el cerebro normal pesa 1400 g y contiene 75 cc de LCR y 75 cc de sangre. El cráneo puede absorber un líquido adicional de 100-150 cc antes de que la PIC comience a aumentar; esta capacidad de ajustarse aumenta a medida que los pacientes envejecen (el volumen puede reducirse hasta en un 30%). El LCR se produce a 400-500 cc / día.

a diferencia de la mayoría de los sistemas de órganos, cuya presión de perfusión depende de la diferencia entre la PAM y la PVC, el cerebro a menudo depende de la presión intracraneal (pic). ¿Por qué?, Porque si la ICP excede la CVP, la» fuerza impulsora » de la sangre a través de las arteriolas intracraneales es MAP – ICP (y no MAP – CVP). El reconocimiento de esto llevó al concepto de presión de perfusión Cerebral, definida como PAM-ICP (o CVP si es mayor que Pic). El manejo de los pacientes con traumatismos craneoencefálicos se centra en optimizar la perfusión, es decir, minimizar la PIC y maximizar la CPP. Complicando esto es el hecho de que el edema cerebral excesivo puede causar hernia, que es fatal independiente de los efectos de CPP., Por lo tanto, existe un debate considerable sobre si el PCI o el PPC es un objetivo más importante (para más información, véase #PCI vs.PPC).

mientras que la autorregulación conducirá a cambios lineales de CVR con PaCO2 de 20-80 mm Hg y CPP de 60-160 mm Hg, la autorregulación puede fallar después de un accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática . El edema Cerebral después de un accidente cerebrovascular o TBI se maximiza unos días después del incidente. Con el fin de medir aproximadamente el cumplimiento del cerebro, mirar la pendiente de la forma de onda ICP.,

los resultados y la presión intracraneal

Los datos del Banco de datos de Coma traumático sugieren que los Pic superiores a 20 mm Hg, en particular si se mantienen, conducen a peores resultados; esto ha sido corroborado por varios otros estudios grandes , más recientemente un análisis de 846 pacientes con ICT, que mostraron que las tasas de mortalidad fueron del 14% si la PIC fue < 20 mm Hg a las 48 horas, > 30 mm Hg a las 48 horas ., Dicho esto, la recomendación de la Brain Trauma Foundation de iniciar la reducción de la presión intracraneal en los umbrales de pic de 20 mm Hg es solo una recomendación de Nivel II

estudios recientes han demostrado que la oxigenación del tejido cerebral y el metabolismo se ven afectados negativamente por CPP inferior a 60-70 mm Hg – donde en este rango CPP necesita permanecer es controvertido, con un consenso de que el rango debe ser de 60-70 ., Las Directrices de la Brain Trauma Foundation no proporcionan recomendaciones de Nivel I sobre el tema, proporcionan una recomendación de Nivel II de que los intentos de exceder un CPP de 70 mm Hg son contraproducentes, y proporcionan una recomendación de Nivel III de que se debe evitar un CPP de < 50 mm Hg

Andrews recomienda el monitoreo continuo de la temperatura (mantenga < 38C) además de variables hemodinámicas.,

tratamiento de la presión intracraneal elevada

el uso de sedantes para reducir la PIC es controvertido: en ausencia de agitación o ansiedad no hay evidencia clara de que la parálisis o la sedación sean beneficiosas. De hecho, los datos del Banco de datos sobre el Coma traumático sugieren que el uso general de la sedación no mejoró los resultados, sino que aumentó las complicaciones y alargó la estancia en la UCI . Por otro lado, la ansiedad, la agitación o las posturas espontáneas pueden elevar la PIC y deben tratarse con morfina a 2-5 mg/kg/h y vecuronio a 10 mg/h.,

Drenaje de LCR

drenaje de LCR puede ser muy eficaz, incluso si sólo una pequeña cantidad se elimina. No se recomienda el drenaje continuo, ya que impide la monitorización de la PIC y se ha demostrado que aumenta el riesgo de mal funcionamiento del catéter (secundario a paredes ventriculares cerradas).

manitol

los bolos de manitol a 0,25-1g / kg se prefieren a la infusión continua, ya que la infusión aumenta la captación en el tejido cerebral, invirtiendo el gradiente osmótico y potencialmente causando daño., El manitol funciona tanto por gradiente osmótico mejorado como por reología-los estudios han demostrado que el manitol aumenta el CBF hasta en un 20% y disminuye el CBF después de una lesión cerebral , aunque recientemente se demostró que no afecta la oxigenación del tejido cerebral . Tenga en cuenta que hay alguna evidencia de que Osm > 320 perjudicará la función renal , y la mayoría de las personas mantendrán manitol de > 155-160, sin embargo, los datos que apoyan cualquiera de estos no son fuertes.

una serie de 8 pacientes que entraron en IRA s / p manitol mostró fracaso dentro 3.5 +/- 1.,1 día después de las dosis de manitol 189 +/- 64 g diaria (626 +/- 270 g total). La brecha osmolal máxima fue 74 +/- 39 mOsm / kg de agua. En pacientes con función renal basal normal se desarrolló IRA después de recibir dosis totales de manitol de 1171 +/- 376 g. la brecha osmolal máxima fue 107 +/- 17 (es decir, osmolalidad sérica medida 376). En aquellos con compromiso renal subyacente, la función renal empeoró después de una dosis total de manitol de 295 +/- 143 g . Datos limitados sugieren que la Osm prolongada > 320 mOsm / L Se asocia con una mayor mortalidad .,

gran parte de esto es refutado por un estudio retrospectivo reciente de 98 pacientes con manitol en WUSTL, cuyo análisis multivariado mostró que APACHE II y la historia de ICC fueron los únicos factores predictivos que llevaron a la insuficiencia renal inducida por manitol. La brecha de osmolalidad y la dosis de manitol no tuvieron correlación., Además, todos los casos de diuréticos del asa invertida MI-RF también son útiles, pero también se recomiendan solo cuando Osm < 320 y < 155

hiperventilación

se sabe que la hiperventilación reduce la PIC, sin embargo, el CBF cae 3-4% por cada disminución de 1 mm Hg en PCO2 – esto es peligroso ya que el CBF puede caer hasta un 50% después de TBI . La hiperventilación es muy controvertida, y la revisión de la base de Datos Cochrane de 2007 concluyó que no hay datos adecuados para evaluar si existe beneficio o daño ., La Brain Trauma Foundation recomienda contra la hiperventilación crónica-Andrews recomienda 35 mm Hg.

barbitúricos

los barbitúricos han sido estudiados en varios ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados, ninguno de los cuales mostró un beneficio claro; sin embargo , uno sugirió un beneficio en pacientes en los que los barbitúricos disminuyeron la PIC – una revisión de la base de Datos Cochrane de 2000, sin embargo, concluyó que «no hay evidencia de que la terapia con barbitúricos en pacientes con lesión grave aguda en la cabeza mejore el resultado. El tratamiento con barbitúricos produce una disminución de la presión arterial en 1 de cada 4 pacientes tratados., El efecto hipotensor de la terapia barbitúrica compensará cualquier efecto reductor de la PIC sobre la presión de perfusión cerebral». Si los pacientes son tratados con barbitúricos, destetarlos tan pronto como sea posible para evitar complicaciones miocárdicas, así como la neumonía, para los cuales estos pacientes están en un alto riesgo.

Hipotermia

Hay algunos datos que sugieren que la hipotermia moderada (32-33C) puede reducir la PIC ., Un ensayo sugirió un beneficio en términos de resultados tempranos, pero esto se disipó en 12 meses

puntos clave: presión intracraneal

  • múltiples estudios confirman que la PIC sostenida > 20 mm Hg empeora el resultado
  • la oxigenación y el metabolismo del tejido cerebral se ven afectados adversamente por CPP < 60-70 mm Hg
  • elevar la cabecera de la cama y prevenir la obstrucción del flujo venoso
  • La sedación solo debe ser utilizada en el paciente agitado o ansioso
  • manitol 0,25-1.,0 g/kg en bolos reduce ICP y mejora CBF, sin embargo el requisito Osm < 320 y Na < 155 no se basa en datos sólidos. Los datos más recientes sugieren que la insuficiencia renal inducida por manitol está correlacionada con la puntuación APACHE-II y la ICC, y no tiene nada que ver con la brecha de osmol o la dosis de manitol
  • La hiperventilación es controvertida, la mayoría recomienda que no sea inferior a 35 mm Hg
  • no hay datos que los barbitúricos mejoren el resultado
  • No hay datos que la hipotermia mejore el resultado

pic vs., CPP

Una mirada retrospectiva a 427 en el ensayo NMDA antagonist Selfotel encontró que el predictor más poderoso de empeoramiento neurológico fue la pic con 20 mm Hg, ya sea inicialmente o durante el deterioro neurológico. No hubo correlación con la CPP mientras la CPP fuera > 60 mm Hg

la única evidencia de clase II sobre este tema es un ensayo clínico aleatorizado de 189 adultos comatosos S / p lesión craneal grave., Todos los pacientes mantuvieron pic < 20 mm Hg, la diferencia fue en cómo se logró – en el grupo objetivo de CBF (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, y PaCO2 ~ 35 mm Hg) se mantuvieron los mapas > 90 mm Hg y no se utilizó hiperventilación. En el grupo objetivo de ICP (MAP > 70 mm Hg, y CPP > 50 mm Hg), se utilizó hiperventilación a un PaCO2 de 25-30 mm Hg y se mantuvieron mapas > 70 mm Hg., El protocolo CBF redujo la desaturación yugular de 50,6% a 30% (p = 0,006). Cuando se ajustó la frecuencia de desaturación yugular para todos los factores de confusión significativos, el riesgo de isquemia cerebral fue 2,4 veces mayor con el protocolo dirigido a la PIC. A pesar de la reducción de los insultos isquémicos secundarios, no hubo diferencia en el desenlace neurológico, probablemente porque 1) la desaturación yugular es fácilmente tratada y 2) el grupo CBF sufrió un aumento de cinco veces en la frecuencia de SDRA

Brain Trauma Foundation Guidelines

CPP adulto Normal es de 50 mm Hg., Las pautas de la Fundación de Trauma cerebral afirman lo siguiente: no hay evidencia de clase I para hacer ninguna recomendación. La evidencia de clase II sugiere evitar CPP > 70 mm Hg (el riesgo de edema pulmonar es demasiado alto)., La evidencia de clase III sugiere que se debe evitar CPP < 50 mm Hg

puntos clave: CPP vs ICP en la lesión cerebral traumática

  • Mientras CPP > 60 mm Hg, el control de ICP parece ser más importante que nuevos aumentos en CPP (datos de clase III, )
  • Para mantener ICP < 20 mm Hg, map 90/CPP 70 vs. map 70/CPP 50 no son diferentes en términos de resultado neurológico