Prevención y manejo de síndromes mano-pie

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se calcula que en 2006 se diagnosticaron 1.399.790 nuevos casos de cáncer en los Estados Unidos. La mayoría de estos cánceres requirieron tratamiento con radiación y / o quimioterapia, intervenciones que ayudan a 65% de las personas con cáncer a sobrevivir por lo menos 5 años después de su diagnóstico inicial.,1 el desarrollo de nuevos fármacos contra el cáncer dirigidos, como los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), tanto si se usan en monoterapia como en regímenes combinados con quimioterapia, ha contribuido a mejorar la calidad de vida y a prolongar la supervivencia de los pacientes de cáncer.1,2 a su vez, la supervivencia prolongada ha subrayado la importancia de manejar los problemas emocionales, sociales y médicos como componentes integrales de la atención continua del cáncer.1

el uso de tratamientos oncológicos a largo plazo ha provocado la aparición de una constelación inesperada de efectos secundarios, en particular las toxicidades cutáneas.,1 Estos son cada vez más frecuentes con un mayor uso de terapias dirigidas, además de los agentes quimioterapéuticos tradicionales.3 de las toxicidades cutáneas experimentadas por los pacientes, los síndromes mano-pie (HFS), también conocidos como eritrodisestesia palmo—plantar, eritema palmo-plantar, eritema acral y reacción de Burgdorf, se están convirtiendo en los más comunes.,

Ciertamente no es un fenómeno nuevo, HFS ha sido reportado en un 6% a 42% de los pacientes tratados con la tradicional sistémica de agentes quimioterapéuticos, tales como el 5-fluorouracilo (5-FU, Adrucil) y sus análogos, doxorrubicina (Adriamycin, Doxil, Rubex), citarabina (Cytosar-U, Depo-Cyt), ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar), vinorelbina (Navelbine) y docetaxel (Taxotere), así como en los tratados con terapias específicas tales como el sorafenib (Nexavar) y el sunitinib (Sutent).,4-10 la incidencia de HFS observada en ensayos clínicos con fármacos como capecitabina (Xeloda) es de alrededor del 50%, y el 17% de los pacientes notificaron una forma grave (grado 3).6

a este aumento de la incidencia de HFS se ha sumado el desarrollo de nuevas terapias dirigidas orales con eficacia contra el carcinoma de células renales avanzado, el carcinoma hepatocelular, el tumor del estroma gastrointestinal y otros tipos de tumores.,2,10 estas terapias incluyen el tkis sorafenib y el sunitinib, que son notables por causar reacciones cutáneas mano-pie (HFSR) en 20 a 40% de los pacientes tratados (Figura 1 y Figura 2). La HFSR es una variante distinta de la HFS más conocida, que se presenta con fármacos quimioterapéuticos más tradicionales, como la capecitabina.1-4, 10

aunque la HFS y la HFSR no implican toxicidades potencialmente mortales, los síndromes tienen un impacto significativo en los programas de tratamiento y la calidad de vida de los pacientes tratados.,3,5,6 el manejo de la HFS y la HFSR está orientado a tratar los síntomas de manera efectiva y evitar que se vuelvan progresivos y debilitantes.

manifestaciones clínicas

el síndrome mano-pie es una Toxicidad cutánea potencialmente limitante de la dosis. Se caracteriza por parestesia en una distribución de calcetines y guantes, con diversos grados de dolor, hormigueo, sequedad, eritema, descamación, hinchazón y vesiculación de las manos y los pies.2,8,9 en la mayoría de los casos, los síntomas aparecen después de una exposición prolongada al medicamento.,

antes del inicio de los síntomas visibles, los pacientes generalmente experimentan distesia o parestesia en Las Palmas de las manos y las plantas de los pies, incluyendo entumecimiento u hormigueo, que progresa durante varios días a un dolor ardiente.2,3,6,8-10 el eritema y la hinchazón se desarrollan progresiva y simétricamente sobre estas áreas también, particularmente en las almohadillas de las falanges distales. Presentar síntomas como estos puede interferir con las actividades normales de la vida diaria. Las ampollas son más comunes en áreas de gran presión y permanecen limitadas a las palmas y, con menos frecuencia, a las plantas de los pies., HFSR debido a TKIs generalmente se manifiesta como una reacción cutánea leve a moderada en las manos con un patrón variante, incluyendo una forma en la que las bandas de eritema se alternan con la piel normal.2,10

Las formas ampollosas DE HFS son más graves y tienden a relacionarse con agentes quimioterapéuticos específicos como el cisplatino (Platinol-AQ), el metotrexato (Trexall) y los ITC.,2,3,5 algunos estudios han reportado que la HFSR secundaria a TKI es más probable que se manifieste como parches localizados no solo en los aspectos que soportan presión de las palmas y las plantas de los pies, sino también en áreas que rozan contra las superficies vecinas, como las plantas laterales y los espacios web. La HFSR de los ITC puede aparecer en las primeras 2 a 4 semanas de tratamiento2, 10, y esta aparición constituye una variación de la HFS distinta de la observada en los agentes citotóxicos tradicionales.

fisiopatología

el síndrome mano-pie se describió originalmente en 1974 en un paciente que recibía mitotano (Lysodren).,3,4 el síndrome se definió de nuevo en un caso de 1982 de un paciente que recibía un régimen de quimioterapia que contenía citarabina y también en 1984 por Lokich y Moore en un estudio de fase I de infusión prolongada de fluorouracilo. Lokich y Moore describieron el desarrollo de un síndrome denominado eritrodisestesia palmo-plantar en 40% o más de los pacientes. La patogénesis de la SSH no se conoce bien, pero el desarrollo del síndrome parece ser farmacodependiente y dependiente de la dosis, y las concentraciones plasmáticas máximas del fármaco, la dosis acumulada total y el esquema de administración afectan el inicio y la gravedad.,3-5 los síntomas de la SSH pueden evolucionar tan pronto como 24 horas después del inicio del tratamiento y tan tarde como 10 meses después de continuar el tratamiento.2,3 la HFS ocurre cuando pequeñas cantidades de medicamento quimioterapéutico se escapan de los capilares hacia las manos y los pies.11 Una vez que se produce esta fuga, el medicamento daña los tejidos circundantes.

estudios previos de este síndrome sugieren que histológicamente, el eritema agudo de HFS es inespecífico y consistente con una toxicidad generalizada. Se describen patrones de lesión citotóxica epidérmica con infiltrados dérmicos leves con predominio linfocítico.,2,3 predominan tres características histopatológicas que, por lo general, se relacionan con la SSH tradicional relacionada con quimioterapia y la RSH relacionada con ITC: queratinocitos disqueratóticos en varios estadios de necrosis, degeneración vacuolar de la capa basal y un infiltrado leve perivascular o liquenoide con predominio linfocitario.,2,9 se cree que estas características histopatológicas de la HFS ocurren a través de dos mecanismos de acción; uno es un efecto tóxico directo debido a la exposición a medicamentos, y el otro, una nueva teoría exclusiva de los ITC, sugiere que la inhibición del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) en conjunto puede impedir los mecanismos de reparación vascular.2

toxicidad directa la teoría más comúnmente aceptada de la patogénesis de la HFS incluye la toxicidad directa de los agentes quimioterapéuticos contra el epitelio acral.,2,3,6 el patrón histopatológico más común observado-una dermatitis de interfaz linfocítica pobre en células con degeneración vacuolar basilar, disqueratosis y cambios inflamatorios como vasos sanguíneos dilatados, edema e infiltración de glóbulos blancos—es fuertemente descriptivo de los mecanismos tóxicos directos de lesión. La administración Local de altas concentraciones de fármacos a través de las glándulas ecrinas (sudoríparas) ha estado implicada en la etiología de las HFS inducidas por agentes quimioterapéuticos como la doxorrubicina y los ITC como el sorafenib.,6 en particular, las palmas y las plantas de los pies tienen la mayor concentración de glándulas ecrinas en el cuerpo, lo que apoya la posibilidad de que la acumulación de drogas en el sudor dé lugar a concentraciones particularmente altas en la piel acral. Un estudio que probó cinco áreas de la superficie de la piel de un solo paciente antes y después de la administración de doxorrubicina demostró altos niveles de acumulación de fármaco solo en Las Palmas de las manos y las plantas de los pies, y en lo profundo del conducto sudoríparo solo en Las Palmas de las manos, apoyando la teoría de que el fármaco se acumula de manera diferente en las áreas acrales que en el resto del cuerpo.,2,3,6

inhibición de PDGFR y VEGFR la Asociación de los ITC con el desarrollo de HFSR proporciona muy poca evidencia para apoyar un efecto directo de la toxicidad del fármaco sobre las propiedades de secreción ecrina de las superficies acrales.2 se cree que el impedimento de los mecanismos de reparación vascular impuestos por estos agentes juega un papel significativo en el desarrollo de la HFSR. Los déficits de este calibre serían más evidentes clínicamente en áreas expuestas a alta presión y trauma repetido, como Las Palmas de las manos y las plantas de los pies, donde los vasos son más propensos a ser dañados y dependen de mecanismos de reparación vascular intactos.,2,3,6,10

evaluación clínica y diagnóstico

el diagnóstico de HFS y HFSR se basa en la presentación clínica basal y después del inicio del tratamiento. Los pacientes tratados con agentes citotóxicos o ITC que puedan inducir síntomas cutáneos deben ser evaluados para detectar dichas toxicidades cada vez que sean examinados por un médico. La evaluación debe incluir medidas que identifiquen y estratifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de desarrollar HFS y/o HFSR (Tabla 1).,5 los signos y síntomas clínicos son distintivos, y el diagnóstico se basa en los síntomas que se presentan y la historia del tratamiento.3 la identificación temprana, el tratamiento de los síntomas y la adopción de medidas para evitar que los síntomas empeoren son imprescindibles para mejorar los resultados clínicos.

el sistema de clasificación para HFS y HFSR refleja que el aumento de la duración de la exposición al agente quimioterapéutico o TKI aumenta la gravedad del síndrome.,4,8-10 la evaluación de los síntomas se debe clasificar de acuerdo con la estadificación apropiada, como las que se presentan en los criterios enumerados por los criterios comunes de toxicidad del Instituto Nacional del cáncer, versión 4.0. Los enfoques basados en pruebas para la prevención y el tratamiento de la SSH y la RSH apoyan la clasificación de estos síntomas para ayudar a proporcionar la intervención más eficaz y apropiada.

prevención y tratamiento

los tratamientos actuales para los síntomas mano-pie son principalmente anecdóticos., Ningún tratamiento estándar ha demostrado una eficacia del 100%, pero el tratamiento de los síntomas y las directrices basadas en datos probatorios han demostrado ser beneficiosos para el tratamiento de pacientes con HFS y HFSR. El manejo se centra en general en reducir los factores de riesgo modificables que pueden empeorar los síntomas y en prevenir o tratar los síntomas de manera oportuna y efectiva para minimizar las molestias físicas y psicosociales asociadas y garantizar la terapia antineoplásica ininterrumpida.1

Los médicos deben educarse sobre los síndromes mano-pie y sus implicaciones., A su vez, los médicos deben educar a los pacientes que se someten a tratamiento con agentes citotóxicos o ITC sobre cómo reconocer los síntomas, junto con la importancia de notificar a los proveedores de atención médica inmediatamente en la primera aparición de los síntomas.,evitar actividades que causen fuerza o fricción innecesaria en los pies, como trotar, aeróbicos y largas caminatas

• Evitar el contacto con productos químicos agresivos utilizados en detergentes para ropa o productos de limpieza del hogar
• Evitar el uso de guantes de goma para limpiar con agua caliente, ya que el caucho atrapa el calor contra la piel
• Evitar el uso de herramientas o artículos para el hogar que requieran presionar la mano contra una superficie dura, como herramientas de jardín, cuchillos y destornilladores.,control de callos: antes y durante el tratamiento, eliminación profiláctica de áreas hiperqueratóticas con una manicura o pedicura
• comodidad con cojines: protección de áreas sensibles a la presión, puntos de presión y áreas sensibles a la presión de las manos y los pies mediante el uso de zapatos suaves y bien acolchados; suelas absorbentes de espuma y amortiguadores para aliviar los puntos de presión dolorosos
• cubrir con Cremas: uso de un emoliente o queratolítico en zonas callosas de las palmas y plantas de los pies para hidratar y ayudar en la exfoliación natural.,10

tratamiento

si la SH ocurre a pesar de los esfuerzos para prevenirla, el enfoque debe cambiar a controlar los síntomas existentes, reducir las complicaciones y prevenir el empeoramiento de los síntomas. Las intervenciones deben concentrarse en cambios en el estilo de vida que eviten el agravamiento de las manos y los pies.1-3,5,7, 10 Las terapias incluyen modificación de dosis, piridoxina, enfriamiento regional, celecoxib (Celebrex), urea tópica y corticosteroides orales.,

reducción de dosis de todas las terapias recomendadas para el tratamiento de la SH, la terapia más definitiva es la reducción de dosis y la interrupción del tratamiento.2,3,7 los estudios muestran que dentro de 2 a 4 semanas de dejar el medicamento, los síntomas de HFS se resuelven. Las recomendaciones del fabricante para los ITC como sorafenib y sunitinib son interrumpir el tratamiento para cualquier HFSR de grado 3 o para cualquier hfsr persistente de grado 2.2 La terapia se puede reanudar después de que la HFSR alcance el grado 0 o 1, pero con una dosis reducida (sorafenib, 400 mg dos veces al día reducido a una vez al día; sunitinib, la dosis disminuye en decrementos de 12,5 mg).,

piridoxina muy pocos datos apoyan el uso y la eficacia de la vitamina B6 en el manejo de la HFSR inducida por los ITC. Sin embargo, muchos informes de casos han demostrado los efectos beneficiosos de la piridoxina en dosis de 50 a 300 mg diarios para el manejo de la HFS inducida por agentes quimioterapéuticos tradicionales.2,3,7 los estudios controlados han demostrado que la administración concomitante de piridoxina retrasó el inicio y redujo la gravedad de las toxicidades cutáneas asociadas con determinados agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, doxorrubicina liposomal pegilada).,3 Un estudio pequeño (56 pacientes) reportado en el Simposio de cánceres gastrointestinales de ASCO 2010 encontró que entre los pacientes tratados con capecitabina, aquellos que tomaron 400 mg de piridoxina al día tuvieron menos eritrodisestesia palmo-plantar que los pacientes que tomaron 200 mg de piridoxina al día, lo que sugiere que la dosis más alta de piridoxina fue la terapia preventiva más efectiva.12 los ensayos clínicos en curso esperan obtener información sobre el beneficio total de la piridoxina en el entorno clínico con respecto al manejo de la HFS y su papel en la HFSR inducida por los ITC.,

inhibidores de la ciclooxigenasa-2 en estudios retrospectivos se demostró que la ciclooxigenasa-2 (COX-2) puede ayudar a mediar el proceso inflamatorio que ocurre con la SH causada por los fármacos quimioterapéuticos. Estos estudios demostraron una disminución de la incidencia de HFS en pacientes tratados con capecitabina.2,3 hay pruebas limitadas que respalden el beneficio de los agentes COX-2 en el manejo de la HFSR causada por los ITC.

Las terapias Vasoconstrictivas, como el enfriamiento localizado de las áreas acrales Para inducir la vasoconstricción, pueden disminuir la cantidad de fármaco administrado a estas áreas.,2,3,7

emolientes tópicos el uso de emolientes tópicos, especialmente aquellos que contienen lanolina, ha demostrado ser efectivo para calmar las áreas afectadas de la piel en HFS o HFSR. El mayor beneficio de los emolientes tópicos radica en su capacidad para mejorar la retención de humedad y mantener la hidratación, lo que reduce aún más la descamación y disminuye los riesgos de infección.10

conclusión

los síndromes mano-pie pueden perjudicar el enfrentamiento físico y psicosocial en pacientes sometidos a tratamiento de cáncer., Debido a que estos trastornos pueden ser bastante debilitantes y comprometer en gran medida la calidad de vida, el manejo debe ser agresivo y oportuno. La intervención temprana es esencial para prevenir altos grados de Toxicidad cutánea y la consiguiente interrupción del tratamiento. La atención y el manejo de la SSH también deben ser multidisciplinarios en su enfoque, y la función de las diversas modalidades de tratamiento de apoyo se sigue investigando en el ámbito clínico y en los ensayos clínicos. Lo que es más importante, educar a los pacientes sobre la HFS y la HFSR es imperativo para que los síntomas se puedan reconocer en forma temprana y limitar las toxicidades., A medida que los ITC se siguen Utilizando junto con la quimioterapia tradicional y a medida que se siguen desarrollando nuevos tratamientos, es esencial comprender mejor la patogénesis de los síndromes mano-pie. El manejo efectivo de estos síndromes es imperativo para mejorar los resultados clínicos y preservar la calidad de vida en nuestros pacientes.

Jia Conway es enfermera oncológica practicante en Cancer Care Associates of York en York, Pensilvania, y miembro del Consejo editorial de Oncology Nurse Advisor.

de la edición del 01 de julio de 2010 de Oncology Nurse Advisor