resumen

antecedentes. La neuropatía femoral Bilateral es una complicación poco frecuente de varios procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como la cirugía pélvica/abdominal o el parto vaginal. Reporte Del Caso., Presentamos un caso de un hombre de 41 años que fue encontrado sin respuesta contra la pared en una posición de «tipo litotomía» con ambas rodillas flexionadas a aproximadamente 90 grados y ambas caderas flexionadas y rotadas externamente a aproximadamente 90 y 60 grados, respectivamente, 24-48 horas después de una sobredosis de drogas (combinación de dihidrocodeína, paracetamol, diazepam y amitriptilina). Durante su recuperación, se quejó de la bilateral severa proximal de las extremidades inferiores de debilidad y bilaterales distal dolor en las extremidades inferiores y la alodinia. Sus síntomas fueron inicialmente atribuidos a la enfermedad crítica miopatía/neuropatía (CIMN)., Sin embargo, una evaluación clínica y neurofisiológica exhaustiva reveló que sus síntomas se debían a neuropatías femorales bilaterales graves. Conclusion. Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de parálisis bilateral del nervio femoral debido a una postura prolongada en una posición «tipo litotomía» en el contexto de una sobredosis de drogas.

1. Introducción

la neuropatía femoral Bilateral es una complicación poco frecuente de diversos procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como la cirugía pélvica/abdominal o el parto vaginal, pero rara vez se encuentra en otros escenarios o circunstancias.

2., Presentación del caso

presentamos el caso de un varón de 41 años que fue remitido a nuestro servicio de Neurofisiología con sospecha diagnóstica de enfermedad crítica miopatía/neuropatía (CIMN) después de presentar una marcada emaciación muscular bilateral del cuádriceps con dolor distal en las extremidades inferiores y alodinia tras su recuperación del coma por sobredosis de drogas.

fibrilación prominente y ondas agudas positivas fueron registradas gráficamente de los músculos del vasto medialis y del vasto lateralis bilateralmente., Por otra parte, ningún potencial de acción de la unidad motora (MUAPs) podría ser reclutado de los músculos antes mencionados. En el entorno de la unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tales hallazgos generalmente se encuentran en casos de miopatía de enfermedad crítica muy grave.

sin embargo, los estudios de conducción del nervio motor tibial y peroneal y los estudios de conducción del nervio sensorial peroneal sural y superficial estuvieron dentro de los límites normales bilateralmente (Tabla 1)., Estos hallazgos no sugirieron una neuropatía periférica de fibra grande y llevaron a una revisión del diagnóstico clínico de CIMN, y se llevaron a cabo pruebas neurofisiológicas adicionales. Los hallazgos en el examen clínico también fueron difíciles de conciliar con un diagnóstico de CIMN como, mientras que los músculos del cuádriceps estaban severamente desgastados bilateralmente, todos los demás músculos, incluidos los iliopsoas y los aductores de cadera, exhibieron una fuerza motora de 5/5. Además, la pérdida sensorial fue focal, con entumecimiento e hipoestesia sobre los muslos anteromediales y la parte inferior medial de las piernas bilateralmente., In addition, while the knee jerks were absent, the ankle jerks were present bilaterally.

Sensorial estudios de conducción nerviosa
los Nervios y el sitio Latencia de inicio Pico de latencia Amplitud Segmento Latencia diferencia Distancia de la velocidad de Conducción
Peroneo R
Tobillo 2.0 ms 2.,6 ms 15 µV el Dorso de pie-tobillo 2.0 ms 100 mm 49 m/en Peroneo Por Tobillo 2.1 ms 2.9 ms 12 µV el Dorso de pie-tobillo 2.1 ms 95 mm 45 m/en Sural R Menor 1.7 ms 2.6 ms 12 µV Tobillo-inferior con 1.7 ms 95 mm 55 m/en Sural Por Menor 1.7 ms 2.,6 ms 12 µV tobillo – pierna 1.,ing Lower leg-ankle
Saphenous L
No recording Lower leg-ankle
Motor nerve conduction studies
Nerve and site Latency Amplitude Segment Latency difference Distance Conduction velocity F-latency
Peroneal R
Ankle 5.,9 ms 2.7 mV Extensor digitorum brevis-ankle 5.9 ms mm m/s
Fibula (head) 13.0 ms 1.9 mV Ankle-fibula (head) 7.1 ms 320 mm 45 m/s
Tibial R
Ankle 4.1 ms 20.0 mV Abductor hallucis-ankle 4.1 ms mm m/s 53.9 msec
Tibial L
Ankle 3.9 ms 20.,7 mV Abductor hallucis del tobillo 3.9 ms mm m/s 53.,opsoas 0 0 N N N N N
Left iliopsoas 0 0 N N N N N
Right adductor longus 0 0 N N N N N
Left adductor longus 0 0 N N N N N
PSWs, positive sharp waves; MUAPs, motor unit action potentials; N, normal.,
la Tabla 1
hallazgos Neurofisiológicos.

pruebas neurofisiológicas adicionales revelaron que los potenciales de acción del nervio sensorial safeno estaban ausentes bilateralmente. De lo contrario, los hallazgos de EMG de los iliopsoas y los músculos del aductor largo no fueron notables bilateralmente (Tabla 1).

así, los hallazgos clínicos y neurofisiológicos fueron consistentes con neuropatías femorales bilaterales graves a nivel de la región inguinal., Hay que decir que, mientras que la actividad espontánea anormal prominente y MUAPs irrecordables de ambos músculos del cuádriceps son potencialmente sugestivos de una enfermedad crítica subyacente grave miopatía, es importante darse cuenta de que tales hallazgos Emgráficos se pueden ver en casos de neuropatías subyacentes graves, como en nuestro caso.,

debido a que la tomografía computarizada pélvica era poco notable, sin evidencia de hematoma subyacente o inflamación muscular iliopsoas, y el valor de la creatina fosfoquinasa estaba dentro de los límites normales, excluyendo así la rabdomiolisis y el síndrome de aplastamiento que podrían explicar los síntomas del paciente, se revisó su historia clínica., Curiosamente, su madre lo había encontrado sin respuesta 24-48 horas después de una sobredosis de drogas (según los paramédicos, paquetes vacíos de dihidrocodeína, paracetamol, diazepam y amitriptilina se encontraron alrededor de él) contra la pared en una posición de «tipo litotomía» con ambas rodillas flexionadas a aproximadamente 90 grados y ambas caderas flexionadas y giradas externamente a aproximadamente 90 y 60 grados, respectivamente. Esta postura prolongada parece haber resultado en parálisis bilateral severa del nervio femoral debido al estiramiento excesivo del nervio y / o presión debajo del ligamento inguinal.

3., Discusión

la neuropatía femoral Unilateral es una mononeuropatía poco frecuente y suele ser causada por compresión en la pelvis o en la región inguinal. Las causas típicas en la pelvis incluyen la compresión por un hematoma ilíaco o retroperitoneal, por una lámina retractora durante la cirugía pélvica o por una masa pélvica. Las causas típicas en la región inguinal incluyen la compresión por el ligamento inguinal durante la posición de litotomía y por un hematoma inguinal u otras masas inguinales .

la neuropatía femoral bilateral simultánea es aún más infrecuente., Por lo general, se ve como una complicación de la cirugía pélvica o abdominal o el parto vaginal.,(B)compresión de los vasos ilíacos causando isquemia directa del nervio(c)compresión prolongada de los nervios femorales debajo del ligamento inguinal, o(d) estiramiento excesivo debido a abducción excesiva y rotación externa de las caderas durante el posicionamiento de litotomía

además de las causas iatrogénicas anteriores, hay informes de casos raros de compresión bilateral del nervio femoral e isquemia debido a hematomas iliopsoas y hinchazón de iliopsoas secundaria a rabdomiolisis., También hay reportes individuales de neuropatía femoral bilateral debido a vasculitis en el contexto de coagulopatía intravascular diseminada y debido a trauma por fuerza contundente .

también se ha notificado un único caso de neuropatía femoral bilateral después de una sobredosis de drogas . En esta ocasión, una mujer se había sentado en una silla con las piernas atrapado debajo de un escritorio, a continuación, antes de perder el conocimiento y caer hacia atrás sin ningún tipo de apoyo para su cabeza o los brazos. Esta posición hiperlordótica prolongada resultó en una presunta isquemia inducida por estiramiento del nervio a nivel del surco iliopsoas.,

Nuestro caso es diferente de la mencionada en nuestra paciente fue encontrado inconsciente en una posición diferente, es decir, con ambas rodillas flexionadas a aproximadamente 90 grados y ambas caderas flexionadas a aproximadamente 90 grados y rotación externa en aproximadamente 60 grados. Por lo tanto, hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de neuropatía femoral bilateral simultánea debido a una postura prolongada en una posición «tipo litotomía» en el contexto de una sobredosis de drogas. El presunto mecanismo de la lesión nerviosa es el estiramiento excesivo del nervio y / o la presión debajo del ligamento inguinal., Más específicamente, la relajación muscular profunda debido a la falta de reflejos protectores y tono muscular en el contexto de la sobredosis de drogas podría haber resultado en una rotación externa bilateral excesiva de la cadera >45 grados en una posición de «tipo litotomía» que también abarcaba la flexión bilateral de la rodilla y la cadera a aproximadamente 90 grados cada una. Esta posición hace que ambos nervios femorales entren en el muslo agudamente angulados y retorcidos por debajo del ligamento inguinal duro e inelástico, lo que lleva a una lesión nerviosa mecánica microvascular y/o local., En caso de que esta posición se mantenga durante más de 4 horas, puede conducir a un daño permanente del nervio femoral bilateral .

este caso ilustra la importancia de tener una historia colateral exhaustiva en aquellos que presentan debilidad después de un ingreso en la UTI. Una evaluación neurológica exhaustiva siempre debe preceder a las pruebas neurofisiológicas, ya que no todos los casos de debilidad aguda o subaguda de las extremidades inferiores y pérdida sensorial en este entorno se deben a CIMN. Como hemos descrito, también se pueden encontrar entidades neurológicas raras como neuropatías femorales bilaterales.,

conflictos de intereses

los autores declaran no tener conflictos de intereses.

agradecimientos

El autor desea agradecer al paciente y a la familia.