¿está seguro de que su paciente tiene poliposis adenomatosa familiar? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?
la poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un síndrome autosómico dominante con penetrancia casi completa por la cual se desarrollan cientos a miles de pólipos en el colon. Si no se trata, el 90% de los pacientes desarrollarán cáncer de colon a los 40 años de edad.
la mayoría de los niños y adolescentes con Paf no tienen síntomas gastrointestinales., Ocasionalmente, los niños con PAF pueden presentar sangrado rectal a veces asociado con moco. Cuando están presentes, los síntomas gastrointestinales generalmente se desarrollan en la segunda o tercera década de vida en pacientes con PAF.
el paciente pediátrico puede tener un rango de pólipos de cero a miles. Los pacientes pediátricos que presentan síntomas muy probablemente tienen un fenotipo de poliposis grave. Los pacientes con PAF atenuada (AFAP) desarrollan menos pólipos en edades posteriores y, por lo tanto, tienen un fenotipo de poliposis más leve.,
prácticamente todos los pacientes con PAF eventualmente desarrollarán adenocarcinoma de colon o recto si no se tratan. En raras ocasiones, los pacientes jóvenes con PAF pueden presentar tumores extraintestinales relacionados con la PAF. Los tumores benignos extracolónicos incluyen quistes sebáceos, tumores desmoides y osteomas de la mandíbula.
desarrollo de pólipos
Los pólipos en la PAF clásica se desarrollan durante la primera y segunda década de vida. El desarrollo de pólipos en la PAF clásica ocurre en el rectosigmoide. Los pólipos de menos de 2 mm a menudo son difíciles de ver sin el aerosol de tinte.,
detección de PAF
si las pruebas genéticas en un miembro de la familia con PAF son informativas (mutación de APC identificada), se puede ofrecer asesoramiento genético y pruebas genéticas a otros miembros de la familia en riesgo. La mayoría de los centros ofrecen genotipado a partir de los 10 a 12 años de edad. Las pruebas de mutación permiten la identificación de los portadores de genes y evitan la vigilancia innecesaria en los no portadores.
al menos la mitad de los niños y adolescentes evaluados para PAF son identificados en el contexto de antecedentes familiares positivos de PAF., Las recomendaciones actuales de cribado clínico para todos los familiares de primer grado de pacientes con PAF incluyen sigmoidscopia anual que comienza a los 10 a 12 años de edad. Una vez identificados los pólipos se recomienda una colonoscopia anual. Endoscopia superior a partir de la edad adulta.
en grupos con AFAP las recomendaciones de detección son diferentes. En contraste con la PAF clásica, donde los pólipos generalmente se desarrollan en el colon sigmoide inicialmente, los pólipos en la AFAP se desarrollan inicialmente en el colon derecho. En consecuencia, se requiere una colonoscopia completa para evaluar el colon derecho a partir de los 16 a 18 años o el inicio de los síntomas., Colonoscopia anual recomendada en AFAP después de pólipos identificados.
El reconocimiento de la hipertrofia congénita bilateral característica del epitelio pigmentado retiniano (EPHCR) en la evaluación oftalmológica rutinaria puede levantar la sospecha de PAF subyacente. Sin embargo, las personas sin PAF también se pueden encontrar con ECFR y no todos los pacientes con PAF tienen ECFR.
¿qué otra enfermedad / afección comparte algunos de estos síntomas?
la mayoría de los niños y adolescentes con PAF son asintomáticos aunque los pacientes pueden presentar sangrado rectal., Generalmente estos pacientes tienen un fenotipo grave con poliposis extensa. Antes del diagnóstico en la colonoscopia, el cuadro clínico puede ser indicativo de enfermedad inflamatoria intestinal.
la presencia de pólipos adenomatosos en un niño o adolescente debe plantear la cuestión de una predisposición genética subyacente al cáncer colorrectal. Los pólipos adenomatosos también se encuentran en la poliposis asociada a MYH (PAM). Muy raramente se han notificado casos de pólipos y MAP en niños y adolescentes. Hasta la fecha, la mayoría de los pacientes con MYHmutations y pólipos son adultos., A medida que se recopilen más datos fenotípicos prospectivos que evalúen a pacientes jóvenes con mutaciones en MYH, nuestra comprensión de la PAM se ampliará.
otras afecciones poco frecuentes con pólipos adenomatosos múltiples en la infancia o la adultez temprana incluyen pacientes con mutaciones bialélicas de Lynch. Estos pacientes suelen tener máculas café con leche y están en riesgo de un nuevo síndrome de cáncer infantil asociado con genes bialélicos de reparación de desajustes del ADN (MMR). El síndrome distinto se caracteriza por tumores cerebrales, leucemias, linfomsa y cáncer colorrectal de inicio temprano., Las familias a menudo no tienen antecedentes familiares inmediatos de cánceres relacionados con el síndrome de Lynch y la Consanguinidad es frecuente.
muy raramente el cáncer colorrectal puede presentarse con sangrado rectal durante la adolescencia. Se debe considerar que cualquier cáncer colorrectal en un paciente pediátrico tiene una causa genética subyacente.
¿qué causó que esta enfermedad se desarrollara en este momento?
la PAF es una enfermedad hereditaria autosómica dominante con penetrancia casi completa. Los antecedentes familiares pueden incluir cáncer colorrectal de inicio temprano o antecedentes de poliposis extensa posiblemente en varias generaciones., En algunos pacientes, la evaluación oftalmológica rutinaria puede identificar hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina (CHRPE), lo que plantea la cuestión de una posible PAF. Los pacientes con mutaciones más graves pueden presentarse antes con sangrado rectal. El examen físico suele ser normal. Ocasionalmente se pueden encontrar quistes sebáceos o un tumor desmoide durante el examen. Se recomienda el genotipado si hay una mutación conocida en el pariente.
genética
el gen de la poliposis adenomatosa coli (APC) se encuentra en el cromosoma 5 y es un gen supresor de tumores., La mayoría de las mutaciones son pequeñas deleciones o inserciones que resultan en la producción de una proteína APC truncada. En la PAF una mutación de la línea germinal inactiva uno de los dos alelos APC que subyacen a la predisposición a la formación de adenoma. Se han identificado más de 730 mutaciones en la línea germinal de APC. Aproximadamente el 25% de los pacientes con PAF sin antecedentes familiares de la enfermedad parecen tener «nuevas mutaciones».
muchas investigaciones han evaluado las correlaciones genotipo-fenotipo en la PAF. Las mutaciones en el codón 1309 explican un fenotipo de poliposis colónica más grave y un inicio más temprano del cáncer colorrectal., Las mutaciones más comúnmente asociadas con la formación de tumor desmoide en la PAF tienden a tener un fenotipo de poliposis menos grave. La correlación genotipo-fenotipo no es absoluta. Dentro de kindreds hay variación fenotípica que sugiere que los factores aparte del genotipo afectan la expresión final de la enfermedad.
es un desafío cuando se identifican mutaciones de APC que son variantes genéticas no clasificadas o variantes de significado desconocido.
¿qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?,
El diagnóstico requiere colonoscopia con polipectomía y / o biopsia de pólipos. La revisión histológica de pólipos por el patólogo confirmará la presencia de pólipos adenomatosos, aunque puede ser difícil determinar el grado de displasia. Por definición cualquier pólipo adenomatoso tiene «displasia de bajo grado».
la PAF se caracteriza por cientos a miles de pólipos adenomatosos en el colon y el recto. La PAF atenuada (AFAP) es un fenotipo menos grave con menos pólipos que se desarrollan inicialmente en el colon derecho., Si se sospecha AFAP, se requiere una colonoscopia para evaluar el colon derecho, ya que la carga de pólipo en el recto/sigmoide puede estar ausente o ser mínima.
¿serían útiles los estudios por imágenes? Si es así, ¿cuáles?
actualmente se recomienda la evaluación endoscópica del colon y la polipectomía y / o biopsia de pólipos. Endoscopia superior a partir de la edad adulta con frecuencia de vigilancia basada en hallazgos endoscópicos. La ERM y la cápsula endoscópica para evaluar el intestino delgado están actualmente bajo investigación. Las masas de las extremidades pueden ser evaluadas por resonancia magnética para determinar la presencia de desmoides.,
si puede confirmar que el paciente tiene poliposis adenomatosa familiar, ¿qué tratamiento debe iniciarse?
La educación del paciente y la familia sobre la afección, su terapia, sus implicaciones a largo plazo asociadas y la necesidad de un seguimiento crónico es crítica. El asesoramiento genético y el apoyo psicosocial también son cruciales.
derivación a un gastroenterólogo para determinar si la colonoscopia anual con polipectomía es una opción.
derivación a un cirujano para considerar una posible colectomía si el paciente tiene un fenotipo grave con una gran carga de pólipo., El momento de la colectomía es un juicio difícil y se basa en la gravedad del fenotipo de poliposis.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 han mostrado cierta promesa en el manejo de la carga de pólipo en adultos con PAF, pero hay pocos datos disponibles sobre esto en pacientes pediátricos. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo controlado de terapia con inhibidores de la ciclooxigenasa-2 en pediatría.
opciones de manejo
la colectomía es el único tratamiento eficaz para prevenir el cáncer colorrectal. En pacientes con displasia de alto grado o cientos de pólipos, se recomienda la colectomía.,
en pacientes con fenotipo de poliposis leve y antecedentes familiares de tumor desmoide, la mayoría de los expertos abogan por retrasar la colectomía ya que la cirugía intraabdominal aumenta el riesgo de desarrollo desmoide. En estos pacientes, la colonoscopia anual y la polipectomía pueden retrasar la colectomía.
las opciones quirúrgicas incluyen colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o proctocolectomía restaurativa con anastomosis Ileo-anal (procedimiento de bolsa). Los pacientes con anastomosis ileorrectal requieren vigilancia continua del recto ya que el recto está en riesgo de cáncer., La decisión quirúrgica se deja mejor en cirujanos con experiencia en el manejo de pacientes con PAF.
¿cuáles son los posibles resultados de la poliposis adenomatosa familiar?
la vigilancia Endoscópica y la colectomía profiláctica en la PAF han reducido la mortalidad por cáncer colorrectal y mejorado la supervivencia. En consecuencia, la investigación ahora se centra en estrategias de vigilancia para prevenir el cáncer duodenal en la PAF. La endoscopia superior se recomienda a partir de la edad adulta. Los pólipos de la glándula fúndica se notifican en 20 a 84% de los pacientes adultos.
¿qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?,
la frecuencia de PAF en la población general es 1: 13 528. Presencia de PAF en casos incidentes de cáncer colorrectal 0,07%.
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