Medición de la conformidad respiratoria

Este capítulo es más relevante para la sección F3 (ii) del Plan de Estudios de Primaria del CICM 2017, que espera que los candidatos al examen sean capaces de «definir la conformidad de su medición». Esto parece surgir cada vez que los examinadores universitarios preguntan sobre el cumplimiento en general:

• Pregunta 14 del primer artículo de 2016
• Pregunta 15 del primer artículo de 2014
• Pregunta 7 del segundo artículo de 2011
• Pregunta 1(p.,2) del segundo documento de 2008

La mayoría de estos SAQs piden una definición de cumplimiento, así como métodos de medición del cumplimiento. En cuanto al material publicado, el mejor artículo gratuito es probablemente el artículo de Scott Harris de 2005, principalmente porque la sección de medición es misericordiosamente breve. Una visión mucho más detallada la ofrece Stenqvist (2003), que trata sobre los medios prácticos para evaluar la mecánica respiratoria., métodos de medición del cumplimiento pulmonar:

método supersyringe de medición de la conformidad estática

Este es un método clásico de medición de la conformidad estática mediante la inflación gradual e incremental del pulmón., El término «supersyringe» se refiere a una jeringa real, y gana ese superlativo debido a su enorme tamaño. Este de Hamilton Medical cabe hasta 2L de gas. La primera referencia a esto se puede encontrar en un breve editorial de Clinton Jenney (1959) que apareció en la sección «Gadgets» de Anestesiología. En caso de que uno se pregunte cómo se veían los primeros supersyringe, el siguiente diagrama es robado directamente de ese artículo, junto con algún artefacto de escaneo delicioso. A la derecha, se puede ver una fotografía granulada del dispositivo blandido en la postura de ataque.,

en Resumen, Este es solo un instrumento para entregar volúmenes conocidos y precisos de gas. Aunque inicialmente estaba destinado a la calibración de equipos anestésicos, pronto fue adaptado con el propósito de medir la conformidad pulmonar en pequeños pasos, generalmente de 100 ml. Cada vez, el sistema respiratorio se le da 2-3 segundos para relajarse, de modo que el volumen agregado puede redistribuirse entre las unidades pulmonares con diferentes constantes de tiempo., Cuando la presión de la vía aérea alcanza los 40 cmH2O, la mayoría de los investigadores tienen la decencia de dejar de inflar y trazar la curva espiratoria invirtiendo los pasos y retirando los mismos volúmenes de gas. El resultado final es algo como esto:

Este diagrama proviene de Harris (2005), donde no se atribuye a ninguna referencia, por lo que uno podría suponer que Scott Harris midió éste él mismo. La medición se continuó durante los pasos de inflado para demostrar la utilidad de esperar unos segundos; después de cada incremento de volumen, la presión disminuye gradualmente., Este método es visto como el estándar de oro para la medición del cumplimiento estático, a pesar de sus limitaciones. Hablando de eso, no es inconcebible que en algún momento los examinadores pregunten sobre las limitaciones del método sypersyringe para medir el cumplimiento estático. En cuyo caso, los aprendices deben enumerar los siguientes puntos:

• No se tiene en cuenta la compresibilidad del gas, que cambia ligeramente el volumen (disminuyéndolo) con aumentos de presión., Esto introduce una inexactitud en la interpretación de la relación presión-volumen, porque se perderá algo de volumen con esta compresión, es decir, la compliance pulmonar se verá mejor.
• No se tienen en cuenta los cambios de temperatura en el gas; tampoco se tiene en cuenta la adición de humedad. Se puede esperar que el gas calentado se expanda, y el gas a temperatura ambiente de la supersyringe se expanda un poco cuando se introduce en el paciente caliente, lo que alterará la relación presión-volumen. Específicamente, debe aumentar la presión ligeramente, haciendo que el cumplimiento se vea peor.,
• La medición de supersyringe lleva tiempo. El proceso de medición total podría tomar un par de minutos (ya que cada paso podría tomar tres segundos, y puede haber 30-40 pasos). Aparte del inconveniente de no respirar durante este tiempo, el gas será absorbido por los capilares alveolares – aproximadamente 200-250ml de oxígeno, por ejemplo. Como consecuencia, habrá cierta pérdida de volumen durante el proceso de medición, lo que hará que el cumplimiento se vea mejor (es decir, la presión aparecerá más baja).
• La precisión puede perderse durante la desconexión., Para utilizar el supersyringe, por lo general tendrá que desconectar al paciente del ventilador, con la posibilidad de que se pierda algo de PEEP y reclutamiento (es decir, el método supersyringe no describirá el cumplimiento «verdadero» como se midió con el ventilador).
• La constante de tiempo de las unidades pulmonares puede ser más larga de lo esperado. En realidad, nadie puede decir con certeza cuánto tiempo puede ser necesario esperar entre inflaciones, particularmente en el contexto de la enfermedad pulmonar heterogénea.,

método de bajo flujo constante para medir la conformidad estática

teniendo en cuenta las limitaciones antes mencionadas, la principal objeción al método supersyringe parece ser que es molesto para realizar en la cabecera. Tienes que quedarte ahí, inyectando gas en tu paciente, durante algunos minutos preciosos, y todo es bastante engorroso. Introduzca el método de flujo continuo., Fue descrito por primera vez por Suratt et al (1981), quienes afirmaron que, cuando se sopla gas en un contenedor, la tasa de cambio en la presión es inversamente proporcional al cumplimiento:

en el miembro inspiratorio, este método se asemeja mucho a estar en un modo de control de volumen de ventilación con una forma de onda de flujo cuadrado., El ventilador sopla un flujo lento de gas en los pulmones, la presión aumenta lentamente de acuerdo con el cumplimiento pulmonar, y la resistencia respiratoria es de esperar que no sea un gran problema porque el flujo es demasiado lento para generar mucha turbulencia en las vías respiratorias. Realizado con un elegante ventilador francés (el modelo César) por Lu et al (1999), se generaron las siguientes medidas de presión/volumen courbe a un débit constante de 9L/min:

claro, es más conveniente que supersyringing al paciente, pero ¿cómo se compara esto con el estándar de oro?, Manikikian et al (1983) hicieron exactamente esto. Su gráfico robado se presenta a continuación, donde una grabación de supersyringe se superpone sobre un bucle PV de flujo continuo.

El jaggedness de los trazados fielmente reproducidos y la elegancia minimalista del negro sobre negro hace ciertamente que estos trazados sean difíciles de interpretar, y así el punto se hace más claro trazando los datos originales con un crayón pastel y desplazando el resultado a la derecha., Como se puede ver, el método de flujo continuo subestimó ligeramente la conformidad estática inspiratoria, y sobreestimó ligeramente la conformidad estática espiratoria. En otras palabras, debido a la contribución de la resistencia de la vía aérea, incluso a la tasa de flujo aparentemente trivial de 1,7 L/min, con el método de flujo continuo, la presión parecerá ser mayor en cualquier volumen dado en la inspiración y menor en la espiración.,

por lo tanto, esta técnica claramente tiene algunas limitaciones que probablemente vale la pena conocer para fines de examen:

• La resistencia de la Vía Aérea no se elimina al 100%: el flujo constante, aunque lento, todavía tiende a imponer una cierta resistencia, lo que desplaza la curva inspiratoria hacia la derecha y la curva espiratoria hacia la izquierda.
• El flujo espiratorio es difícil de medir: el ventilador tiene que ser especialmente modificado para producir un flujo espiratorio controlado, que es lo contrario de lo que suelen hacer., En la mayoría de los ventiladores hay una válvula solenoide espiratoria que controla el flujo para producir el PEEP prescrito, y este mecanismo debe ser alterado para producir el caudal deseado con una presión variable (que luego se registra con el fin de medir el cumplimiento). Esto es lo suficientemente perverso para anular la garantía en la mayoría de los modelos.

método de oclusión múltiple para medir la conformidad estática

por lo tanto, si uno no estuviera dispuesto a manejar una jeringa enorme de 2000 ml, o someter a un paciente a una inspiración de quince segundos, uno podría elegir el método de oclusión múltiple., Este es un truco simple cuando se puede entrenar a cada ventilador para hacerlo, y que implica realizar una retención de la respiración similar a una supersyringe en diferentes puntos en diferentes respiraciones. Después de tal oro, el ventilador da algunas respiraciones normales antes de obstruir la respiración a un volumen diferente. Al realizar una serie completa de estas mediciones en el transcurso de varios minutos, se puede determinar una curva de cumplimiento estática similar a la supersyringe.

la principal ventaja de esto, siempre que sea automatizado, es la comodidad. Sin embargo, como todo, este método tiene varias limitaciones.,

• El paciente todavía necesita ser sedado y paralizado
• El cumplimiento pulmonar del paciente puede cambiar a lo largo del período de medición, lo que lo hace inexacto

hay poca información disponible para describir este método o discutir sus limitaciones. La primera mención de la misma parece ser Olinsky et al (1976), que la utilizaron en bebés prematuros, aprovechando la apnea transitoria que se produce debido al reflejo de Hering-Breuer., Mehta et al (2003) parecen haber utilizado esto en pacientes adultos con SDRA, concluyendo que devuelve datos que son muy similares a los datos de supersyringe.

medición dinámica de las relaciones presión-volumen

la conformidad pulmonar dinámica, como su nombre indica, se mide en el curso de un ciclo respiratorio normal, sin interrupciones. Por supuesto, cuando el aire se está moviendo, va a haber algún cambio en la presión debido a la resistencia de las vías respiratorias., Esto significa que «cumplimiento dinámico» es un término inexacto para describir la relación que se está midiendo (porque un componente de la presión que ha medido es una parte de la resistencia respiratoria en lugar de cumplimiento).

de todos modos, la definición de cumplimiento dinámico se discute en otra parte. ¿Cómo se mide este parámetro mal llamado? Continuamente, es la respuesta básica. Se explica mejor en términos de función del ventilador, ya que es el método más conveniente para medirlo., Básicamente, el ventilador sopla aire en el paciente, el volumen aumenta, y debido a que el ventilador mide cuidadosamente la presión y el volumen, uno es capaz de producir una relación de volumen y presión a lo largo del tiempo (es decir, los gráficos de forma de onda del ventilador) o una relación de volumen sobre presión (el bucle PV)., Aquí hay un ejemplo de un bucle PV grabado usando un antiguo Servo-I de Siemens en modo SIMV(VC):

en general, siempre que el paciente respire lo suficientemente normalmente, la medición de cumplimiento dinámico se ve como un sustituto satisfactorio para el cumplimiento estático.