discusión

el rectocele leve a menudo no se reconoce. Sin embargo, cuando es sintomático, su impacto funcional puede ser muy limitante para las mujeres en sus actividades diarias (20). Una paciente puede reconocer un rectocele como un bulto vaginal sintomático que puede estar asociado con una alteración obstructiva de la defecación, cuya incidencia reportada en la literatura oscila entre el 30-50% (20-23)., Puede estar asociado con una variedad de quejas tales como defecación obstructiva, vaciamiento rectal incompleto, incontinencia de gases o heces, sangrado (24-26), flojedad con las relaciones sexuales, presión perineal, dolor rectal, esfuerzo extremo para defecar, tiempo de evacuación prolongado, intervalo largo entre dos evacuaciones (5-10 días), dolor/incomodidad perineal al estar de pie y defecación fragmentada (21, 22). La evacuación a menudo se admite digitalmente en la clasificación clínica avanzada (21).,

una de las principales causas del prolapso rectal es el parto vaginal operatorio, pero la evidencia del defecto puede ocurrir después de muchos años (27). Otras causas posibles son el aumento crónico de la presión abdominal (es decir, estreñimiento), la postura ortostática prolongada o la debilidad congénita o hereditaria en el sistema de soporte pélvico. El diagnóstico objetivo del rectocele lo hacen más comúnmente los ginecólogos y los cirujanos generales. El examen pélvico puede revelar un tejido que sobresale en el compartimiento posterior de la vagina., El examen rectal Digital es útil para evaluar la debilidad de la pared vaginal posterior y el defecto en la pared anterior del recto. La defecografía es una modalidad de imagen útil ya que puede detectar la presencia de un rectocele, cuantificar su tamaño y el grado de vaciado rectal, así como identificar un músculo pubo-rectal no relajante y evaluar la capacidad de vaciado rectal.

casi siempre se intenta un manejo conservador antes de la reparación quirúrgica (26)., La indicación quirúrgica para la reparación del rectocele es controvertida, pero la mayoría de los cirujanos la defienden cuando un rectocele es sintomático y de gran dimensión (>3 cm), o si el recto no se vacía suficientemente en la defecografía (21).

aunque muchos autores han reportado resultados anatómicos satisfactorios después de la cirugía, se han observado resultados contradictorios en la función intestinal y sexual después de abordajes transvaginales. La mayor preocupación con respecto a los efectos adversos de los abordajes vaginales es la dispareunia y la disfunción sexual (28-31)., Varias series reportan la mejora de la función sexual después de la cirugía vaginal (5, 32-34). Kahn y Stanton (30) informaron que el porcentaje preoperatorio de disfunción sexual aumentó del 18% al 27% en su seguimiento de 171 pacientes tratadas por vía vaginal, y Paraiso y sus compañeros de trabajo (28) observaron una tasa de dispareunia postoperatoria del 12%. Se observó una mejoría en los síntomas relacionados con la defecación en ambas técnicas transvaginales, variando del 70 al 95% (35-37)., Cuando se compara con la situación preoperatoria, la necesidad de vaciado rectal asistido digitalmente se reduce estadísticamente significativamente, variando de 3 a 7% (35). La medición objetiva en la defecografía durante el seguimiento muestra una disminución significativa en la profundidad del rectocele. Las tasas de recurrencia de rectocele varían de 5.7–7% después de las técnicas transvaginales (35)., Complicaciones como estenosis rectal con estreñimiento, incontinencia anal, riesgo de infección, fístula rectovaginal, urgencia fecal, incontinencia a flato o heces, infección y fístula rectovaginal no han sido reportadas en la literatura después de cirugía transvaginal. La integridad de la mucosa rectal después de los enfoques transvaginales y de manera diferente que después de STARR, reduce significativamente la incidencia de contaminación bacteriana. Además, en nuestra opinión, la mayor exposición del campo operatorio permite una modulación adecuada de la piel vaginal posterior redundante.,

el uso reciente de una grapadora transanal tiene como objetivo facilitar la reparación quirúrgica de un rectocele (38). STARR se considera un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento del síndrome de defecación obstruida debido a intususcepción rectal, rectocele y prolapso rectal pequeño. En comparación con el abordaje vaginal, el transanal permite también el tratamiento de patologías anorrectales como hemorroides e intususcepción (39, 40). Los principales criterios de exclusión para la realización de las técnicas transanal son enterocele (40), rectoceles altos (38) y disinergia puborectálica (3)., La Asociación de procedimientos endovaginales y endorrectales aumenta el riesgo de infección (38). La defecación obstruida, la urgencia fecal, la incontinencia al flato y el riesgo de infección o fístula vaginal se reportan después de una técnica grapada, pero no después de procedimientos transvaginales. La mejoría de los síntomas rectales relacionados con la corrección tanto de la intususcepción como del rectocele es muy satisfactoria (35, 39-44). La literatura no reporta casos de dispareunia postoperatoria tras corrección transanal (38, 40, 45). La mejora en la calidad de vida después de STARR oscila entre el 50% y el 100%., La necesidad de vaciado rectal digital oscila entre el 16,6 y el 27% Después de la cirugía transanal (35, 46). Los resultados Pre y postoperatorios mostraron una mejoría más significativa en la base de la defecografía en el abordaje transvaginal (35). La técnica STARR mostró una tasa de sangrado que oscilaba entre 3,3 y 26,6% (3, 40, 44, 47). La tasa de recurrencia es inferior al 40% (35, 44). La tasa de dolor postoperatorio es baja (40, 43, 44, 47), con una diferencia significativa en los pacientes que reciben reparación transanal que tienen dolor más persistente (38). No hay ningún caso de disfunción sexual (38, 40, 45)., No se reporta empeoramiento de la eventual incontinencia anal preoperatoria (41), o si la hay, a menudo es leve y transitoria (43). La tasa de urgencia Fecal oscila entre el 1,1 y el 34% entre los pacientes con STARR(38, 44, 46, 47). La incontinencia postoperatoria a flato se reporta en el 6 al 26,7% de los casos (38, 44, 47). El riesgo de complicaciones graves como sepsis y fístula rectovaginal después de STARR no debe subestimarse, ya que la operación implica una resección de espesor completo de la pared rectal (40).