Las fracturas Odontoideas son la lesión más común del eje, a menudo resultando en inestabilidad atlantoaxial. Son especialmente comunes en los ancianos. La edad media de los pacientes en nuestro estudio fue de 81 años., Esto se correlaciona bien con los resultados de Ryan y Henderson, quienes demostraron que las fracturas tipo II según la clasificación de Anderson y d’Alonso fueron más comunes en personas de 70 años o más .

en nuestro estudio, la mayoría de las lesiones se atribuyeron a una simple caída de baja energía.

contrariamente a las investigaciones de Ryan y Taylor, que encontraron una alta incidencia de lesiones concomitantes de la médula espinal, especialmente en los ancianos, no se documentaron déficits neurológicos en nuestro estudio ., Otras investigaciones previas están en línea con nuestros resultados que muestran una baja incidencia de déficits neurológicos concomitantes .

Las fracturas Odontoideas, tanto diagnosticadas como perdidas, plantean un problema clínico difícil en pacientes ancianos con una tasa alarmante de complicaciones, como problemas respiratorios, falta de unión, dolor y muerte. Al mismo tiempo, la indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas odontoides en los ancianos, así como la elección del procedimiento sigue siendo controvertida sin consenso actual.,

nuestro estudio clínico se centró en el resultado de pacientes sometidos a férula externa, fijación de tornillo anterior y fusión dorsal C1/C2. Se intentó elaborar las ventajas de cada modalidad de tratamiento mediante la evaluación de la tasa de fusión, la magnitud de la angulación de la fractura y la mortalidad.

en todos los pacientes no operados, el examen de seguimiento mostró no Unión de las fracturas tipo II (Figura 2). Todos los pacientes fueron tratados con una órtesis cervical durante al menos seis semanas., Una posible causa de la alta tasa de no Unión puede ser el movimiento continuo de la columna cervical, incluso después de colocar correctamente la férula externa . La inestabilidad Residual C1 / C2 puede causar dolor persistente, parestesia en las extremidades superiores y mielopatía . Por lo tanto, en nuestra opinión, se trata de un resultado inaceptable.

aunque se pudo observar un desplazamiento posterior del odontoide en el 62,5% de los casos no operados, todos los pacientes estaban libres de síntomas neurológicos., Sin embargo, hay pocos datos en la literatura que describen una relación entre el desplazamiento del odontoide y la mielopatía. Por ejemplo, Ryan y Taylor encontraron una incidencia de 70% de desplazamiento posterior en pacientes con mielopatía y Müller et al. relataron que el deterioro neurológico se asoció con el desplazamiento posterior del odontoide en la mayoría de los casos de su cohorte . La ausencia de síntomas neurológicos en el presente estudio puede explicarse a través de la regla de Steele de los tercios: el diámetro anteroposterior del anillo del atlas abarca aproximadamente 3 cm., La médula espinal y el proceso odontoide tienen aproximadamente 1 cm de diámetro cada uno; el centímetro restante de espacio libre permite cierto grado de desplazamiento sin que se esperen secuelas neurológicas.

la tasa de mortalidad en el grupo tratado no operativamente en nuestra serie fue del 85%, que es sustancialmente mayor en comparación con los informes de otras series clínicas . Sin embargo, el período de observación en nuestra cohorte fue bastante largo y nuestro estudio se centró solo en los ancianos. Nuestros resultados se relativizan aún más al considerar que Müller et al., se demostró una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 35% tras fracturas odontoideas en pacientes con edad >70 años . Las razones del aumento de la mortalidad en muchos casos son complicaciones relacionadas con las vías respiratorias debido a períodos prolongados de inmovilización.

como se mencionó, hay varias opciones disponibles para tratar las fracturas odontoides, pero actualmente no hay consenso sobre el mejor tratamiento. Las opciones quirúrgicas incluyen la fijación del tornillo odontoide anterior y la artrodesis atlantoaxial posterior, que se combina más comúnmente con la aglomeración del hueso autólogo., Ambas modalidades de tratamiento permiten una movilización temprana y eficaz de los pacientes, lo que disminuye las tasas de complicaciones como insuficiencia respiratoria, neumonía y paro cardíaco . Además, las altas tasas de pseudartrosis notificadas en general con este patrón de fractura son sustancialmente más bajas en los grupos tratados operativamente en comparación con una cohorte no tratada operativamente .

la estabilización de la fractura directa Anterior ha mostrado buenos resultados en pacientes jóvenes (Figura 4). Se ha convertido en una opción popular de tratamiento en fracturas no comminutadas que se pueden realinear fácilmente., La ventaja de este procedimiento es el abordaje menos traumático que permite una rápida movilización postoperatoria. Además, la reducción de la morbilidad y la mortalidad en comparación con la férula externa se ha investigado ampliamente y se ha confirmado en varios estudios . En un estudio realizado por Chiba et al., los autores concluyeron que la fijación anterior del tornillo era la mejor opción terapéutica, pero también mencionaron la necesidad de hueso de calidad decente para una fijación adecuada del tornillo . En una cohorte de pacientes jóvenes, se encontraron tasas de fusión de hasta el 95% para la fijación de un solo tornillo ., En una serie de estudios no se pudieron demostrar diferencias significativas en las tasas de unión al utilizar técnicas de fijación de uno o dos tornillos en la fijación anterior y se han registrado resultados clínicos satisfactorios con la fijación de un solo tornillo . Como se mencionó anteriormente, la fijación anterior se realizó mediante el uso de un tornillo canulado en nuestro estudio.

la tasa de retraso o no Unión fue del 77% en nuestra cohorte de fijación anterior, bastante alta en comparación con las cifras encontradas en la literatura (Figura 3)., Sin embargo, es necesario mencionar que los pacientes incluidos en nuestro estudio eran significativamente mayores en comparación con la mayoría de los estudios . En consecuencia, la tasa de osteoporosis ósea también fue sustancialmente mayor. Esto está en línea con los hallazgos de investigaciones anteriores, donde se pudo demostrar una alta tasa de complicaciones después de la fijación anterior en los ancianos . Otras causas de estos malos resultados también pueden ser tasas más altas de conminución en el sitio de la fractura o rigidez de la columna cervical que impide el posicionamiento ideal del tornillo., Además, la cifosis torácica concomitante o las deformidades torácicas en barril dificultan la reducción anatómica en pacientes ancianos. Debido a estos hechos, algunos autores han llegado a ver este tipo de operación como contraindicada en tales casos .

en contraste con la fijación anterior, la fusión posterior de C1-C2 resulta en una alta tasa de unión ósea. En un estudio realizado por Omeis et al., una técnica de fusión fue el tratamiento de elección y la tasa de fusión notificada fue superior al 90% ., Sin embargo, la pérdida de movimiento en la articulación atlantoaxial seguirá con este tratamiento, ya que la alta tasa de fusión ósea se logra a costa de una reducción de casi el 50% de la rotación cervical y una reducción del 10% para la flexión y la extensión . Sin embargo, la suposición de que la fijación anterior preserva el movimiento atlantoaxial es meramente teórica con una reducción reportada de hasta 50% para el rango de movimiento C1-2 Después de la fijación anterior también . Nuestros resultados confirman esta hipótesis, ya que el rango de movimiento después de la fusión posterior y la fijación anterior del tornillo fue comparable en nuestro estudio.,

la fusión atlanto-axial Posterior se puede obtener de diferentes maneras. Utilizamos la fijación de la varilla roscada de acuerdo con los daños. En todos los pacientes de seguimiento con fusión C1-C2 posterior se pudo observar el correcto posicionamiento del sistema de varilla roscada con fusión ósea completa de las estructuras posteriores. Esto está de acuerdo con la literatura reciente que demuestra tasas de curación de alrededor del 93% después de la fusión atlantoaxial posterior . La ventaja de este método es la capacidad de lograr estabilidad sin necesidad de una reducción anatómica previa de la articulación atlantoaxial., Por lo tanto, la columna torácica y las deformidades torácicas en pacientes ancianos no tienen más impacto negativo. Además, la fusión posterior también se puede realizar como una operación de rescate cuando la fijación del tornillo anterior ha fallado.

reconocemos varias limitaciones del presente estudio. En primer lugar, debido al diseño retrospectivo del estudio, dependimos de las fichas médicas completas y precisas del paciente para evaluar la condición física al ingreso., Sin embargo, a pesar de que la recolección de datos fue realizada en un entorno rutinario por personal capacitado del Centro de Trauma, no pudimos asegurar con certeza final la integridad de nuestros datos. En segundo lugar, el estudio se llevó a cabo en un único centro de trauma designado sin aleatorización, lo que dificultó la comparación de los diferentes grupos. Sin embargo, las condiciones físicas fueron comparables en los tres grupos. Por último, el tamaño relativamente bajo de la muestra hace necesaria una mayor investigación para confirmar la clara tendencia demostrada en nuestro presente estudio y optimizar el poder estadístico.