poco frecuentes efectos secundarios inducidos por vancomicina

Jaime Luís Lopes Rocha; William Kondo; Maria Inêz Domingues Kuchiki Baptista; Clovis Arns da Cunha y Luzilma Terezinha Flenik Martins

División de Enfermedades Infecciosas, Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná, Brasil

dirección a la correspondencia

resumen

la vancomicina se ha utilizado con mayor frecuencia durante los últimos 15 años y la toxicidad más común con este medicamento es el «síndrome del Hombre Rojo»., Otros efectos adversos incluyen neutropenia, fiebre, flebitis, nefrotoxicidad, ototoxicidad, trombocitopenia, nefritis intersticial, lagrimeo, dermatosis bullosa de IgA lineal, vasculitis cutánea necrotizante y necrólisis epidérmica tóxica. Solo se han notificado dos casos de síndrome de Stevens-Johnson inducido por vancomicina y un caso de pancitopenia en la literatura médica. El tratamiento para ambas situaciones se basa en el cese de la terapia con vancomicina; en los casos de síndrome de Stevens-Johnson, se pueden utilizar antihistamínicos y/o esteroides., Este artículo reporta un caso de pancitopenia y un caso de eritema mayor asociado a neutropenia.

Palabras Clave: vancomicina, Stevens-Johnson, pancitopenia, reacciones, trombocitopenia.

vancomicina, un antibiótico glicopéptido derivado originalmente de Streptomyces (Norcadia) orientalis, está siendo ampliamente utilizado para infecciones bacterianas grampositivas graves, especialmente las causadas por cepas emergentes de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y estafilococos coagulasa negativos ., Además, la vancomicina sigue siendo una alternativa importante para el tratamiento de la endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina y en aquellos pacientes con infecciones grampositivas resistentes a la penicilina.

aunque se sabe que es segura bajo concentraciones séricas terapéuticas, la vancomicina se ha asociado con efectos adversos. La reacción adversa más común es el «síndrome del hombre rojo», caracterizado por enrojecimiento de la parte superior del cuerpo y prurito debido a la liberación de histamina. También pueden producirse dolor torácico, hipotensión y espasmos musculares., Otros efectos adversos relacionados incluyen ototoxicidad, neutropenia, erupciones MEDICAMENTOSAS fijas, fiebre, flebitis , nefrotoxicidad, trombocitopenia y, en raras ocasiones, pancitopenia y síndrome de Stevens-Johnson .

notificamos dos casos de efectos secundarios poco frecuentes relacionados con la vancomicina y revisamos la literatura a través de Medline desde 1956 hasta 2000 (palabras clave: vancomicina y pancitopenia, reacciones poco frecuentes, Stevens-Johnson, trombocitopenia, efectos, reacciones).

informes de casos

Caso 1.,Una mujer de 60 años fue ingresada para el tratamiento de una infección en su prótesis de cadera izquierda, que había sido reinsertada en el año anterior. Dos meses antes de su ingreso, tenía drenaje espontáneo de secreción serosa y un empeoramiento del dolor crónico. Reportó un episodio de erupción después de tomar penicilina.

se retiró la prótesis y los cultivos de secreción purulenta de la cirugía arrojaron estafilococos coagulasa negativos resistentes a meticilina. Se inició vancomicina 1,0 g BID iv y el único fármaco utilizado durante este período fueron los exámenes de acetaminofén que se resumen en la tabla 1., El día 15 de tratamiento con vancomicina, se observó fiebre y la radiografía de tórax y el cultivo de orina fueron negativos. A pesar del uso de vancomicina, la fiebre persistió el día 22. Se observaron Neutropenia y eosinofilia relativa. La LDH fue de 1.215 U/L, la SGOT de 70 U/L y la VSG de 119 mm / H. el día 25 de tratamiento con vancomicina apareció erupción en la cabeza y el cuello junto con prurito en todo el cuerpo, necrosis de la mucosa oral y fiebre persistente. La vancomicina fue sustituida por Levofloxacino 500mg / día PO., En el plazo de 24 horas, el paciente notificó una disminución del prurito y del eritema cutáneo, y ya no se observó fiebre. Diecisiete días después de suspender la vancomicina, el paciente fue dado de alta.

caso 2. Paciente femenina de 38 años ingresada por infección en prótesis de cadera derecha, reinsertada 3 años antes. Cuatro meses antes del ingreso, reportó una pequeña cantidad de drenaje espontáneo limpio en el sitio quirúrgico. She reported that she was alergic to penicillin.

vancomicina 1.,Se administró 0 G BID IV desde el primer día y se le sometió a un drenaje de cadera. Los cultivos produjeron estafilococos coagulasa negativos. Los exámenes se resumen en la Tabla 2. En el día 5 de tratamiento con vancomicina, se observó fiebre y después de 2 días estaba peor y presentaba fiebre, malestar y palidez. Se añadió cefepima 2.0 G BID IV. El recuento absoluto de neutrófilos (ran) estaba disminuyendo y empeoraba. Se cambió la cefepima por imipenem 500 mg q6h IV y se le retiró la prótesis. En el día 10 del tratamiento con vancomicina, informó de una erupción en su cuerpo y al día siguiente tenía sueño., Se observaron Neutropenia y trombocitopenia. La vancomicina y el imipenem fueron cambiados por levofloxacino 500 mg qd IV. cuatro días después de la interrupción de la vancomicina se recuperó, su condición mejoró y fue dada de alta. No se usaron otros medicamentos, excepto paracetamol, durante este período.

Discusión

las reacciones Adversas a antibióticos son una ocurrencia común en pacientes hospitalizados., La vancomicina a menudo se prescribe para infecciones estafilocócicas resistentes a la meticilina y se han descrito reacciones de hipersensibilidad aguda a este medicamento, que consisten en enrojecimiento y prurito, ocasionalmente acompañados de hipotensión («síndrome del hombre rojo»). La aparición puede producirse en pocos minutos y normalmente remite a lo largo de varias horas, tras la finalización de la perfusión. A menudo se confunde con una reacción alérgica o anafilactoide, pero los pacientes suelen tolerar dosis posteriores si se aumenta la dilución y el período de infusión. ., La vancomicina es uno de los medicamentos que tienen la capacidad de liberar directamente histamina de los mastocitos por procesos no inmunológicos. Esto se ha demostrado in vitro en tejido humano normal y en sujetos voluntarios, en los que se observó una correlación entre los niveles de histamina y los síntomas. El síndrome del hombre rojo es probablemente una consecuencia de esta liberación de histamina asociada a vancomicina.,

en algunos casos, la vancomicina produce reacciones adversas mediadas inmunológicamente como nefritis intersticial , lagrimeo y dermatosis bullosa iga lineal, eritrodermia exfoliativa, vasculitis cutánea necrotizante y necrólisis epidérmica tóxica .

se han encontrado informes aislados de neutropenia asociada a vancomicina en la literatura médica, así como casos de agranulocitosis, trombocitopenia y solo 2 casos de síndrome de Stevens-Johnson .,Cuando se introdujo en el uso clínico, un estudio retrospectivo de 85 pacientes que habían recibido vancomicina mostró una incidencia de neutropenia del 2%. Se pensó que esto estaba relacionado con las impurezas en la formulación del medicamento y se desarrollaron nuevos métodos de preparación de este antibiótico para evitar tal problema. Sin embargo, un nuevo estudio de 98 pacientes tratados con vancomicina entre 1974 y 1981 todavía mostró una incidencia de neutropenia del 2%. En la actualidad, la neutropenia asociada al tratamiento con vancomicina se ha notificado en una tasa del 2% al 8% ., Esto ocurre generalmente en ausencia de otros síntomas o signos de toxicidad del fármaco y el intervalo hasta el inicio de la neutropenia varía de 9 a 30 días. Una vez descontinuada la vancomicina, se produce una recuperación rápida y completa del recuento de glóbulos blancos del paciente.

la causa de esta reacción aún no está clara. Sin embargo, no se cree que la supresión de médula ósea sea el mecanismo responsable porque el examen de muestras de biopsia de médula ósea de pacientes con este efecto adverso ha mostrado tanto hipoplasia como hiperplasia de la serie de granulocitos., Un efecto destructivo periférico de la vancomicina podría desempeñar un papel en la reducción del recuento de neutrófilos, pero de nuevo hay pruebas contradictorias en la literatura .

se ha postulado que un mecanismo mediado inmunológicamente es responsable de las reacciones a la vancomicina y el hallazgo de anticuerpos dependientes de vancomicina a los neutrófilos de los pacientes apoya esta teoría. Weitzman et al. Se detectaron anticuerpos antineutrófilos opsonizantes séricos en 3 pacientes que recibieron vancomicina más una cefalosporina; sin embargo, esto no se confirmó en 2 ensayos diferentes. Adrouny et al., Reportaron un caso de agranulocitosis causada por vancomicina y propusieron un mecanismo mediado por hipersensibilidad como causa de destrucción de neutrófilos, debido a informes de erupciones asociadas y eosinofilia. Se han notificado casos aislados de trombocitopenia inducida por vancomicina y el mecanismo probablemente esté relacionado con la destrucción inmunológica, como lo sugiere fuertemente su asociación con un anticuerpo antiagregante farmacodependiente .,

El síndrome de Stevens-Johnson es un proceso mucocutáneo agudo caracterizado por dermatitis exfoliativa grave y compromiso mucoso del tracto gastrointestinal y la conjuntiva. Tiene una variante menos grave llamada eritema multiforme menor. Ambos se caracterizan por lesiones» diana «o» iris » y un gran número de agentes etiológicos ya han sido descritos como el desencadenante de estos procesos, como infecciones virales, infección micoplasmática, neoplasia, enfermedad vascular del colágeno, agentes endocrinos, terapia de rayos X y numerosos fármacos., Su patogénesis aún no está clara, pero se ha sugerido un mecanismo inmunológico, probablemente mediado por células, como la causa real. El diagnóstico clínico del síndrome de Stevens-Johnson se basa en la presencia de lesiones «diana» o «iris» que afectan a la piel y lesiones erosivas de dos o más superficies mucosas . Los hallazgos asociados incluyen exfoliación dérmica extensa, nefritis, linfadenopatía, hepatitis y múltiples anomalías serológicas. El tratamiento consiste en el cese de la vancomicina y la administración de antihistamínicos solos o asociados con agentes esteroides .,

debido a que todos los medicamentos tienen el potencial de reacciones adversas, se debe considerar la relación riesgo/beneficio antes de su administración. Se debe controlar el recuento de leucocitos en todos los pacientes que reciben vancomicina y parece prudente interrumpir el tratamiento con vancomicina tan pronto como se detecte esta anomalía hematológica.

Hay pocas opciones para los pacientes que reciben vancomicina en los que se produce una reacción adversa grave. Sanche et al., Han reportado un caso exitoso donde la vancomicina fue reemplazada por teicoplanina para completar el tratamiento de un paciente que presentaba neutropenia. Otras opciones que se pueden encontrar en la literatura son el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos y la reexposición con vancomicina . A pesar de la falta de bibliografía, la linezolida y las estreptograminas pueden ser otras alternativas siempre que la vancomicina sea el tratamiento de elección y el paciente presente reacciones adversas graves., También hay que tener en cuenta la posibilidad de otros antibióticos, basados en la información antibiograma , como las quinolonas y SMX/TMP.

3. Farber B. F., Moellering R. C. Jr. Retrospective study of the toxicity of preparations of vancomycin from 1974 to 1981. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 138-41.

4. Zenon G. J., Cadle R. M., Hamill R. J. trombocitopenia inducida por vancomicina. Arch Intern Med 1991; 151: 995-6.

7. Lai K. K., Kleinjan J., Belliveau P. neutropenia inducida por vancomicina tratada con factor estimulante de colonias de granulocitos durante la terapia de infusión intravenosa en el hogar., Clin Infect Dis 1996;23:844-5.

10. Koo K. B., Bachand R. L., Chow A. W. Vancomycin-induced neutropenia. Drug Intell Clin Pharm 1986; 23: 844-5.