Las tasas de mortalidad son considerablemente más altas en personas con epilepsia de lo que cabría esperar en una población sana. La muerte súbita inexplicable (SUDEP, por sus siglas en inglés) en la epilepsia a menudo se menciona como una causa de muerte, representando el 7-17% de las muertes entre la población general con epilepsia y quizás el 50% entre los pacientes con epilepsia refractaria. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Este término desconcertante resume concisamente nuestra falta de comprensión, aunque no Conocimiento, sobre una causa importante de exceso de mortalidad en epilepsia., Este artículo revisa brevemente lo que se sabe sobre SUDEP.los criterios

han sido sugeridos por una variedad de investigadores para diagnosticar SUDEP 9, 10. Una síntesis razonable produciría los siguientes requisitos:

  1. la víctima debe haber tenido epilepsia, definida como convulsiones recurrentes no provocadas.

  2. La muerte debe haber ocurrido inesperadamente, sin causa médica obvia, mientras se encontraba en un estado de salud razonable, en ausencia de trauma o ahogamiento.

  3. La muerte debe haber ocurrido repentinamente cuando se observó.,

  4. Puede Haber o no evidencia de una convulsión, pero el estado epiléptico no debe haber ocurrido. La evidencia de una convulsión podría consistir en una convulsión presenciada o evidencia clínica como una lengua o mejilla mordida.

se requiere una autopsia que no revele una causa de muerte para el diagnóstico de SUDEP definitiva, mientras que un diagnóstico de SUDEP probable se da a aquellos que cumplen con los criterios mencionados anteriormente sin autopsia., El posible SUDEP incluiría casos en los que el SUDEP parece un diagnóstico razonable, pero no hay pruebas suficientes sobre las circunstancias de la muerte y no se dispone de autopsia.

la incidencia notificada de SUDEP abarca un amplio rango, desde 0,35 muertes por 1.000 años-persona en una COHORTE 1 basada en la población hasta 6 muertes por 1.000 años-persona en una cohorte con epilepsia refractaria 7. En un estudio poblacional, el riesgo de muerte súbita inexplicable fue 24 veces mayor que el observado en la población general 1., Aunque se ha dedicado mucho esfuerzo a definir la incidencia de la SUDEP, existe una variabilidad inherente en el riesgo que se relaciona con la naturaleza de la población subyacente. La población en general incluye a los jóvenes y los ancianos y los enfermos y los sanos; en consecuencia, la proporción de muertes de SUDEP y la SUDEP tasa de mortalidad es menor. Por otro lado, las cohortes elegidas de clínicas de epilepsia o de series de cirugía de epilepsia representan el otro extremo del espectro de pacientes., Estos consisten en individuos relativamente jóvenes y sanos que tienen menos otras razones para morir; por lo tanto, SUDEP logra una mayor prominencia como causa de muerte. Las características subyacentes de la epilepsia también difieren entre las diferentes poblaciones, y como se discutirá más adelante, esto también influye en la incidencia de SUDEP.

conocer el riesgo de SUDEP se ha vuelto importante porque puede influir potencialmente en si un nuevo medicamento o dispositivo está aprobado para su comercialización en los Estados Unidos por la administración de alimentos y medicamentos (FDA)., Las tasas de SUDEP han sido estudiadas cuidadosamente antes o después de la aprobación regulatoria 2, 3, 9, 11, con cargas impuestas a las empresas para demostrar que no hay una mayor tasa de mortalidad asociada con su producto. Si bien la definición de la incidencia de la SUDEP tiene algún valor, las generalizaciones generales sobre las tasas de incidencia no parecen justificadas porque el riesgo parece depender de las características individuales. ¿Qué características comparten los pacientes con mayor riesgo de SUDEP?, Los primeros estudios sugirieron que el sexo masculino, las lesiones cerebrales, el retraso en el desarrollo, los antecedentes de convulsiones tónico-clónicas en curso y los niveles de anticonvulsivos subterapéuticos predominaron en los pacientes que murieron de SUDEP 12, 13. El trabajo posterior ha producido algunos datos contradictorios, sin embargo, ciertas características parecen predominar en la mayoría de las series de SUDEP 7, 8, 14, 15, 16, 17. La mayor parte de la evidencia apoya el concepto de que los pacientes con convulsiones no controladas tienen el mayor riesgo de sufrir SUDEP, y que los pacientes con epilepsia bien controlada, es decir, sin convulsiones, no tienen un mayor riesgo., También se sugiere que la frecuencia de las convulsiones puede estar relacionada con el riesgo de SUDEP, ya que los pacientes con convulsiones frecuentes mueren con más frecuencia que aquellos con pocas convulsiones. Sin embargo, está muy claro que incluso los pacientes con convulsiones raras, que experimentan tan solo 1 por año, tienen un mayor riesgo de morir. El tipo de convulsión también influye en el riesgo. Las convulsiones tónico-clónicas transmiten el mayor riesgo de SUDEP, aunque la muerte súbita puede ocurrir en ausencia de convulsiones tónico-clónicas (por ejemplo, en pacientes con convulsiones parciales complejas) 1, 7, 8, 10, 16.,

la relación entre SUDEP y convulsiones se ha dilucidado aún más en un estudio reciente 10. El SUDEP fue presenciado en quince pacientes, presumiblemente por personal no médico que luego fueron entrevistados. Doce de los quince tuvieron un ataque tónico-clónico en asociación con SUDEP, y dos más estaban en un estado post-ictal en el momento de la muerte. En 12 casos, los testigos observaron dificultad para respirar. La reanimación fue realizada en 13 de los 15 casos sin éxito, inmediatamente por familiares o personal en ocho casos., SUDEP es también un fenómeno que parece ocurrir en el domicilio del paciente; dos tercios de 135 pacientes en la serie de Langan et al. 10 murió en la cama, y la mayoría del resto murió en otro lugar de la casa.

Las enfermedades neurológicas concomitantes también pueden influir en el riesgo de SUDEP. Si bien en algunas series recientes no se encontraron lesiones estructurales asociadas a SUDEP, el retraso mental, que es un marcador de disfunción cerebral, parece ser un factor de riesgo significativo en un análisis reciente 8., El mecanismo subyacente a esto aún no se ha dilucidado, pero está en consonancia con las altas tasas de mortalidad estandarizadas conocidas en poblaciones retrasadas.

Los medicamentos anticonvulsivos también pueden estar relacionados con el riesgo de SUDEP. Inicialmente, se observaron niveles bajos de medicación en los casos autopsiados 13, y se sugirió que el cumplimiento deficiente condujo a convulsiones y la muerte posterior. Estudios recientes ponen en duda esta explicación. Opeskin et al. 18 no se encontró evidencia de cumplimiento deficiente de la medicación o niveles más bajos en los pacientes que murieron de SUDEP que en los controles de casos. Mientras que Nilsson et al., 15 relacionó la menor frecuencia de monitorización terapéutica con mayor riesgo, SUDEP no se asoció con niveles séricos bajos de fármaco. Sin embargo, dos estudios recientes 8, 15 señalan una asociación entre politerapia y SUDEP. Los pacientes con múltiples fármacos parecían tener una tasa más alta de SUDEP. Sigue siendo incierto si esto refleja un riesgo transmitido por los fármacos antiepilépticos o más bien la presencia de epilepsia más grave, aunque se hicieron algunos esfuerzos para tener en cuenta las diferencias en la frecuencia de las convulsiones en ambas series., Un reporte 15 señaló una asociación entre niveles altos de carbamazepina y SUDEP; este hallazgo debe ser visto con precaución y requiere replicación.

los mecanismos de muerte en la SUDEP siguen siendo desconocidos, habiéndose hipotetizado trastornos cardíacos y pulmonares 19, 20, 21, 22. Hay evidencia que apoya las arritmias cardíacas como el evento terminal. Los estudios de ECG Ictal y los estudios de autopsia encuentran evidencia de anomalías transitorias de la conducción ictal y lesión miocárdica, respectivamente., Existen varios reportes que documentan arritmia terminal o bradicardia en pacientes que fallecieron en unidades de monitoreo. La apnea Central también se ha hipotetizado para producir SUDEP. Hay un reporte de caso de apnea post-ictal que condujo a parada cardiaca20, y el estado epiléptico en ovinos se asoció con muerte por hipoventilación 23. Dado que tanto los mecanismos cardíacos como pulmonares pueden explicar la SUDEP, es probable que la etiología dependa del paciente y de las convulsiones.

mientras que toda muerte es trágica, SUDEP parece especialmente desgarrador, ya que tiende a golpear a los individuos jóvenes, por lo demás sanos., Sólo se avanzará a medida que se definan los factores de riesgo y se diluciden los mecanismos de muerte. Una vez que esto sucede, se pueden tomar las medidas preventivas adecuadas para minimizar esta complicación de la epilepsia no controlada. Hasta entonces, los médicos deben esforzarse por controlar completamente las convulsiones, ya que incluso las convulsiones infrecuentes presentan riesgo de muerte.