discusión

un LCR-VDRL reactivo es diagnóstico de neurosífilis, y el LCR-VDRL generalmente se considera la prueba «estándar de oro». Sin embargo, el método de prueba CSF-VDRL es técnicamente engorroso. Requiere equipo especializado, incluido un microscopio de luz, y el antígeno para la prueba solo se puede usar durante dos horas, después de lo cual debe volver a fabricarse., Aunque un estudio reportado en 1986 sugirió que las pruebas CSF-RPR y CSF-TRUST, que son logísticamente menos complicadas de realizar que la prueba CSF-VDRL, no deberían usarse para diagnosticar la neurosífilis (1), dos estudios más recientes sugirieron que las pruebas CSF-RPR o CSF-TRUST podrían ser alternativas adecuadas al CSF-VDRL, reportando especificidades cercanas al 100% para la neurosífilis definida por el laboratorio (5, 6)., También encontramos que el LCR-RPR realizado utilizando el método recomendado para suero o adaptado para reflejar el método utilizado para el LCR-VDRL (LCR-RPR-V) fue altamente específico para el diagnóstico de neurosífilis definida en laboratorio. La especificidad fue menor en las tres pruebas no repetitivas del LCR para el diagnóstico de neurosífilis sintomática. Sin embargo, la especificidad del LCR-RPR para el diagnóstico de enfermedad sintomática fue significativamente mejor que el LCR-VDRL.

a primera vista, nuestros datos podrían interpretarse como que apoyan el uso del CSF-RPR como reemplazo del CSF-VDRL., Sin embargo, varios de nuestros hallazgos adicionales deberían atenuar esta conclusión. El hecho de que el LCR-RPR sea significativamente más específico que el LCR-VDRL significa que es más probable que sea negativo que el LCR-VDRL en un paciente sin neurosífilis. Este hallazgo es sorprendente desde una perspectiva estadística, pero ¿es clínicamente relevante? Los resultados falsos positivos en LCR-VDRL son poco frecuentes y, por lo general, reflejan la contaminación sanguínea del LCR (10); no representan un problema clínico importante. Por otro lado, un principal inconveniente del LCR-VDRL es su falta de sensibilidad diagnóstica., En nuestro estudio, el LCR-VDRL tuvo una sensibilidad del 71,8% para el diagnóstico de neurosífilis definida en laboratorio y del 80,2% para el diagnóstico de neurosífilis sintomática. Encontramos que, en comparación con el LCR-VDRL, el LCR-RPR fue falsamente negativo en el 35,6% de los casos y el LCR-RPR-V fue falsamente negativo en el 17,8% de los casos. Esta alta tasa de falsos negativos se refleja en su menor sensibilidad diagnóstica para la neurosífilis sintomática y diagnosticada en laboratorio., Si bien las sensibilidades de las pruebas de LCR-VDRL y RPR en LCR no difirieron significativamente, desde una perspectiva clínica, las diferencias observadas son impresionantes. Si abogáramos por reemplazar el CSF-VDRL con el CSF-RPR o CSF-RPR-V, estaríamos sugiriendo comenzar con una prueba (el CSF-VDRL) que sufre de falsos negativos y reemplazarlo con una prueba que, en comparación con el CSF-VDRL, es además falsamente negativa aproximadamente una quinta a una tercera parte del tiempo.

en nuestro estudio, hubo el doble de falsos negativos con el LCR-RPR en comparación con el LCR-RPR-V., El LCR-RPR fue más probable que fuera falsamente negativo cuando había menos inflamación meníngea, como se refleja en las concentraciones más bajas de leucocitos en el LCR. Las pruebas no repetitivas dependen de la formación de complejos entre el antígeno de colesterol cardiolipina-lecitina y la IgG e IgM; la formación depende de una relación óptima de los componentes. Las concentraciones de IgG e IgM en el LCR son aproximadamente 1000 veces menores que en el suero (2). Por lo tanto, es probable que esta relación fuera subóptima para el LCR-RPR, lo que explica la mayor tasa de falsos negativos y la dependencia de un resultado positivo en una mayor inflamación del LCR., Sin embargo, incluso cuando el antígeno se diluyó y se utilizó un volumen menor para la prueba de LCR-RPR-V, como se hace para el LCR-VDRL, todavía hubo falsos negativos, y tanto los títulos de LCR-RPR como de LCR-RPR-V fueron significativamente más bajos que los títulos de LCR-VDRL. Esta diferencia es notable porque es lo contrario de lo que se ve generalmente en el suero, donde el título de RPR para un espécimen de suero dado puede ser 2-4 veces mayor que el título de VDRL (4). Por lo tanto, es probable que la modificación del CSF-RPR para imitar el CSF-VDRL no fuera suficiente para optimizar completamente la prueba.,

nuestro estudio debe ser interpretado en el contexto de investigaciones similares. No encontramos casos en los que el LCR-VDRL no fuera reactivo, pero el LCR-RPR o el LCR-RPR-V fueron reactivos. En contraste, Larsen y colegas identificaron uno (16,7%) de seis pacientes con sífilis secundaria y 12 (27,2%) de 44 pacientes con sífilis tratada (1) y Castro identificó tres (12,5%) de 24 pacientes con neurosífilis asintomática o sintomática (5) que tenían un LCR-VDRL no reactivo pero un LCR-RPR reactivo. Nuestra tasa de falsos negativos en LCR-RPR (16 (35.,6%) de 45) fue similar a la Identificada por Larsen y colegas (2 (20.0%) de 10), pero mayor que la Identificada por Castro y colegas (1 (5.8%) de 17). Nuestro estudio se benefició de un mayor número de pacientes con neurosífilis que estos estudios anteriores. Además, en nuestro estudio, las tres pruebas no repetitivas del LCR se realizaron en la misma muestra el mismo día por el mismo observador, lo que puede haber disminuido la variabilidad de los resultados de las pruebas.

nuestro estudio tiene limitaciones que deben ser consideradas en la interpretación de nuestros resultados., A diferencia de otros estudios, la mayoría de nuestras muestras de LCR provenían de pacientes que también estaban infectados con el VIH. Es posible, aunque no se ha demostrado, que los pacientes infectados por el VIH tengan respuestas de anticuerpos alteradas al antígeno utilizado en las pruebas VDRL y RPR en LCR. Sin embargo, no hay razón para pensar que el VIH tendría un impacto diferente en los resultados de los ensayos individuales, que utilizan el mismo antígeno. Además, la sensibilidad y especificidad del LCR-VDRL para el diagnóstico de neurosífilis en este estudio es comparable a la descrita en individuos no infectados por el VIH (1)., Nuestra definición de neurosífilis definida por el laboratorio incluía a pacientes que presentaban o no síntomas neurológicos, y nuestra definición de neurosífilis sintomática incluía a individuos que presentaban o no anomalías en el LCR., Sin embargo, repetir nuestros análisis restringiendo la definición de neurosífilis definida en laboratorio a aquellos sin pérdida de visión o audición y restringiendo la definición de neurosífilis sintomática a aquellos que también tenían una prueba reactiva de LCR-FTA-ABS y CSF WBCs > 20/ul no alteró nuestras conclusiones con respecto a las sensibilidades de las tres pruebas (datos no mostrados).

Las estimaciones de sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas variarán según la definición del patrón oro. Nuestros resultados ejemplifican este hecho., Mientras que la sensibilidad de las pruebas RPR en LCR para la neurosífilis definida en laboratorio no difirió significativamente de la LCR-VDRL cuando el patrón oro fue LCR-FTA-ABS reactivo y LCR WBCs > 20/ul, la sensibilidad diagnóstica de la LCR-RPR fue significativamente peor que la de la LCR-VDRL cuando se revisó el patrón oro para incluir un LCR-FTA-ABS reactivo y LCR WBCs > 10/ul., El hallazgo importante de este estudio, y que es independiente de las definiciones de neurosífilis, es que el LCR-RPR tuvo una alta tasa de falsos negativos, no proporcionando mejoría en esta limitación conocida del LCR-VDRL. La adaptación del procedimiento RPR para imitar el LCR-VDRL disminuyó, pero no eliminó, el número de falsos negativos, y no evitó todas las complicaciones logísticas del LCR-VDRL. El trabajo futuro debe centrarse en el desarrollo de una prueba de diagnóstico de neurosífilis en el punto de atención del LCR dedicada y precisa., Hasta entonces, los médicos deben ser conscientes de que la prueba VDRL es más precisa que la prueba RPR para la detección de anticuerpos no repetitivos en el LCR.