G & H ¿cuáles son los síntomas más comunes asociados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico?

PK los síntomas más comunes o cardinales de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son la acidez estomacal y la regurgitación. La acidez estomacal a veces se describe como dolor en el pecho y otras veces se describe como una sensación de ardor debajo del esternón; sin embargo, independientemente de la descripción, la acidez estomacal se informa en casi todos los pacientes con ERGE y generalmente se considera que es la característica definitoria de la ERGE., La regurgitación se presenta con diversos grados de gravedad en aproximadamente el 80% de los pacientes con ERGE. Este síntoma generalmente se describe como un sabor amargo en la boca o una sensación de líquido que se mueve hacia arriba y hacia abajo en el pecho.

el tercer síntoma más común es la disfagia. Al menos la mitad de los pacientes con ERGE describen una sensación de que los alimentos se pegan en el pecho o no bajan fácilmente por el esófago, o incluso simplemente una conciencia anormal de que los alimentos pasan por el esófago. Este síntoma puede ser una manifestación de una estenosis, pero es más comúnmente una manifestación de una mayor sensibilidad del esófago.,

Los síntomas asociados con ERGE que ocurren con una frecuencia mucho menor incluyen dolor en el pecho, tos, dolor de garganta, laringitis y sarpullido (salivación muy profunda).

G& H ¿Con qué frecuencia se produce la regurgitación en pacientes con ERGE (es decir, diaria o semanalmente)?

PK en encuestas de síntomas como el cuestionario de enfermedad por reflujo, los pacientes con ERGE generalmente clasifican los síntomas en función de cuántos días a la semana ocurren., Una minoría de pacientes con ERGE reportan experimentar síntomas a diario; los síntomas se experimentan con más frecuencia ya sea 2-3 días por semana o 4-6 días por semana. Aproximadamente el 13% de los pacientes con ERGE se quejan de regurgitación al menos 4 días a la semana, que es una frecuencia suficiente para causar un descenso medible en su calidad de vida.

además, ciertos factores, como comer comidas abundantes, hacer ejercicio o agacharse después de comer, tienden a comprimir el estómago y desencadenar la regurgitación., También se piensa que la regurgitación es más común en pacientes con ERGE con uniones esofagogástricas anatómicamente interrumpidas, que comprometen la capacidad de prevenir el reflujo.

G&H ¿qué causas de regurgitación distintas de la ERGE deben excluirse durante el proceso diagnóstico?

PK hay 2 circunstancias en las que la regurgitación no se debe a la ERGE per se, pero puede confundirse fácilmente con ella. Uno está en el escenario de la acalasia, donde los alimentos retenidos y el líquido residen y se regurgitan desde el esófago, no desde el estómago., Por lo tanto, la regurgitación inducida por acalasia no tiene ácido gástrico ni bilis; se compone de alimentos parcialmente digeridos y, ocasionalmente, saliva muy mucoide (que no desciende por el esófago).

la otra condición que puede confundirse con la regurgitación inducida por ERGE es la rumia. Esta condición ocurre mientras las personas están comiendo. Es un comportamiento aprendido en el que un individuo subconscientemente hace que el contenido gástrico vuelva a subir por el esófago hacia la boca y posteriormente lo reswallow. El término «rumiación» proviene de especies «rumiantes», como las vacas., Las vacas tienen 2 estómagos; regurgitan el alimento de 1 estómago y lo tragan en el otro estómago. La gente no está destinada a hacer esto.

G& H Si no se trata, ¿podría la regurgitación provocar problemas más significativos?

FC el principal impacto de la regurgitación es una disminución en la calidad de vida percibida. Mis colegas y yo llevamos a cabo recientemente un estudio sobre los síntomas específicos de la ERGE y encontramos que la regurgitación era uno de los síntomas dominantes que llevaron a la degradación de los índices de calidad de vida., Esto fue particularmente cierto cuando la regurgitación se produjo al menos 4 días a la semana y se demostró con independencia de si la acidez se trató eficazmente con supresión ácida o no.

G& H de acuerdo con los datos disponibles actualmente, ¿qué tan efectiva es la terapia médica estándar para tratar la acidez estomacal en pacientes con ERGE?,

PK la mayoría de los tratamientos médicos para la ERGE, como los inhibidores de la bomba de protones, funcionan neutralizando o suprimiendo la secreción de ácido gástrico; por lo tanto, estos tratamientos son efectivos para reducir la acidez estomacal, que está fuertemente vinculada al reflujo de ácido gástrico en el esófago. Los estudios han demostrado que la terapia médica estándar para la ERGE tiene una eficacia de aproximadamente 50% si la medida de resultado es la eliminación completa de la acidez estomacal., Esta tasa aumenta si la medida de resultado se amplía para incluir la resolución parcial de la acidez (aunque la mayoría de los estudios analizan la ERGE en términos de resolución completa de la acidez).

G&H ¿es la terapia médica estándar tan efectiva en el tratamiento de la regurgitación en pacientes con ERGE?

PK es un error común que las terapias médicas estándar para la ERGE también son muy efectivas para tratar la regurgitación. Su eficacia para tratar la regurgitación es significativamente menor (en un 10-20%) que su eficacia para tratar la acidez estomacal., Por lo tanto, la regurgitación es un síntoma más resistente que la acidez estomacal en pacientes con ERGE, y esto es cierto para ambas definiciones de regurgitación (la percepción de sabor amargo en la boca y, especialmente, la percepción de movimiento en el pecho).

algunos gastroenterólogos han propuesto que el hecho de que un síntoma no responda a la terapia con inhibidores de la bomba de protones implica que no está relacionado con la ERGE. Esto no es cierto., Los inhibidores de la bomba de protones son excelentes para curar la esofagitis y son aproximadamente un 50% efectivos para eliminar la acidez estomacal, como se mencionó anteriormente; sin embargo, la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones disminuye precipitadamente cuando se aleja más de esos 2 puntos finales (dolor en el pecho, regurgitación, laringitis o cualquier otro síntoma potencial de ERGE).,

también debe tenerse en cuenta que, hasta el momento, esencialmente todos los ensayos controlados con placebo que se han realizado en el tratamiento de la ERGE han examinado la resolución o reducción de la esofagitis o acidez estomacal como la medida de resultado principal; ningún estudio ha utilizado la eliminación de la regurgitación como la medida de resultado principal. Por lo tanto, todos los datos disponibles sobre regurgitación en pacientes con ERGE se han obtenido a partir de resultados secundarios y, por lo general, se han evaluado por el investigador en lugar de por el paciente.,

G& H ¿hay otras terapias médicas para tratar la regurgitación en pacientes con ERGE?

PK más allá de la supresión y neutralización ácida, los tratamientos secundarios para la ERGE incluyen medicamentos de promoción; sin embargo, en la actualidad, no hay medicamentos de esta clase disponibles para uso crónico en los Estados Unidos.

recientemente, hubo una iniciativa importante para el desarrollo de una clase de medicamentos llamados inhibidores de reflujo., Estos fármacos inhibieron las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, que son 1 de los principales mecanismos de ERGE y probablemente también 1 de los principales mecanismos de regurgitación. El fármaco más avanzado en desarrollo fue el lesogaberan, un agonista del ácido B gamma-aminobutírico. Lesogaberan se sometió a un estudio en el que el alivio de la acidez refractaria fue la medida de resultado primaria y el alivio de la regurgitación fue una medida de resultado secundaria., Desafortunadamente, los hallazgos del estudio fueron muy marginalmente positivos en términos de tratamiento de la regurgitación, y el desarrollo de lesogaberan se suspendió debido a la eficacia poco impresionante y la posibilidad de toxicidad hepática.

G& H Si los pacientes con ERGE siguen experimentando regurgitación después de recibir terapia médica estándar, ¿Cuál es el siguiente paso para el tratamiento?

PK el siguiente paso es el tratamiento quirúrgico, como la funduplicatura de Nissen. La regurgitación refractaria es una de las principales indicaciones para la cirugía antirreflujo (tanto las cirugías convencionales como las más recientes)., Estas cirugías implican manipulación mecánica de la Unión esofagogástrica o del esfínter esofágico inferior, lo que previene el reflujo y controla la regurgitación mucho mejor que la terapia supresora ácida.

G& H ¿en qué momento se considera la cirugía antirreflujo para estos pacientes?

PK esta es una decisión impulsada por el paciente. En última instancia, es el paciente quien debe decidir cuándo se justifica una terapia más intensiva, y esta decisión debe basarse en cuán significativamente se está comprometiendo su calidad de vida., Esta decisión nunca debe ser impulsada por el temor de desarrollar cáncer de esófago—que, desafortunadamente, puede ser la razón de ser de algunos pacientes—ya que ninguno de estos tratamientos ha demostrado alterar la incidencia de cáncer de esófago en pacientes con ERGE. La incidencia de cáncer de esófago es muy baja en pacientes con ERGE y sigue siendo muy baja después de las intervenciones quirúrgicas.

G& H ¿podría hablar sobre la eficacia y seguridad de la cirugía antirreflujo?

PK cuando se realiza por un cirujano experimentado, la cirugía antirreflujo es muy efectiva para resolver la regurgitación., Sin embargo, un pequeño subgrupo de pacientes con ERGE que se someten a cirugía antirreflujo en realidad terminan peor que antes de la cirugía.

la variedad de complicaciones potenciales asociadas con la cirugía antirreflujo es bastante amplia. Las complicaciones más comunes son disfagia severa y retención de gases en el estómago (a veces llamada hinchazón de gases); las complicaciones menos comunes incluyen lesión inadvertida al nervio vago que resulta en gastroparesia y complicaciones que pueden ocurrir con cualquier procedimiento quirúrgico, como hernias, sangrado o perforaciones.,

G&H Podría hablar de cualquier curso o futuros estudios en esta área?

PK la investigación actual en esta área parece estar enfocada en intervenciones intermedias entre terapias médicas supresoras de ácido y funduplicatura de Nissen. Recientemente se han investigado dos de esas intervenciones. En el procedimiento LINX, se implanta un dispositivo que parece un collar de pequeñas cuentas magnéticas alrededor del esfínter esofágico inferior, aumentando externamente la presión del esfínter., Los datos fundamentales sobre este procedimiento fueron lo suficientemente sólidos como para obtener la aprobación de la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. Este procedimiento ahora se está realizando en varios centros en los Estados Unidos de una manera limitada.

el otro procedimiento nuevo, que se llama funduplicatura transoral sin incisión (TIF), se realiza endoscópicamente con un dispositivo EsophyX creando una funduplicatura a través de la boca sin incisiones en la piel., Aunque actualmente se está realizando TIF, todavía se está examinando en ensayos controlados con el fin de determinar la construcción ideal de la funduplicatura y los criterios adecuados para la selección de pacientes.