con el consumo de pimientos, clementinas, miel de alforfón y vino tinto.
la reacción alérgica más grave en la vida del paciente ocurrió después de comer una fruta de mango. En unos minutos el paciente desarrolló una urticaria generalizada, seguida de edema facial, fuerte dolor de estómago y diarrea acuosa. Llamaron a los paramédicos. Al paciente se le administraron adrenalina, esteroides y antihistamínicos.,
Una historia clínica detallada reveló que durante los últimos 6 años el paciente tenía síntomas de rinitis estacional (lagrimeo, prurito en los párpados y secreción nasal acuosa).
el paciente en ese momento también estaba siendo tratado con levotiroxina para el hipotiroidismo. Los antecedentes familiares del paciente están plagados de enfermedades alérgicas: la madre del paciente es alérgica a los alérgenos inhalatorios, y su padre a birch y cat.
en este caso complejo el diagnóstico requería una amplia gama de métodos diagnósticos., Como parte de los diagnósticos realizados en el Departamento y Clínica de Alergología, Inmunología Clínica y enfermedades internas, el paciente se sometió a pruebas de pinchazos cutáneos con un conjunto de alérgenos inhalatorios (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides Pteronyssinus, hierba/cereales, malezas, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, piel de gato, álamo, avellano, aliso, abedul, Artemisa, ribwort plátano) y alérgenos alimentarios (huevo de gallina, leche de vaca, tomate, carpa, plátano, harina de centeno, trigo harina, cacahuetes, avellana, cerdo, carne de pollo, Naranja) de Allergopharma-Nexter sp. z O.O. (Ltd.,), así como pruebas cutáneas nativas con alimentos frescos (miel de trigo sarraceno, pimientos, mango, Clementina, zanahoria, apio, cacahuetes, plátano, mostaza, cúrcuma, alcaravea, vino tinto).,los vels de IgE específicos para alérgenos seleccionados (Artemisa, ajenjo, mezcla de hierba temprana, mezcla de hierba tardía, apio, pimientos, zanahoria, mango, plátano, melocotón, manzana, cacahuetes, avellanas, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, mezcla de árboles tempranos, mezcla de árboles tardíos, abedul, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenius, proteína de leche de vaca, mezcla de condimentos, mostaza) se determinaron con el sistema ImmunoCap (ThermoFisher Scientific, Uppsala, Suecia), utilizando el equipo Phadia100 según las instrucciones del fabricante (immunocap specifi IgE, fluoroenzymeimmunoassay, 52-5291-en/05).,
el diagnóstico se amplió mediante la determinación del nivel de IgE específico para componentes alergénicos, utilizando el método ImmunoCap ISAC.
cada una de estas pruebas tiene diferente especificidad y sensibilidad y, no menos importante, disponibilidad y costo. Las pruebas de pinchazos cutáneos se consideran un método rápido y económico con resultados inmediatos. Desafortunadamente, su tasa de detección en la alergia alimentaria es limitada. En un artículo reciente de Griffiths et al. las tasas de detección para SPT (53%) E ISAC (59%) fueron similares, con una tasa de detección más alta para la prueba de ImmunoCAP (66%)., En pacientes con alergias a los frutos secos, las pruebas de sensibilización a los frutos secos obtuvieron una puntuación similar, pero con una sensibilidad mayor (71%) para las pruebas de Inmunocap que el SPT (53%) o el ISAC (65%). Por lo tanto, ampliamos el diagnóstico en este caso a la determinación in vitro de la concentración de IgE alérgeno específico. El estándar de oro en el diagnóstico de la alergia alimentaria sigue siendo el desafío doble ciego controlado con placebo. En este caso, el paciente no dio su consentimiento a los desafíos de provocación.,
Las pruebas de pinchazo cutáneo fueron positivas para los siguientes extractos alergénicos (diámetro medio de la pémola en milímetros): hierba 7 mm; malezas: 8 mm; piel de gato: 5 mm; Artemisa: 6 mm; llantén ribwort: 4 mm; apio: 2 mm; Clementina: 2 mm (histamina 4 mm, control negativo 0 mm, un resultado se interpretó como positivo en caso de un diámetro medio de la pémola ≥ 3 mm). No se observó reacción cutánea para otros extractos alérgenos probados. El nivel total de IgE fue de 406,53 kU/L.
los resultados de las pruebas nativas fueron positivos para mango 5 mm, apio 3 mm.,
los resultados de los niveles específicos de IgE evaluados mediante el método ImmunoCap se presentan en la tabla 1. Se encontraron niveles elevados de IgE (por encima de 0.35 kU/L) contra Artemisa, ajenjo, mezcla de hierba temprana, mezcla de hierba tardía, apio, pimientos, zanahoria, mango, plátano, melocotón, manzana, cacahuetes.
después del alta del paciente, recibimos los resultados de las pruebas ImmunoCap ISAC (Tabla 2)., Un alto nivel de IgE específico para Art V 1 (defensin) de Artemisa y Phl p 1 de Timoteo fue particularmente notable. Vale la pena enfatizar que no hubo niveles elevados de IgE específicos para los componentes de los alérgenos alimentarios disponibles en ImmunoCap ISAC. Es posible que los síntomas de OAS en este paciente sean resultado de reactividad cruzada con los alérgenos Timoteo y Artemisa. Los síntomas de la urticaria también pueden ser el resultado de la sensibilidad a uno de los alérgenos alimentarios mencionados anteriormente., La única reacción anafiláctica en la vida de los pacientes ocurrió después del consumo de mango, y esta hipersensibilidad fue la que, decidimos, requirió un diagnóstico adicional.
Aquí debe indicarse claramente que la prueba ImmunoCap ISAC no indicó si en ese caso particular la alergia del paciente al mango era el resultado de una alergia cruzada con Art V 1, o una alergia a otra molécula, independiente de la Artemisa. ImmunoCap ISAC no tiene componentes alérgenos de mango disponibles.
para aclarar esto, entonces, se aplicó la prueba de inhibición ImmunoCap, utilizando el extracto alergénico de fruta fresca de mango., La investigación se basó en el modelo SPHIA (Single Point Highest Inhibition Achievable Assay) descrito por Bernardi et al. en 2011 .
la metodología de este ensayo de inhibición todavía se considera experimental, aunque ensayos de inhibición similares fueron aplicados previamente por varios autores. Por ejemplo, en nuestra unidad de investigación se describió un caso de un paciente alérgico a la semilla de girasol, donde se utilizó la prueba de inhibición de isac de ImmunoCap para probar la reactividad cruzada. En la prueba de inhibición Art V 1, Art V 3 y Jug R 3 fueron inhibidos por la proteína presente en el extracto Alérgeno de semilla de girasol .,
para realizar la prueba de inhibición se compró una fruta de mango maduro en un supermercado local que ofrecía comida ecológica. La fruta fue lavada, pelada y el hoyo fue removido para obtener la parte comestible. El extracto de pulpa que contiene proteínas se obtuvo utilizando los métodos descritos anteriormente . La fruta cortada en cubitos se congeló en nitrógeno líquido y se mezcló para suavizar la pulpa. La pulpa se mezcló con 1 M NaCl en la proporción de 2: 1 (2: 1, v/v) y se dejó a 2-8 °C durante 24 h. después de ese tiempo, la mezcla se centrifugó a temperatura ambiente a 12,000×g durante 60 min. El extracto se obtuvo conteniendo 2,35 mg/dL de proteína., En la prueba de inhibición, el extracto obtenido se mezcló con el suero sanguíneo del paciente en la proporción de volumen de 1:1, y se incubó a 2-8 °C durante 24 h . Se preparó simultáneamente una muestra ciega para dar cuenta de la dilución del suero. Para ello, se mezcló el suero sanguíneo del paciente con 1 m de NaCl (1:1, v / v) y se incubó a 2-8 °C durante 24 h. después de ese tiempo, se determinó el nivel de IgE específico para Artemisa, Art v1 y mango en el material preparado, tanto inhibido como diluido, y se calculó el cociente de inhibición.,
en la prueba de inhibición se obtuvieron los siguientes resultados:el nivel basal de sige de Artemisa en el suero del paciente fue de 144,32 kU/L. en la muestra ciega, después de diluirla con 1 M NaCl 1: 1, la concentración de sIgE fue de 72,16 kU/L. después de la incubación del suero del paciente con un extracto de alérgeno de mango, el nivel de IgE de Artemisa fue de 48,81 kU/L. se demostró así que el extracto de alérgeno de mango inhibió mugwort IgE en un 32,38%.
el nivel basal de sIgE Art V 1 en el suero del paciente fue de 99,8 kU / L., En la muestra ciega, después de diluirla con 1 M NaCl 1:1, la concentración de sIgE fue de 49,9 kU/L. después de la incubación del suero del paciente con el extracto Alérgeno de mango, el nivel de Art V 1 IgE fue de 35,2 kU/L. se demostró así que el extracto Alérgeno de mango inhibió la Unión de IgE Art V 1 en un 29,5%. Con base en los procedimientos diagnósticos realizados se demostró que los síntomas presentes en el paciente podrían ser el resultado de una reacción cruzada entre alérgenos de mango y Art V 1. Los resultados de la prueba de inhibición se presentan en la Fig. 1.
resultados de la prueba de inhibición con extracto de mango
debido a que esta prueba de inhibición era un método experimental y el protocolo anteriormente descrito fue modificado para acompañar necesidades de este caso específico, se realizó una prueba de inhibición de acuerdo con un protocolo diferente con el fin de proporcionar una confirmación final de la alergia cruzada. El suero de la paciente fue incubado con el extracto alergénico de un fruto de mango, utilizando la matriz ImmunoCap., El ImmunoCap fue prelavado cuatro veces: dos veces con la solución wash worksolution ImmunoCap, y dos veces con el tampón fosfato de pH neutro. Se agregaron 50 µL de suero probado al ImmunoCap preparado de esa manera, y se incubaron durante 1 h a temperatura ambiente, y luego se centrifugaron a 1500×g durante 2 min. El suero Agotado de anticuerpos obtenido y el suero nativo se analizaron para detectar la presencia del componente alérgeno Art V 1, utilizando el método ImmunoCap.
el nivel basal de sIgE Art V 1 en el suero de los pacientes fue de 99,8 kU / L., En este caso el suero del paciente no se diluyó, por lo que no fue necesario un control negativo. Después de la incubación del suero del paciente con ImmunoCap mango matrix el nivel de Art V 1 IgE fue de 56,5 kU / L. como resultado se demostró que la ImmunoCap mango matrix inhibió la Unión de Art V 1 IgE en un 43,4%. Estos resultados se presentan en la Fig. 2.
los Resultados de la inhibición con el mango de alérgenos en el ImmunoCap matriz
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