técnica

realizar la osteotomía LeFort 1 puede ser uno de los procedimientos más agradables y eficientes en Cirugía Ortognática. La preparación ortodóncica adecuada debe completarse antes de cualquier intervención quirúrgica. Esto incluye ortodoncia preoperatoria para descompensación dental, así como una evaluación facial general para la estética facial.10 debe seguirse una secuencia operativa coherente para acelerar el procedimiento y eliminar el tiempo innecesario perdido.,

el paciente se coloca en posición supina con un rollo de hombro para una posición neutral de la cabeza. En estos pacientes se prefiere la intubación nasotraqueal para que la oclusión pueda comprobarse sin dificultad. El tubo generalmente se asegura con una sutura de seda 2.0 a la porción membranosa del septo caudal o al cuero cabelludo anterior. Esto permite que el tubo para ser preparado en el campo quirúrgico y evita que se desprendan durante la cirugía., Es importante establecer puntos de referencia Faciales externos antes de comenzar el procedimiento para que el movimiento del maxilar pueda medirse en relación con el esqueleto craneal. Esto se hace comúnmente a través de un tatuaje a nivel del canto medial o un cable K colocado a nivel de la Unión nasofrontal. Una vez establecido este punto de referencia, se deben obtener mediciones preoperatorias del maxilar desde los dientes o brackets ortodónticos tanto en el lado izquierdo como en el derecho. Luego se inyecta anestesia Local en el surco gingivobuccal del labio superior para ayudar con la hemostasia.,

la incisión se realiza con el propósito de dejar un manguito sano de deslizamiento de la encía. Con el labio superior retraído, la cantidad de manguito gingival deslizante que queda en el maxilar superior debe exagerarse para compensar la cantidad de estiramiento de tejido blando que se produce. El manguito siempre aparecerá más corto después de que se corta. Este es un paso importante en la operación, ya que ayudará al cirujano a evitar la complicación embarazosa de hardware expuesto debido a un cierre inadecuado., La mayoría de los cirujanos recomendarán un manguito de 5 mm; sin embargo, en nuestra experiencia, agregar un par de milímetros más a la incisión dejará una cantidad adecuada de tejido para un cierre fácil y hermético. La incisión se puede hacer con una cuchilla #15 o con electrocauterio en un ajuste bajo.

Una vez a través de la mucosa y en el tejido areolar suelto en el plano submucoso, la disección debe proceder directamente al hueso. Es importante no abandonar este plano y diseccionar en la musculatura facial. Esto resultará en sangrado e hinchazón innecesarios., La incisión se realiza de primer molar A Primer molar, para exponer tanto los contrafuertes laterales como mediales del maxilar.

Cuando se identifica el periostio, se debe marcar con electrocauterio para toda la longitud de la incisión. La disección subperióstica con elevador se realiza para exponer la superficie anterior del maxilar. La disección alrededor del nivel de la abertura piriforme debe tener en cuenta la mucosa nasal y el revestimiento. Se debe prestar especial atención para tratar de evitar cualquier perforación en el revestimiento nasal., El piso de la nariz y el tabique nasal deben exponerse de nuevo al nivel del paladar posterior para que se pueda visualizar la superficie superior del paladar. Superiormente, la disección se detiene a nivel de los nervios infraorbitales. Lateralmente, la disección se lleva alrededor del contrafuerte maxilar lateral. Se debe tener cuidado de permanecer en un plano subperióstico lateralmente y no diseccionar en el tejido blando. Esto evitará la exposición de la almohadilla de grasa bucal, que puede ser una molestia para retraerse. La disección lateral debe terminar una vez que se encuentra la Unión pterigomaxilar.,

después de exponer el maxilar, se deben hacer puntos de referencia en el maxilar para ayudar a lograr el plan preoperatorio. Las necesidades estéticas del paciente ayudarán a determinar dónde se realizan las osteotomías medial y lateral. La osteotomía se debe marcar en el maxilar con un lápiz estéril o con una fresa de alta velocidad. Al diseñar la osteotomía, se debe tener cuidado para evitar las raíces de los dientes. Utilizando el canino maxilar como referencia de la raíz del diente más largo (26 mm), se pueden evitar los ápices de los otros dientes., A nivel del piriforme, la osteotomía debe realizarse siempre por debajo del nivel del cornete inferior para evitar daños al sistema nasolagrimal.

la osteotomía se realiza con una sierra recíproca en el contrafuerte maxilar lateral y dirigida al borde piriforme ipsilateral. La misma osteotomía se realiza en el lado contralateral. Un osteotoma delgado se utiliza entonces para completar las osteotomías posteriores de los contrafuertes maxilares laterales y mediales. Un osteotomo en forma de U se usa para separar el tabique nasal del maxilar., La pared posterior del maxilar se fracturó con un osteotomo. Para evitar los vasos sanguíneos maxilares internos, se debe tener cuidado de no sumergirse demasiado profundo con esta corticotomía.11 durante las corticotomías del contrafuerte maxilar medial, se debe tener cuidado para evitar el tubo nasotraqueal y un retraso injustificado en el procedimiento. Por último, la Unión pterigomaxilar debe separarse con osteotomas curvos. Al colocar un dedo dentro de la boca y sentir el hamulus, se puede palpar la extensión medial de la osteotomía para asegurar la posición adecuada., Una vez completadas las osteotomías, la downfracture se realiza con presión digital. Si la presión digital no completa la osteotomía, entonces se debe realizar un interrogatorio exhaustivo de las osteotomías anteriores. La fractura descendente debe ser fácil y no debe requerir una gran cantidad de fuerza. La fuerza excesiva puede causar una fractura desfavorable y complicaciones.

La reducción del maxilar permitirá una mayor disección del piso nasal y la mucosa nasal. Cualquier orificio en el revestimiento nasal debe cerrarse para evitar un sangrado significativo y garantizar la integridad de la cavidad nasal., Ahora que el maxilar está libre, el tejido blando debe estirarse para permitir un mayor rango de movimiento. Esto se puede hacer con fórceps de movilización o con presión digital. Durante la fractura descendente, el sangrado de las osteotomías y la mucosa desgarrada deben controlarse inicialmente con el embalaje. Cualquier sangrado pulsátil debe controlarse con electrocauterio bipolar. El suministro de sangre al segmento LeFort 1 se realiza a través de la rama palatina ascendente de la arteria facial y la rama anterior de la arteria faríngea ascendente., La división de la arteria palatina descendente durante la fractura descendente no dará lugar a un compromiso vascular del maxilar superior.12

Una vez completada la downfracture y la movilización, las necesidades estéticas y la planificación preoperatoria determinarán la nueva posición del maxilar. Si se planea impactar, se debe reducir la cantidad adecuada de hueso maxilar anterior, tabique y vómer para proporcionar una base estable y prevenir la desviación del tabique nasal. Si se crean grandes espacios para grandes movimientos inferiores u horizontales, los injertos óseos deben considerarse para proporcionar un movimiento más estable., Estos injertos óseos se pueden tomar localmente de los huesos faciales, del cráneo a través del injerto craneal dividido o de la cresta ilíaca.

los movimientos deseados se realizan en relación con los puntos de referencia externos medidos preoperativamente. Si se ha formado una férula quirúrgica preoperatoria, se utiliza para colocar el maxilar colocando al paciente en la fijación maxilomandibular (MMF). Esto debe hacerse con los cóndilos mandibulares correctamente asentados en su fosa, para no crear una maloclusión postoperatoria.,13 Una vez en la posición correcta, el maxilar debe fijarse con placas de titanio y tornillos. Para la estabilidad, se utilizan placas en forma de L de 2 mm, colocadas en cada uno de los contrafuertes maxilares. Se doblan en una orientación que asegura la posición deseada del maxilar.

el paciente sale de MMF y se comprueba la oclusión. La línea media maxilar se comprueba en relación con los puntos de referencia externos y los incisivos centrales se comprueban en relación con los incisivos mandibulares., La relación céntrica y la oclusión se comprueban mediante la manipulación de la mandíbula en la relación con la posición del nuevo maxilar. Colocar correctamente los cóndilos mandibulares es extremadamente importante antes de verificar la nueva oclusión.

después de asegurar una oclusión adecuada, la incisión se cierra con una sutura absorbible. Esto se hace con una sutura Vicryl 3.0 o 4.0 en forma de colchón horizontal para asegurar un cierre hermético. Algunos cirujanos prefieren una puntada alar-cincha para recrear las inserciones separadas del músculo nasalí. Esto se hace para ayudar a prevenir cualquier ensanchamiento de la base nasal., Un avance V-Y del tejido de la mucosa se puede hacer para ayudar a prevenir un labio superior plano. Esto ayuda a recrear el puchero del labio superior, especialmente después de un gran movimiento horizontal.14

Después de la operación, se mantiene una sonda nasogástrica (NG) durante 24 horas para ayudar a prevenir las náuseas. El paciente se coloca en una posición de cabeza hacia arriba y se le da una succión de mano. Para una cirugía de LeFort 1 de una sola pieza, los pacientes generalmente no se mantienen en MMF, pero se pueden colocar en elásticos guía para ayudar a mantener la oclusión. El paciente pasará una noche en el hospital para ayudar con el dolor y las náuseas., A las 24 horas, se retira el tubo NG y se da de alta al paciente si está tolerando líquidos, deambulando y controlando el dolor. Una dieta mecánica suave se continúa durante 4 a 6 semanas hasta que se logra la Unión ósea.