plan de atención Para accidente cerebrovascular por Manar alrashdan

datos subjetivos:

1.1. Entumecimiento

1.4. Dificultad para tragar

1.8. Mareos

Datos Objetivos:

2.1. Hemiparesia

2.5. Caída Facial

2.9. Disartria

2.11. Aumento de las secreciones

3.1. Resultados deseados

3.1.1. Mantener el nivel habitual / mejorado de conciencia, cognición y función motora/sensorial.

3.1.2., Demostrar signos vitales estables y ausencia de signos de aumento de la PIC.

3.1.3. No mostrar mayor deterioro / recurrencia de déficits

3.2. Intervenciones de enfermería

3.2.1. Evaluar los factores relacionados con la situación individual para la disminución de la perfusión cerebral y el potencial de aumento de la PIC.

3.2.2. Evalúe de cerca y monitoree el estado neurológico con frecuencia y compare con el valor basal.

3.2.3. Controlar los signos vitales:

3.2.3.1. cambios en la presión arterial, compare las lecturas de la presión arterial en ambos brazos.

3.2.3.2. Frecuencia cardíaca y ritmo, evaluar para soplos.

3.2.3.3., Respirations, noting patterns and rhythm (periods of apnea after hyperventilation), Cheyne-Stokes respiration.

3.2.4. Evaluar las pupilas, teniendo en cuenta el tamaño, la forma, la igualdad, la reactividad de la luz.

3.2.5. Documentar cambios en la visión: informes de visión borrosa, alteraciones en el campo visual, percepción de profundidad.

3.2.6. Evalúe las funciones superiores, incluido el habla, si el paciente está alerta.

3.2.7. Posición con la cabeza ligeramente elevada y en posición neutral.

3.2.8. Mantener reposo en cama, proporcionar un ambiente tranquilo y relajante, restringir los visitantes y las actividades., Agrupe las intervenciones de enfermería y proporcione períodos de descanso entre las actividades asistenciales. Limitar la duración de los procedimientos.

3.2.9. Evite el esfuerzo en las heces, conteniendo la respiración.

3.2.10. Administrar oxígeno suplementario como se indica.

3.2.12. Monitorizar los estudios de laboratorio según se indica: tiempo de protrombina (TP) y / o tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), nivel de Dilantin.

4.1. Resultados deseados

4.1.1. Mantener / aumentar la fuerza y la función de la parte del cuerpo afectada o compensatoria.

4.1.2., Mantener la posición óptima de la función como se evidencia por la ausencia de contracturas, caída del pie.

4.1.3. Demostrar técnicas / comportamientos que permitan la reanudación de las actividades.

4.1.4. Mantener la integridad de la piel.

4.2. Intervenciones de enfermería

4.2.1. Evaluar el grado de deterioro inicialmente y de forma regular. Clasificar según la escala 0-4.

4.2.2. Cambie de posición al menos cada 2 horas (decúbito supino, acostado de lado) y posiblemente con más frecuencia si se coloca en el lado afectado.

4.2.3. Posición en decúbito prono una o dos veces al día si el paciente puede tolerar.

4.2.4., Extremidades del Prop en posición funcional; use estribo durante el período de parálisis flácida. Mantenga la posición neutral de la cabeza.

4.2.5. Utilice el cabestrillo del brazo cuando el paciente está en posición vertical, como se indica.

4.2.6. Evaluar la necesidad de ayuda posicional y/o férulas durante la parálisis espástica:

4.2.7. Coloque la almohada debajo de la axila para secuestrar el brazo

4.2.8. Elevar el brazo y la mano

4.2.9. Coloque los rollos de mano duros en la palma de la mano con los dedos y el pulgar opuestos.

4.2.10. Suspenda el uso del estribo, cuando sea apropiado.

4.2.11., Observe el lado afectado por color, edema u otros signos de circulación comprometida.

4.2.12. Inspeccione la piel regularmente, particularmente sobre las prominencias óseas. Masajee suavemente cualquier área enrojecida y proporcione ayudas como almohadillas de piel de oveja según sea necesario.

4.2.13. Proporcione colchón de caja de Huevos, Cama de agua, Dispositivo de flotación o camas especializadas, según se indique.

5.1. Resultados deseados

5.1.1. Indicar una comprensión de los problemas de comunicación.

5.1.2. Establecer un método de comunicación en el que se puedan expresar las necesidades.

5.1.3. Use los recursos apropiadamente.

5.2., Intervenciones de enfermería

5.2.1. Evaluar el grado de disfunción: el paciente no puede entender las palabras o tiene problemas para hablar o hacerse entender. Diferenciar la afasia de la disartria.

5.2.2. Escuche si hay errores en la conversación y proporcione comentarios.

5.2.3. Pídale al paciente que siga órdenes simples («cierre y abra los ojos»,» levante la mano»); repita palabras u oraciones simples;

5.2.4. Señale objetos y pídale al paciente que los nombre.

5.2.5. Haga que el paciente produzca sonidos simples («perro»,» miau»,»Shh»).

5.2.6. Pídale al paciente que escriba su nombre y una oración corta., Si no puede escribir, haga que el paciente lea una oración corta.

5.2.7. Escriba un aviso en la estación de enfermería y en la habitación del paciente sobre la discapacidad del habla. Proporcione una campana de llamada especial que se pueda activar con una presión mínima si es necesario.

5.2.8. Proporcionar métodos alternativos de comunicación: escritura, imágenes.

5.2.9. Hable directamente con el paciente, hablando lenta y claramente. Preguntas de frase para ser contestadas simplemente por sí o no. Progreso en la complejidad a medida que el paciente responde.

5.2.10. Habla en tonos normales y evita hablar demasiado rápido. Dé al paciente tiempo suficiente para responder., Evite presionar para obtener una respuesta.

5.2.11. Discuta temas familiares, por ej., clima, familia, Pasatiempos, trabajos.

5.2.12. Respete las capacidades de preinjury del paciente; evite «hablar abajo» al paciente o hacer comentarios condescendientes.

5.2.13. Consulte y derive al paciente al terapeuta del habla.

6.1. Resultados deseados

6.1.1. Recuperar / mantener el nivel habitual de conciencia y funcionamiento perceptivo.

6.1.2. Reconocer los cambios en la capacidad y la presencia de compromiso residual.

6.1.3. Demostrar comportamientos para compensar / superar déficits.

6.2., Intervenciones de enfermería

6.2.1. Observar las respuestas conductuales: llanto, afecto inapropiado, agitación, hostilidad, agitación, alucinaciones.

6.2.2. Establecer y mantener la comunicación con el paciente. Establezca un método simple de comunicar las necesidades básicas. Recuerde formular sus preguntas para que pueda responder usando este sistema. Repítete en silencio y con calma y usa gestos cuando sea necesario para ayudar a entender.

6.2.3. Elimine el ruido y los estímulos extraños según sea necesario.

6.2.4. Habla en voz tranquila, reconfortante y tranquila, usando oraciones cortas., Mantén contacto visual.

6.2.5. Determinar las percepciones del paciente. Reorientar al paciente con frecuencia al entorno, al personal, a los procedimientos.

6.2.6. Evalúe los déficits visuales. Nota pérdida del campo visual, cambios en la percepción de profundidad (planos horizontales y / o verticales), presencia de diplopía (visión doble).

6.2.7. Nótese la falta de atención a partes del cuerpo, segmentos del entorno, falta de reconocimiento de objetos/personas familiares.