discusión

La Malassezia (Pityrosporum) foliculitis (MF) es una erupción acneiforme, descrita por primera vez por Weary et al en 1969 y reconocida por Potter en 1973 enfermedad específica.1-4 a menudo mal diagnosticado como acné vulgar, es fácil pasar por alto y por lo tanto es probable subdiagnosticado.3-7 MF es un trastorno benigno que resulta de un crecimiento excesivo de la levadura de Malassezia presente en la flora cutánea normal, secundario a la oclusión del folículo o alteración de la flora cutánea normal.,7-8 la levadura se encuentra principalmente en el infundíbulo de las glándulas sebáceas, ya que prospera en la composición lipídica del sebo.3,6,8

se presenta como pápulas y pústulas foliculares monomórficas intensamente pruríticas, de 1 a 2 mm, a menudo en la parte superior de la espalda, el pecho y los hombros.4,9 Durdu et al10 encontraron que el 71,4 por ciento de las lesiones de MF en un estudio de 49 pacientes se encontraron en más de una región. La localización más frecuente fue la cara (57,1%), seguida de la espalda (53%), las superficies extensoras de los brazos (38,8%), el pecho (36,7%) y el cuello (18,3%)., Además, en la cara, la barbilla y los lados de la cara fueron más comúnmente afectados en comparación con las lesiones faciales centrales de acné vulgar. El prurito fue un componente del 79,6 por ciento de los síntomas de los pacientes, y el 10,2 por ciento incluso presentó excoriaciones.

MF es común en adolescentes, probablemente debido al aumento de la actividad de la glándula sebácea2,11 Marcon et al12 encontraron que la frecuencia y densidad de colonización de la levadura está relacionada con la edad y la actividad de la glándula sebácea., Se encuentra comúnmente en personas que viven en climas cálidos y húmedos, particularmente aquellos afectados por la sudoración excesiva, y se informa que es más común en los hombres.9-10, 13 otros factores predisponentes incluyen el uso tópico u oral de antibióticos, particularmente tetraciclinas, uso oral de corticosteroides e inmunosupresión.10,14 Malassezia furfur, compuesto por Pityrosporum orbiculare y ovale, se han detectado en el contenido folicular del acné esteroide.,15 Un estudio de 49 pacientes en Turquía, realizado por Durdu et AL10, encontró que la incidencia de MF es del cuatro por ciento de los pacientes que asisten a su clínica de Dermatología, con una edad promedio de 26 (rango 12-62) años.

como se mencionó anteriormente, MF es comúnmente mal diagnosticado como acné vulgar, pero también puede confundirse con foliculitis bacteriana. Diferenciar MF del acné vulgar es importante ya que el tratamiento antibiótico puede alterar la flora cutánea y exacerbar la enfermedad., Los dos pueden diferenciarse por la falta de respuesta a los antibióticos orales y tópicos, la ausencia de comedones y la naturaleza a menudo pruriginosa de las lesiones.2,3,9 el diagnóstico y el tratamiento pueden perderse durante largos períodos de tiempo, ya que se prueban diferentes medicamentos para el acné sin alivio.

vale la pena señalar la asociación entre MF y acné esteroide, ya que los dos a menudo comparten una presentación clínica similar.16,17 un estudio realizado por Yu et al5 identificó un gran número de Pityrosporum ovale dentro de los folículos de pacientes con esteroides sistémicos con erupciones acneiformes., Sesenta y un pacientes totales fueron examinados con acné esteroide u otras erupciones acneiformes. Los diagnósticos clínicos de estos pacientes incluyeron acné esteroide, MF, y acné vulgar, y de éstos, el 66 por ciento tenía un diagnóstico confirmado de MF basado en microscopía directa. Esto indica una posible necesidad de tratamientos antifúngicos entre los pacientes con acné esteroide.

Los estudios de diagnóstico incluyen la evaluación microscópica de la presencia de levadura, cultivos y biopsias. Además, la lámpara de Wood se puede utilizar para iluminar las lesiones, que retratan una fluorescencia amarillo-verde., Se observó que esta herramienta diagnóstica en particular era positiva en el 66,7% de los 49 pacientes con MF.10 un KOH general con tinta azul Parker muestra numerosas esporas e hifas curvadas cortas. Sin embargo, esto puede ser engañoso ya que la levadura de Malassezia está presente como una parte normal de la flora cutánea en el 75 al 98 por ciento de los individuos sanos.2,7,10,18 el uso de un extractor de comedo es recomendado por los autores de Yu et al5 en lugar de un simple raspado de piel para la preparación de KOH, ya que esto revelará niveles de levadura dentro del folículo en lugar del estrato córneo., Calcofluor white se puede usar en reemplazo de KOH, lo que permite una visualización más fácil; sin embargo, este método requiere microscopía de luz ultravioleta (UV) adicional.7 en el estudio realizado por Durdu et al, los frotis de 10 May-Grunwald-Giemsa (MGG) mostraron una positividad más alta (100%) en comparación con KOH (81,6%) según lo confirmado por el cultivo fúngico. Los cultivos fúngicos pueden ser útiles; sin embargo, las diferentes tasas de crecimiento y los requisitos de cultivo entre especies específicas de Malassezia los hacen más difíciles.19 las especies de Malassezia requieren ácidos grasos C12, C13 y C14, que no se obtienen con el medio Sabouraud estándar.,11,20 este requisito se puede obtener añadiendo aceite de oliva al medio o utilizando agares MDA o Leeming y Notman, así como medio Dixon modificado. Una temperatura de 31 a 35°C y la colocación de cultivos en bolsas de plástico para mejorar la humedad también ayuda en el crecimiento de las especies de Malassezia.7 Por último, las biopsias de afeitado o punzón son útiles para el diagnóstico histopatológico. Histológicamente, estas muestras muestran folículos dilatados tapados con material queratinoso, restos celulares amorfos y células inflamatorias. El folículo contiene numerosas formas redondas de levadura y demuestra positividad con la tinción PAS.,7,21,22 al realizar una biopsia, al igual que con la preparación KOH, es importante obtener el folículo, ya que la levadura a menudo está normalmente presente en la superficie de la piel. La realización de una biopsia por lámina de KOH o Afeitada es más práctica, ya que los cultivos pueden ser difíciles de realizar en entornos clínicos.

otra indicación de esta enfermedad es la mejora drástica después del uso de medicamentos antifúngicos. El tratamiento más eficaz es la medicación antifúngica oral, sobre todo al principio, ya que la levadura se encuentra en lo profundo del folículo piloso.,10,19 los antifúngicos tópicos son útiles como terapia adyuvante, así como como terapia de mantenimiento y profiláctica, especialmente porque la recidiva es común.2,9,21 un estudio, de Levy et al, estudió tres regímenes de tratamiento diferentes entre los pacientes.23 el primer grupo recibió ketoconazol tópico solo, el segundo recibió ketoconazol oral y el tercer grupo recibió tanto ketoconazol oral como ketoconazol tópico. Informan que estos tratamientos promovieron la curación en 12, 75 y 75 por ciento de 26 pacientes, respectivamente, lo que indica el aumento de la eficacia de los antifúngicos orales., Además, esto indica que la adición de antifúngicos tópicos mientras se toma un medicamento oral puede no tener mayor eficacia, aunque se requieren más estudios para determinar las tasas de recurrencia en cada grupo. Los medicamentos antifúngicos también son útiles por sus mecanismos antiinflamatorios.19

muchos investigadores han estudiado la eficacia de itraconazol, ya que este antifúngico se excreta en altas concentraciones en sebo.24 itraconazol es un triazol de amplio espectro, que es altamente lipofílico y queratofílico con buena absorción oral y amplia distribución tisular.,13 Parsad et al13 utilizaron 200 mg de itraconazol durante siete días en 13 pacientes. De estos 13 pacientes, 11 mostraron un examen micológico negativo en la Semana 5, en comparación con uno en el grupo placebo, compuesto por 12 sujetos. En un reporte de caso, 200 mg diarios de itraconazol durante dos meses resultaron en la desaparición casi completa de las lesiones, promoviendo la curación aparente; sin embargo, el paciente tuvo recaída después de 12 meses.22 dos semanas de 200 mg diarios de itraconazol dieron como resultado una recuperación completa del 79,6 por ciento de los pacientes.10 Además, el itraconazol parece retrasar las recaídas.,25

Los efectos adversos asociados a los medicamentos antimicóticos orales incluyen náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hepatotoxicidad; por esta razón, algunos autores proponen tratamientos alternativos, incluida la terapia fotodinámica (TFD).2 otras razones para terapias alternativas incluyen las recaídas de infección y la posible resistencia a los medicamentos.26 Lee et al21 realizaron un estudio piloto utilizando TFD tópica con crema de metil aminolevulinato (MAL) como tratamiento fotosensibilizador para la MF. Los pacientes se sometieron a tres sesiones a intervalos de dos semanas con evaluación al mes siguiente al último tratamiento., Se observaron efectos secundarios mínimos, incluida una sensación de ardor leve después de cada tratamiento, que desapareció en 12 horas y una ligera hiperpigmentación, que desapareció en un par de meses. De los seis pacientes incluidos en este estudio, tres presentaron mejoría Fuerte, uno con mejoría moderada, uno con mejoría leve y uno sin mejoría. Sin embargo, este paciente era deportista y relató sudoración frecuente. El estudio no reportó recurrencia después de cuatro meses., Los mecanismos propuestos para la efectividad de este tratamiento incluyen la destrucción completa de las hifas fúngicas y la inactivación de las esporas, que permanecen y sobreviven en la piel después del tratamiento médico, lo que permite la recurrencia, la destrucción de la unidad pilosebácea y las propiedades antiinflamatorias de la luz roja, que influye en la liberación de citoquinas de los macrófagos.,27-29

Las asociaciones indicadas en pacientes con foliculitis de Malassezia incluyen dermatitis seborreica y tiña versicolor en 40 y seis por ciento, respectivamente5,16 Esto es intuitivo ya que ambas enfermedades asociadas también resultan de la especie de Malassezia. El acné vulgar también se asocia con MF, con diversa incidencia; el 27 por ciento según lo informado por Back et al, y el 12,2 por ciento informado por Durdu et al.10,16 esta asociación indica que los medicamentos para el acné pueden ser complementos necesarios junto con los medicamentos antifúngicos., Sin embargo, los antibióticos no son útiles, ya que alteran la flora cutánea normal, lo que permite el crecimiento excesivo de la levadura. Algunos autores sugieren suspender todos los medicamentos para el acné al iniciar el medicamento antifúngico, lo que permite la visualización de la extensión del acné vulgar.2 los autores han planteado la hipótesis de un posible beneficio del tratamiento con tretinoína tópica, que puede combatir ambas enfermedades debido a sus propiedades antiinflamatorias y queratolíticas.