desafío para el manejo del dolor en el diagnóstico y tratamiento de un caso raro de PNP en combinación con dolor en la articulación facetaria cervical en un paciente diabético.

por Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC y Mazin Ellias, MD, FRCA

la Diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico común y se asocia con múltiples sistemas y disfunción orgánica, incluido el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP). La implicación del SNP incluye varias formas de neuropatías de DM., Está bien documentado que la DM puede causar disfunción pulmonar restrictiva.1 el diafragma parece estar más afectado que otros músculos inspiratorios, tal vez debido a su longitud/tamaño.1

se ha notificado parálisis del nervio frénico (PNP) después de un trauma. Las causas no traumáticas de PNP incluyen algunos trastornos metabólicos incluyendo DM. Esto podría ser como parte de poli-neuropatías diabéticas sistémicas o, con poca frecuencia, como mono-neuropatía en solitario.1,2 aquí reportamos un caso de PNP después de un accidente automovilístico (MVA)., Esto también se asoció con la lesión de la faceta cervical y creó desafíos para el manejo del dolor que se discutirán.

Reporte de caso

historia, examen y diagnóstico. Un varón de 44 años fue remitido a la clínica del dolor por dos tipos diferentes de quejas.La primera queja fue por un dolor de cuello de larga data de 14 meses después de un accidente automovilístico. Esto involucró el lado derecho más que el izquierdo y aumentó con el movimiento del cuello, especialmente con la rotación. El dolor de cuello respondió mínimamente a la movilización quiropráctica y AINEs.,

La segunda queja fue por la aparición súbita de disnea cuando el paciente estaba acostado. Esto era tan incómodo que se vio obligado a dormir en un sillón reclinable. Debido a la disnea, tuvo mal sueño nocturno, somnolencia diurna y dolor de cabeza. Tenía un promedio de 2-4 horas de sueño por la noche. La falta de aire fue inicialmente con esfuerzo y solo fue aparente en los últimos dos meses (más de 12 meses después del AVM).

la revisión de los sistemas fue negativa excepto para la diabetes mellitus tipo I (DMNID) controlada por un hipoglucemiante oral (glucophage)., El examen físico reveló un varón bien desarrollado, con un examen del tórax que fue claro en auscultación con buena entrada de aire a ambos pulmones. Los sonidos cardíacos fueron normales; no hubo galope o se agregaron sonidos / soplos. Sin embargo, el paciente tenía un poco de dificultad para respirar cuando se le pidió que se acostara en la cama. Tanto el nervio craneal como los exámenes neurológicos también fueron normales. El examen musculoesquelético mostró sensibilidad sobre la faceta C3/4 y C4/5 — izquierda más que Derecha — con rango de movimiento reducido especialmente con extensión y rotación hacia el lado derecho., Esto fue consistente con disfunción de la faceta cervical. El resto del examen neurológico estuvo dentro de los límites normales.

Las pruebas de función respiratoria mostraron un patrón restrictivo leve. La curva flujo-volumen también tuvo un patrón pulmonar restrictivo leve. Esto no mejoró con el tratamiento previo utilizando broncodilatadores. La radiografía de tórax reveló un diafragma derecho elevado con posible PNP. Esto fue confirmado por la prueba de olfato fluoroscópico. La prueba de olfato reveló un movimiento paradójico del diafragma.,

nuestro diagnóstico fue disfunción/dolor facetario C3/4 y C4/5 por AVM y PNP por DM.

Tratamiento. Dado que nuestro paciente era un no fumador de mediana edad con una función pulmonar basal normal, optamos por continuar con terapias conservadoras. Estos incluyeron terapia respiratoria / rehabilitación y posición adecuada para dormir (lateral, semi-reclinada con el lado afectado hacia arriba) y tranquilidad.

por razones médicas y legales, hicimos inyecciones en la articulación facetaria C3/4 y C4 / 5 en el lado derecho con lidocaína y esteroides bajo guía fluoroscópica. Sólo 0.,Se usaron 5 ml de lidocaína al 2% para evitar derrames extraarticulares y reducir los eventos adversos de la diseminación del nervio somático (ver discusión). Esto produjo una excelente analgesia. Para evitar la PNP bilateral, También hicimos inyecciones de faceta del lado izquierdo C3/4 y C4/5 una semana después con un alivio del dolor similar.

en nuestro caso, las pruebas de función pulmonar solo mostraron disfunción restrictiva leve. Elegimos tratar eso de manera conservadora con tranquilidad, durmiendo en una posición semi-reclinada lateral, con el lado afectado hacia arriba. Esto mejoró el patrón de sueño por lo que no se utilizaron hipnóticos., El consultor pulmonar estaba de acuerdo con el plan. Un seguimiento de más de 4 meses mostró un excelente alivio del dolor después del bloqueo facetario. El patrón de sueño fue mejor y el dolor de cabeza casi se resolvió. Sin embargo, una repetición de la prueba de olfato no mostró ninguna mejora en la función del nervio frénico/diafragma en el lado derecho.

» en la visita de seguimiento de nueve meses, el paciente tenía un dolor cervical mínimo y su rango de movimiento había mejorado significativamente., Su dolor torácico y disnea mejoraron con tranquilidad, posicionamiento adecuado durante el sueño y fisioterapia respiratoria.»

en la visita de seguimiento de nueve meses, el paciente tenía un dolor cervical mínimo y su rango de movimiento había mejorado significativamente. Su dolor torácico y disnea mejoraron con tranquilidad, posicionamiento adecuado durante el sueño y fisioterapia respiratoria. Sin embargo, no hubo signos de recuperación del nervio frénico en las radiografías de tórax.

discusión

la Diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico común que afecta a casi todos los órganos y sistemas., La Diabetes mellitus mono-neuropatía es un tipo común y generalmente reversible de neuropatía por DM.1-3

la afectación del nervio frénico como parte de la mononeuropatía por DM es una complicación poco frecuente y una entidad algo controvertida.1-5 Wank et al. mostró latencia frénica normal en DM tipo I con trastornos pulmonares restrictivos. Los autores concluyeron que la debilidad diafragmática en la DM y el patrón restrictivo de las pruebas de función pulmonar no podían explicarse solo por la PNP. However there were 14 cases reported., En otro estudio, el 23% de los pacientes con DM tenían latencias del nervio frénico prolongadas y quejas respiratorias.1,2

existen pocos casos bien documentados de parálisis del nervio frénico por DM. Algunos fueron confirmados por los resultados de la autopsia y los estudios electromiográficos (EMG) que fueron consistentes con la neuropatía por DM.2,3 no existe correlación entre la duración y el tipo de DM y la PNP recién diagnosticada.

la PNP puede asociarse con otros trastornos metabólicos, congénitos, inflamatorios (síndrome de Guillain-Barré) y del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, amiotrofias)., Otras causas de PNP que deben considerarse son la manipulación forzada del cuello y los traumas de la columna cervical.2-4 El nervio frénico es más susceptible al trauma probablemente debido a la longitud del nervio.1 en nuestro caso, no pudimos encontrar otro factor causal. La historia de la AVM fue de más de un año, muy remota para explicar la aparición repentina. Si bien la manipulación puede resultar en PNP, este no fue el caso aquí (sin terapia física o manipulación durante los tres meses anteriores). No hubo otra condición metabólica o inflamatoria para explicar la PNP aparte de la DM tipo I.,

en la mayoría de los casos de neuropatía por DM (DMN), la correlación entre el control glucémico y la gravedad de la disfunción sensorial y autonómica está bien definida. Sin embargo, este puede no ser el caso de las neuropatías predominantemente motoras.2 el cuadro de neuropatía motora pura suele ser más agudo y típicamente acompañado de dolor (disnea y dolor torácico), como en nuestro caso.2,3

la presentación clínica de la PNP bilateral es dramática con compromiso/fracaso respiratorio que puede requerir soporte respiratorio.,1-4 sin embargo, la PNP unilateral puede presentarse con disnea aguda, dolor torácico, falta de sueño, cefalea, somnolencia diurna y confusión. La mayoría de las neuropatías motoras de DM son reversibles con un control glucémico rígido y un tratamiento de apoyo conservador. En nuestro caso, la disnea y las molestias torácicas llevaron al paciente a buscar consejo médico.

el diagnóstico de PNP generalmente se realiza mediante fluoroscopia (prueba de olfato). Clásicamente, se observará un movimiento paradójico del diafragma. La EMG del nervio frénico puede mostrar una latencia retardada.,2-4 es interesante que exista una correlación con anomalías de la conducción del nervio peroneo y PNP.Se han notificado 2-4 PNP con DM tipo I y tipo II.2-4 El tratamiento de la PNP está determinado por la lesión, como la PNP unilateral o bilateral, la función/reserva pulmonar basal, la parálisis parcial o completa y la gravedad de los síntomas clínicos.

en los casos de parálisis frénica unilateral, habrá una reducción en la capacidad inspiratoria. Sin embargo, los parámetros de la función pulmonar volverán gradualmente a la normalidad en el plazo de un año.,5 una explicación es la existencia de un nervio frénico accesorio, que se compensará con el tiempo.5

PNP Bilateral o PNP unilateral con mala función pulmonar basal requerirá apoyo ventilatorio a corto o largo plazo. Algunos pacientes se beneficiarán de la estimulación del nervio frénico y / o la plicación diafragmática.5-7 también se puede probar la estimulación diafragmática (laparoscópica). Esto se implanta quirúrgicamente, ya sea por un abordaje cervical o torácico. El abordaje cervical evitará la toracotomía bilateral., Aunque se ha reportado un abordaje toracoscópico, también se ha mencionado la estimulación intramuscular laparoscópica de la superficie inferior del diafragma.6-7

otro problema desafiante en nuestro caso fue el dolor en la faceta cervical. La paciente tenía disfunción bilateral de la faceta cervical. El alivio del dolor con la inyección de la articulación facetaria confirmó esto. Se utilizó un volumen mínimo de anestésico local (0,5 ml) y lidocaína para reducir el riesgo de derrame accidental en las raicillas C3-C5 de la raíz del nervio somático.8-9

el ramio ventral C3-C5 contribuye al suministro del nervio diafragmático., La diseminación del anestésico local durante la inyección facetaria (debido al gran volumen de uso del anestésico local) podría conducir a debilidad del nervio frénico y compromiso respiratorio severo en el lado ipsilateral. También podría haber diseminación epidural con consecuencias similares. Por la misma razón elegimos inyectar el mismo lado del PNP inicialmente. Después de obtener una respuesta favorable, realizamos un procedimiento similar al del lado contralateral.

usar guía fluoroscópica y un bajo volumen de anestésico local es vital., También elegimos usar lidocaína como prueba diagnóstica / terapéutica, de modo que si ocurre un derrame de la articulación facetaria, al menos la debilidad del nervio frénico será de corta duración (2-4 horas).8-9 la colocación incorrecta de la aguja en la manga epidural, la inyección subdural o subaracnoidea, especialmente en este caso, podría llevar a consecuencias nefastas. Este paciente tuvo un excelente alivio del dolor con solo anestesia local / inyección de esteroides en la faceta cervical. Esto confirmó el generador de dolor y también proporcionó al paciente alivio del dolor a largo plazo.,

resumen

revisamos un caso desafiante de parálisis aguda del nervio frénico debido a DM combinada con disfunción traumática de la faceta cervical. Estos respondieron a terapias combinadas intervencionistas y conservadoras.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H E Irsglar K. función del nervio frénico en pacientes diabéticos tipo 1 con debilidad del diafragma y neuropatía periférica. Respiración. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K y Evans J insuficiencia respiratoria secundaria a neuropatía diabética que afecta al nervio frénico. Medicina Diabética., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, LEEHY DL, Ganndhi V e Ing T. parálisis del nervio frénico y Acidosis respiratoria persistente en un paciente con Diabetes Mellitus. Nervio Muscular. 1997. 20;900-902.
  • 4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD y Gibson GJ. Neuropatía frénica asociada a Diabetes. Medicina Diabética. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG y Xu JG función pulmonar después de una transección Frénica Unilateral completa. Revista Neurocirugía. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg me, Kherani AR, Vigilance DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO and Argenziano M. Endoscopic, Robotically Assisted Implantation of Phrenic Pacemakers. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (en inglés). 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek s y Mortime T. estimulación del nervio frénico en paciente Tertrapléjico a través de electrodos de diafragma Intramuscular. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm s y Sugar R., Prevención y manejo de complicaciones resultantes de inyecciones espinales comunes. Médico Del Dolor. 2003. 6(4); 473-83.