caso de apertura: un resultado inesperado

Érase Una vez un paciente con shock cardiogénico debido a un infarto de miocardio. Aunque normotenso, no estaba perfundiendo sus riñones. Su ecocardiograma mostró todas las características esperadas de shock cardiogénico, incluyendo una fracción de eyección severamente reducida y una vena cava inferior dilatada., Tenía un catéter Swan-Ganz que mostraba un gasto cardíaco muy bajo, altas presiones de llenado y alta resistencia vascular sistémica.

el número de cisnes y el ecocardiograma del paciente sugirieron que debía responder bien a la milrinona, un fármaco que debería aumentar su fracción de eyección y reducir simultáneamente su postcarga. Esto cambiaría su fisiología más cerca de la normalidad.

sin embargo, un tiempo después de iniciar la milrinona, la presión arterial del paciente se desplomó a una presión arterial sistólica en los años 60., Se necesitaba una infusión de epinefrina de alta dosis para elevar su presión arterial hasta que la milrinona desapareciera. ¿Qué salió mal?

con milrinona, su resistencia vascular sistémica disminuyó pero su gasto cardíaco se mantuvo sin cambios, causando que su presión arterial disminuyera. El gasto cardíaco del paciente no respondía a la milrinona. Su ventrículo ya estaba trabajando a su máxima capacidad, en el contexto de un infarto masivo. Los datos del eco y del cisne proporcionaron la ilusión de que entendíamos su hemodinámica, pero no pudimos predecir cómo respondería a la milrinona., Nos hicieron equivocarnos con la confianza, la combinación más peligrosa en medicina (1).

Introducción

el uso del cateterismo de Swan-Ganz en la insuficiencia cardíaca está aumentando, a pesar de las recomendaciones en sentido contrario basadas en la evidencia (Pandey 2016). Esta tendencia puede reflejar una mayor utilización de terapias avanzadas en la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, Davi). Con un resurgimiento del cisne, un residente me preguntó recientemente: ¿por qué no usamos el cisne para guiar la resucitación de sepsis?, Responder a esta pregunta me obligó a reconocer que muchos problemas con el Cisne continúan atormentándonos hoy Cuando usamos nuestra nueva y querida ecocardiografía junto a la cama.

primera razón por la que fallamos: la falla de los promedios

consideremos una pregunta simple: ¿la dobutamina aumenta el índice cardíaco en el shock séptico? Ha habido alrededor de una docena de ECA prospectivos investigando esto, con un meta-análisis que muestra que la dobutamina aumenta el índice cardíaco (Nadeem 2015). Esto es también lo que dice cada libro de texto y artículo de revisión. Parece simple, ¿verdad?,

Una lectura más cercana de la literatura hemodinámica produce una respuesta más compleja. Por ejemplo, Enrico 2012 publicó datos de pacientes individuales con shock séptico tratados con dobutamina (abajo). En algunos pacientes, la dobutamina aumentó el gasto cardíaco, pero en muchos pacientes tuvo poco efecto:

desafortunadamente, la mayoría de las investigaciones sobre hemodinámica se centran en los datos promedio de los pacientes, ignorando esta heterogeneidad. Los datos promedio pueden ser engañosos., Por ejemplo, los datos promedio de este mismo estudio de Enrico 2012 muestran que la dobutamina aumenta el índice cardíaco (cuadro rojo a continuación). Sin ver los datos individuales del paciente, hay una tendencia natural a asumir que la dobutamina aumenta el gasto cardíaco en todos los pacientes.

muchos otros estudios también han encontrado una heterogeneidad sorprendente en las respuestas de los pacientes sépticos a la dobutamina., Por ejemplo, Kumar 2007 encontró que los pacientes que sobrevivieron tenían más probabilidades de experimentar un aumento del volumen de accidente cerebrovascular en respuesta a la dobutamina (figura adyacente).

la falla de los promedios se refiere a suposiciones inadecuadas de que el promedio se aplica a todos los casos. Esto nos mete en problemas clínicamente, porque nos engaña en la creencia de que podemos predecir con precisión el efecto de un medicamento. Por ejemplo, en el caso inicial, estábamos seguros de que la milrinona aumentaría el gasto cardíaco del paciente porque esta es la respuesta promedio a la milrinona.,

segunda razón por la que fallamos: la maldición del Cisne

el cisne proporciona solo variables estáticas

El Cisne intenta darnos una instantánea de la hemodinámica del paciente. Aunque esto contiene mucha información, no es la información que necesitamos. El Cisne solo proporciona mediciones hemodinámicas estáticas, que en realidad no nos ayudan a determinar cómo tratar al paciente. Los dos ejemplos siguientes ilustran este problema.,

ejemplo #1: El Cisne no ayuda a guiar el manejo de fluidos

históricamente, la primera variable de interés después de colocar un cisne fue la presión de cuña capilar pulmonar. Idealmente, la presión de la cuña debe reflejar la precarga en el ventrículo izquierdo (2). Así, la presión de cuña fue utilizada como herramienta para guiar la reanimación fluida.

desafortunadamente, esto no funciona. Dejando de lado los problemas técnicos, las presiones de llenado (por ejemplo, presión de cuña, presión venosa central) no pueden guiar la reanimación de fluidos porque son variables estáticas que no miden la capacidad de respuesta de los fluidos.,

si el paciente responde al líquido depende de las interacciones entre la precarga y la función cardíaca. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca grave puede alcanzar rápidamente un gasto cardíaco máximo, incluso con una presión de cuña capilar pulmonar baja (punto B). Alternativamente, un paciente con una buena función cardíaca podría responder a los líquidos exactamente a la misma presión de cuña (punto A). Por lo tanto, la presión de cuña no puede predecir la capacidad de respuesta del fluido.,

Ejemplo #2: El Cisne no ayuda a guiar la terapia inotrópica

el otro uso propuesto de un cisne en el shock séptico es identificar pacientes con bajo gasto cardíaco que se beneficiarían de la terapia inotrópica (por ejemplo, dobutamina)(3). Desafortunadamente, esto tampoco funciona.

Vallet 1993 evaluó la respuesta de 50 pacientes con shock séptico a una infusión de 10 mcg/min/kg de dobutamina. Solo aproximadamente la mitad de los pacientes respondieron bien, con un mejor consumo de oxígeno y gasto cardíaco (5)., Los perfiles hemodinámicos de Swan de respondedores y no respondedores fueron idénticos (tabla). Por lo tanto, un cisne no puede predecir qué pacientes se beneficiarán de la dobutamina. Esta conclusión fue confirmada por Rhodes 1999.

la incapacidad del gasto cardíaco para predecir la respuesta a la dobutamina puede deberse a muchos factores. Sin embargo, una simple ilustración de cómo esto podría ocurrir es la siguiente. Consideremos de nuevo dos pacientes sépticos, uno de los cuales tiene una miocardiopatía., Para compensar la miocardiopatía, se incrementa la actividad simpática endógena del paciente #2 (por lo que el paciente #2 comienza en el punto B, antes de administrar cualquier dobutamina). Estos dos pacientes tienen el mismo gasto cardíaco basal, pero solo el paciente #1 responderá bien a la dobutamina exógena.

¿se puede guardar el Cisne mediante mediciones en serie?

teóricamente, al repetir con frecuencia los números de cisne, podríamos tener una mejor idea de la capacidad de respuesta del sistema hemodinámico a varias intervenciones., Desafortunadamente, en la práctica clínica habitual, El Cisne no es lo suficientemente preciso como para detectar de manera confiable cambios en la hemodinámica seriada (Marik 2013). Meanwhilele, al escudriñar las diferencias entre conjuntos seriales de datos Swan, es fácil ser engañado por variaciones aleatorias.

la maldición del Cisne

La maldición del CISNE es que incluso si sabemos intelectualmente que las variables estáticas no predicen la capacidad de respuesta, es extremadamente difícil ignorarlas., Vemos una presión de cuña de 5 mm en un paciente con sepsis, y aunque sabemos que esto no predice la capacidad de respuesta de los líquidos, todavía queremos dar líquidos. Aunque incorrecta, esta respuesta es intuitiva y casi irresistible. Esto explica por qué es probablemente más sabio no medir una presión de cuña (o un CVP) en primer lugar.

ecocardiografía de cabecera: la maldición continúa

diagnóstico vs.monitorización hemodinámica

actualmente, El Cisne ha sido ampliamente reemplazado por ecocardiografía para evaluación hemodinámica., La capacidad diagnóstica de la ecocardiografía es muy superior a la del cisne. Por ejemplo, la ecocardiografía puede identificar inmediata y definitivamente una gama de diagnósticos hemodinámicos (por ejemplo, fallo del VD, taponamiento, shock hipovolémico, regurgitación valvular).

La ecocardiografía también está siendo utilizada para guiar la reanimación, como monitor hemodinámico. Aunque esto muestra una promesa considerable, también sufre de muchas de las mismas trampas que el Cisne. La mayoría de los hallazgos en la ecocardiografía son, una vez más, variables estáticas.,

el diámetro IVC es el nuevo CVP

quizás el ejemplo más notable es el diámetro IVC. Algunos médicos que se burlan del uso de CVP para guiar la resucitación de la sepsis, sin embargo, infundirán cristaloide hasta que la IVC se distiende. Sin embargo, el diámetro del IVC es en gran medida un reflejo de CVP:

un error común es asumir que un IVC pequeño indica agotamiento del volumen. El tamaño de la VCI y la PVC no son mediciones del estado del volumen, sino que están determinadas por la interacción de la función cardíaca y el estado del volumen (por ejemplo, una VCI pequeña puede ser causada por la vasodilatación)., Por lo tanto, asumir que un paciente con una IVC pequeña necesita líquido es incorrecto por dos razones:

  1. La IVC pequeña no significa necesariamente que el paciente tenga un volumen Agotado
  2. Al igual que la CVP, el tamaño de la IVC no predice la respuesta al volumen.

desafortunadamente, un IVC con poco relleno es visualmente llamativo, está justo ahí y parece vacío. Independientemente de nuestra comprensión intelectual de la hemodinámica, nos sentimos OBLIGADOS a llenar la IVC. La maldición continúa (4).,

la fracción de eyección es el nuevo índice cardíaco

la fracción de eyección puede tener problemas similares en comparación con el índice cardíaco. Por ejemplo, recuerde que el paciente de arriba con shock cardiogénico que fue casi muerto por milrinone? Ese paciente tenía una fracción de eyección severamente reducida, lo que podría sugerir un beneficio de la milrinona. Desafortunadamente, la ecocardiografía basal no revela la respuesta de la fracción de eyección a la milrinona. Por lo tanto, la tecnología más nueva puede generar los mismos errores que se encontraron anteriormente con el Cisne (5).,

Responsiveness: the cure for the Swan’s curse

The cure for static variables is understanding dynamic variables. En los últimos años se ha avanzado considerablemente en la comprensión de la capacidad de respuesta fluida (explorada en un podcast épico de Scott Weingart).

además de la capacidad de respuesta de los fluidos, es posible que tengamos que prestar más atención a la capacidad de respuesta de los vasopresores y la capacidad de respuesta inotrópica. La respuesta de los pacientes individuales es más heterogénea e impredecible de lo que sugieren los libros de texto., Por lo tanto, en lugar de suponer que el paciente responderá de manera promedio, es posible que necesitemos administrar cuidadosamente un medicamento y monitorear la respuesta individual del paciente.

continuará this esta es la tercera parte de una serie de cuatro partes sobre hemodinámica.

  • Aunque la ecocardiografía es más segura que el cateterismo de Swan-Ganz, es susceptible a algunos de los mismos errores cognitivos.
  • nuestra comprensión de cómo los medicamentos afectan la hemodinámica se basa en la respuesta promedio de los grupos de pacientes., Desafortunadamente, puede ser incorrecto asumir que un paciente individual responderá de manera similar al promedio («defecto de los promedios»).
  • La mayoría de las variables obtenidas del cateterismo de Swan-Ganz o del ecocardiograma de cabecera son variables estáticas. Estos describen el estado actual de la hemodinámica del paciente, pero no predicen cómo responderá el paciente a varias intervenciones. Desafortunadamente, hay una tendencia natural a basar las decisiones terapéuticas en variables estáticas que son fácilmente observables («la maldición del Cisne»).