Líquido amniótico: Fisiología y evaluación | GLOWM

incidencia y origen

El oligohidramnios se define como una disminución en el volumen de líquido amniótico, en relación con la edad gestacional. La incidencia en una población no seleccionada sin ruptura de membrana varía de 0,4 a 19%, dependiendo de los criterios utilizados para el diagnóstico y la población del estudio.33, 39, 40 la aparición de oligohidramnios puede ser aguda o crónica., El inicio agudo es más comúnmente el resultado de la ruptura de la membrana, mientras que el oligohidramnios crónico puede reflejar una anomalía estructural del tracto urinario fetal o una respuesta fisiopatológica a la hipoxemia fetal crónica o intermitente. Los factores de riesgo para oligohidramnios se muestran en la Tabla 2.

Cuadro 2. Factores de riesgo para oligohidramnios

hipoxemia fetal crónica y / o intermitente

restricción del crecimiento Fetal
embarazo post término
compresión repetitiva del cordón umbilical

anomalías fetales

agenesia Renal
anomalías renales (p. ej.,, riñones displásicos multiquísticos, riñones poliquísticos)
válvulas uretrales posteriores
obstrucción Bilateral de la Unión Ureteropélvica

medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
transfusión de gemelo a gemelo
ruptura prematura de membranas

patogénesis

la ruptura prematura espontánea de membranas (PROM) es la causa más común de oligohidramnios agudos. La incidencia de ruptura de membranas antes del término es de aproximadamente 1-2%., Vintzileos y colegas encontraron que el 35% de las pacientes con PROM no mostraron una bolsa vertical de líquido amniótico mayor de 2 cm, y esta cifra no varió con la edad gestacional.

el oligohidramnios crónico puede ser el producto de anomalías fetales mayores o hipoxia prenatal. La importancia de la contribución de la orina fetal al volumen de líquido amniótico se demuestra por varias anomalías fetales en las que hay obstrucción del tracto urinario o agenesia/disfunción renal bilateral. Estas anomalías están asociadas con la disminución de la formación de líquido amniótico.,

la hipoxia fetal crónica o intermitente también puede reducir el volumen de líquido amniótico. La hipoxia fetal crónica de bajo grado puede ser una consecuencia de la insuficiencia uteroplacentaria de larga duración o de la hipoxia materna, mientras que la compresión prenatal del cordón umbilical puede provocar episodios prolongados o repetitivos de hipoxia aguda de intensidad y duración variables. Existen pruebas corroborativas de este proceso fisiopatológico que conduce a oligohidramnios tanto en modelos animales como humanos.

modelo ANIMAL.

se ha observado una redistribución del gasto cardíaco fetal en ovejas gestantes hipóxicas.,42 una mayor proporción del gasto cardíaco se desvió al cerebro, el miocardio y las glándulas suprarrenales (órganos de alta prioridad), con una disminución del flujo sanguíneo al intestino, la musculatura, el bazo, los pulmones y los riñones (órganos de baja prioridad). En circunstancias normales, esta disminución de la perfusión renal resultaría en última instancia en la reducción de la producción de orina fetal y oligohidramnios.

MODELO HUMANO.

El apoyo para la redistribución del gasto cardíaco lejos de los riñones fetales como el mecanismo operativo también es proporcionado por varias observaciones humanas., Wladimiroff y Campbell midieron la tasa de producción de orina fetal humana por hora (HFUPR) midiendo el volumen de la vejiga en dos ocasiones con 1 hora de diferencia.6 El aumento en el volumen de la vejiga se equiparó con la tasa de producción por hora. Se estableció una curva normal de HFUPR frente a la edad gestacional en 92 embarazos normales de 30 a 41 semanas. Posteriormente, se estudiaron 62 embarazos en riesgo de insuficiencia uteroplacentaria crónica; 47% tenían HFUPRs por debajo del límite del quinto percentil. De los 29 fetos con disminución de la HFUPR, 18 (62%) tenían un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional., Además, los nueve sujetos que dieron a luz bebés cuyos Pesos eran menores que el quinto percentil tenían HFUPRs por debajo del rango normal.

Se ha demostrado oligohidramnios en el 3-54% de los embarazos prolongados, lo que refleja diferencias en los criterios de ecografía utilizados.32, 43, 44, 45, 46 la patogénesis es presumiblemente similar al mecanismo que causa un feto con retraso en el crecimiento, ya que se reconoce clínicamente que el embarazo prolongado se asocia con insuficiencia uteroplacentaria en aproximadamente el 10% de los casos.,

por atractiva que sea la teoría de la redistribución del flujo, puede haber mecanismos operativos adicionales. En un modelo animal sometido a hipoxemia, la filtración glomerular se mantuvo a pesar de la disminución del flujo sanguíneo renal.47 también se observó que uno o más episodios de estrés fetal podrían resultar en secreción de vasopresina y catecolaminas.47, 48 la secreción de vasopresina podría resultar en una antidiuresis significativa y en una reducción de la secreción pulmonar fetal, resultando en una mayor disminución del líquido amniótico.,49

una causa final hipotética de oligohidramnios inexplicable es la ruptura amniótica con un corión intacto.50 el líquido amniótico podría ser reabsorbido en el espacio extra-amniótico, resultando en ninguna pérdida de líquido por vaginam. Existe evidencia corroborativa de este proceso en el síndrome de banda amniótica, en el que se teoriza que el feto está parcialmente extruido en el espacio extra-amniótico. Hasta la fecha, no se ha proporcionado confirmación experimental de esta vía para oligohidramnios.,

independientemente del mecanismo preciso, la presencia de oligohidramnios en ausencia de anomalías estructurales o ruptura de membrana sugiere un proceso fisiológico normal alterado. Su presencia también aumenta el riesgo de compresión prenatal del cordón. Desafortunadamente, no se sabe qué significación pronóstica se debe atribuir a la observación, particularmente en un feto prematuro.,

presentación clínica y diagnóstico

antes del uso generalizado de la ecografía en tiempo real, el diagnóstico de oligohidramnios se sospechaba ocasionalmente sobre la base de signos clínicos «blandos», que incluían partes fetales fácilmente palpables, crecimiento inadecuado de la altura del fondo uterino y dificultad en el ballottement de la cabeza fetal. La ausencia de líquido amniótico en el momento de la ruptura artificial de las membranas también es fuertemente sugestiva de oligohidramnios y, en ausencia de un diagnóstico ecográfico, puede ser la primera indicación de su presencia.,

aunque la ecografía ha proporcionado un medio para evaluar el volumen de líquido amniótico, no se ha logrado un consenso de criterios para el diagnóstico ecográfico de oligohidramnios. En los primeros informes, el volumen de líquido amniótico se evaluó subjetivamente, teniendo en cuenta las diferencias según la edad gestacional. Los investigadores posteriores intentaron cuantificar el volumen de líquido amniótico mediante diversas técnicas. Los datos presentados en estos estudios se enumeran en el cuadro 3 y se resumen a continuación.

cuadro 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

«Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

«High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for «fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

embarazo»en riesgo»

Vertical <2 cm

3

SGA

—

—

evaluación ecográfica subjetiva del volumen de líquido amniótico

Crowley utilizó criterios subjetivos para evaluar el volumen de líquido amniótico en embarazos después de 42 semanas, buscando la presencia o ausencia de espacio anecoico entre las extremidades fetales y la pared uterina, así como entre las extremidades y el tronco fetal.,46 Philipson y sus colegas utilizaron los criterios subjetivos de escasez de líquido amniótico, apiñamiento de las partes fetales y «interespacio fluido/fetal pobre.»40 al proyectar estos criterios a una población de estudio teórico en la predicción de bebés pequeños para la edad gestacional (PEG), la sensibilidad fue del 15,5% y el valor predictivo positivo fue del 39,6%., Bottoms y asociados compararon posteriormente una evaluación subjetiva de cinco niveles (oligohidramnios, disminuido, normal, aumentado, hidramnios) con una medición objetiva del diámetro máximo de la Bolsa vertical, esta última medida con el transductor sostenido en ángulo recto con el plano sagital del abdomen materno.33 utilizando a los lactantes PEG como punto final anormal, la sensibilidad y los valores predictivos positivos fueron similares entre las dos técnicas (32 frente a 31% y 83 frente a 82%, respectivamente)., Del mismo modo, Goldstein y potra también demostraron una buena correlación entre las evaluaciones subjetivas y objetivas del volumen de líquido amniótico.59

evaluación ecográfica semicuantitativa del volumen del líquido amniótico

en 1981, se introdujo el concepto de «regla de 1 cm» en una población de pacientes de alto riesgo seleccionada.Los 33 sujetos incluidos fueron aquellos con sospecha de restricción del crecimiento fetal (FGR) basada en mediciones de altura del fondo uterino. El volumen se clasificó arbitrariamente como disminuido si la bolsa de fluido más grande medía menos de 1 cm en la dimensión más amplia., De estos sujetos, se encontró que el 24% tenía un volumen disminuido de líquido amniótico, y el 90% de estos fueron partos de bebés que se encontraron que eran SGA. Por el contrario, se observó que el 84% de los lactantes con PEG presentaron disminución de líquidos. Sin embargo, los estudios posteriores fueron menos optimistas, mostrando una menor prevalencia y sensibilidad de’ oligohidramnios como predictor de RCIU.33, 39, 40, 52

la regla de 1 cm fue reevaluada en 1984.,54 el volumen de líquido amniótico se registró en todos los pacientes remitidos para un perfil biofísico mediante la medición de la dimensión vertical y transversal de la bolsa de líquido amniótico más grande, con el transductor orientado perpendicular al contorno del útero. Los diámetros verticales menores de 1 cm fueron clasificados como disminuidos, 1-2 cm como marginales, y mayores de 2 cm a menos de 8 cm como normales. Se encontró que el 0,9% había disminuido y el 2% tenía líquido amniótico marginal. Como resultado de la mejora de la sensibilidad en la detección de FGR mediante la inclusión de la categoría marginal (5,5% para disminuido, 13.,2% para los grupos reducidos más marginales), se sugirió que la regla de 1 cm podría ser demasiado estricta. Posteriormente, el componente de líquido amniótico del perfil biofísico fue modificado a un corte de 2 cm en dos planos perpendiculares.

además de la regla de 2 cm, se han evaluado otras técnicas objetivas de volumen de líquido amniótico. Patterson y sus colegas midieron las dimensiones vertical y dos horizontales de la bolsa de fluido más grande y calcularon un valor medio de las tres dimensiones.56 solo se incluyeron bolsillos que estaban libres de cordón umbilical y extremidades., Mediante el uso de una curva de características operativas del receptor, una herramienta estadística que se emplea para maximizar la sensibilidad y la especificidad, se estableció un punto de corte de 3,2 cm. Usando este valor, el 15% de la población del estudio «en riesgo de desnutrición fetal» fue anormal. El punto de corte de 3,2 cm fue 40% sensible y 91% específico, con un valor predictivo positivo de 50% y un valor predictivo negativo de 86% para la detección de SGA en lactantes., Las diferencias observadas en el volumen promedio de líquido tenían más probabilidades de deberse a diferencias verdaderas entre los pacientes y no a un error de medición; la medición de la dimensión promedio de la bolsa de líquido amniótico más grande tuvo una variabilidad entre pacientes cuatro veces mayor que la variabilidad intraobservador. En contraste, el uso del diámetro vertical máximo tuvo una variabilidad intraobservador que fue mayor que la variabilidad entre pacientes., Los autores concluyeron que el volumen promedio de líquido amniótico era más reproducible que el diámetro vertical más grande y sería una prueba de detección superior para identificar fetos desnutridos.

en 1987, Phelan y sus colegas introdujeron la técnica de cuatro cuadrantes de evaluación del volumen del líquido amniótico.32 utilizando 353 gravidas a las 36-42 semanas que fueron remitidas para una versión cefálica externa o embarazo post-fecha de 36 a 42 semanas, se midió y sumó el diámetro vertical más grande en cada cuadrante. Para todas las mediciones, el transductor se mantuvo en un plano sagital perpendicular al suelo., Este número, en centímetros, se denominó índice de líquido amniótico (AFI). Entre las 36 y las 40 semanas, el AFI promedio fue de 12,4 ± 4,6 cm. Mientras que dos desviaciones estándar por debajo y por encima de la media habrían resultado en puntos de corte estadísticos de 3,7 y 22,1 cm, respectivamente, los autores utilizaron valores umbral de 5 cm para definir arbitrariamente la disminución del líquido amniótico y 20 cm para el exceso de líquido. Investigaciones posteriores de estos autores demostraron un aumento significativo en el líquido teñido con meconio, cesárea y puntajes bajos de Apgar en sujetos con AFI inferior a 5 cm.,57

Moore y Cayle evaluaron posteriormente el índice de líquido amniótico en 791 embarazos normales entre 16 y 42 semanas.60 dado que se observaron diferencias significativas entre los embarazos pretérmino, a término y posdatos, un hallazgo que es consistente con los cambios fisiológicos en los fluidos que ocurren a lo largo de la gestación, los datos se estratificaron por semana de gestación. Se calculó el valor medio del AFI en cada semana de embarazo, así como los intervalos de confianza del 90-95% (Tabla 4)., Este estudio demostró la importancia de establecer normas específicas de gestación para el AFI, en lugar de un único valor de corte. Curiosamente, el valor del percentil 2,5 AFI en cada edad gestacional fue mayor que el umbral de 5 cm establecido por Phelan.32 por lo tanto, el uso del punto de corte del percentil 2,5 resultaría en un diagnóstico más frecuente de oligohidramnios.

cuadro 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162: 1168, 1990)

comparación de la evaluación ecográfica del volumen del líquido amniótico

hasta la fecha, ningún método único para evaluar el volumen del líquido amniótico ha demostrado ser el más valioso clínicamente. La dificultad para comparar los métodos de evaluación de fluidos se debe a las diferencias en la población evaluada, el punto final anormal elegido y la variedad de criterios ecográficos. La regla de los 2 cm ha sido tradicionalmente la más utilizada, predominantemente como un componente del perfil biofísico., Recientemente, sin embargo, el índice de líquido amniótico ha aparecido con creciente frecuencia en la literatura y en la práctica clínica. El AFI, al medir los cuatro cuadrantes, parecería evaluar con mayor precisión los cambios seriados en el volumen de líquido a lo largo del tiempo, en comparación con un solo bolsillo vertical, que podría estar sujeto a una mayor variación debido al posicionamiento fetal. Además, mediante el uso de normas específicas de gestación, el AFI puede reflejar con mayor precisión las anomalías en el volumen de líquido en comparación con la regla de 2 cm., Sin embargo, el AFI no se ha evaluado tan extensamente en la identificación del feto en riesgo de RCIU, compresión del cordón umbilical y desenlace perinatal anormal. En comparación, el uso de criterios subjetivos, que pueden ser menos dependientes del posicionamiento fetal en las pruebas seriadas, se basa más en una gestalt de volumen de fluido que en cualquier valor de medición. Como resultado, la experiencia del examinador puede ser más crítica para determinar si el líquido amniótico es apropiado para la edad gestacional, ya que el mismo volumen subjetivamente normal de líquido amniótico a las 42 semanas podría disminuir durante 34 semanas., Además, los criterios subjetivos pueden variar de individuo a individuo, lo que hace que la comunicación interobservador y las comparaciones estadísticas sean más difíciles de expresar. En la institución del autor, el volumen de líquido amniótico se evalúa inicialmente subjetivamente. Si es normal, no se mide el AFI o el bolsillo vertical más grande. Sin embargo, si el líquido aparece subjetivamente disminuido, se calcula un AFI.,

la variabilidad en las definiciones de oligohidramnios basados en ultrasonido se destacó en un comentario clínico de Magann y colegas, que incluyó una petición para estudios futuros que correlacionan la evaluación del volumen del líquido amniótico con los resultados perinatales clínicamente relevantes.61 Fischer y sus colegas evaluaron a las mujeres postdatas y compararon varios criterios de ultrasonido para oligohidramnios con un resultado perinatal compuesto.62 la bolsa más grande en cada cuadrante se midió en dos planos perpendiculares., Los índices evaluados incluyeron el bolsillo vertical más grande, el bolsillo transversal más grande, AFI, el producto de bolsillo más grande (vertical x transversal), la suma de todas las medidas de bolsillo y la suma de los productos de bolsillo. Encontraron que el bolsillo vertical más grande, el AFI, y la suma de todos los bolsillos fueron significativamente diferentes entre los grupos de resultados perinatales normales y anormales. Utilizando curvas características operativas del receptor para establecer valores umbral óptimos, un bolsillo vertical de 2,7 fue ideal para identificar el resultado perinatal anormal., No se pudo establecer un corte óptimo de AFI basado en la curva ROC.

Chauhan y sus colegas realizaron un ensayo clínico aleatorizado prospectivo que comparó el AFI con el bolsillo vertical más grande.63 asignaron al azar 1080 gravidas de alto riesgo para ser seguidas con pruebas semanales sin estrés y ya sea un AFI o un bolsillo vertical más grande. Definieron oligohidramnios como un AFI de 5 cm o menos, o la ausencia de una bolsa de fluido de al menos 2 x 1 cm., Las mujeres seguidas por el AFI fueron significativamente más propensas a ser diagnosticadas con oligohidramnios que las del grupo de bolsillo vertical más grande (17% vs.10%, p = 0.002). Sin embargo, no hubo diferencia entre las dos técnicas de evaluación de fluidos con respecto al parto por cesárea para la prueba de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadora, la puntuación de Apgar, el pH de la arteria umbilical <7,1, o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los autores concluyeron que el uso del AFI aumenta el número de intervenciones para oligohidramnios sin mejorar el resultado perinatal., También observaron que ambas técnicas de evaluación del líquido amniótico son pruebas diagnósticas deficientes para predecir resultados adversos perinatales.

inconsistencias en la evaluación ecográfica del volumen del líquido amniótico

Las dificultades surgen al comparar varios criterios para oligohidramnios. Una variable que no se aborda con frecuencia en los estudios es la inclusión o exclusión de bolsas de líquido que contienen bucles de cordón umbilical. Con oligohidramnios, el cordón umbilical constituye una mayor proporción de bolsas de líquido., Algunos estudios excluyeron cualquier bolsillo que contuviera cordón, mientras que otros midieron las dimensiones del fluido que rodeaba el cordón.

un tema frecuentemente pasado por alto pero críticamente importante es el del posicionamiento del transductor. En algunos informes, el transductor se celebró en ángulo recto con el contorno uterino,54, 58, mientras que en otras el plano de la ecografía se perpendicular al suelo o plano sagital del abdomen.32, 33 muchos estudios no indicaron cómo estaba orientado el transductor. La orientación es fundamental para evaluar el diámetro vertical., Si el transductor se mantiene perpendicular al contorno uterino, una vista desde el aspecto lateral del útero podría crear falsamente un bolsillo vertical en la pantalla de ultrasonografía. En aras de la consistencia, se recomienda que el transductor esté orientado longitudinalmente y perpendicular al plano del piso (el plano en el que se ha estratificado el fluido), minimizando así las diferencias si el sujeto está desplazado lateralmente.

significación clínica del oligohidramnios

la literatura sugiere que el oligohidramnios aumenta el riesgo en un feto sin anomalías importantes., Sin embargo, la importancia clínica de oligohidramnios difiere entre los estudios, dependiendo de los criterios utilizados y los criterios de valoración evaluados. En general, la disminución del líquido amniótico se asocia con una mayor incidencia de SGA en lactantes (menor que el percentil 10 para la edad gestacional), síndrome de posmadurez, desaceleraciones variables y tardías en el trabajo de parto, cesárea para el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal no segura, menor pH de la arteria umbilical, menores puntajes de Apgar y mayor mortalidad perinatal., El oligohidramnios del segundo trimestre se asocia especialmente con desenlaces perinatales adversos, como resultado tanto de hipoplasia pulmonar como de anomalías congénitas letales .

no se ha determinado el grado relativo en que el aumento de la morbilidad se debe a la condición subyacente que produce el oligohidramnios o a un efecto directo del líquido reducido (es decir, compresión del cordón umbilical)., Sin embargo, hay alguna sugerencia de que parte del riesgo de compresión del cordón puede ser reversible, como lo indican los estudios en los que se eliminó líquido versus aquellos en los que se reemplazó el líquido (amnioinfusión) para determinar el efecto clínico. Gabbe y sus colegas observaron que la eliminación del líquido amniótico de la cavidad amniótica de los monos fetales resultó en desaceleraciones variables secundarias a la compresión del cordón.65 Este patrón se resolvió después de la amnioinfusión., La confirmación de este hallazgo en humanos ha sido demostrada por Miyazaki y asociados, quienes observaron una disminución significativa de las desaceleraciones variables intraparto en 5 1% de los pacientes tratados por amnioinfusión a través de un catéter de presión intrauterina.Nageotte y compañeros de trabajo observaron una tasa significativamente menor de desaceleraciones variables y valores más altos de pH del cordón umbilical en pacientes que tuvieron PROM y fueron sometidos a amnioinfusión profiláctica.,

la hipoplasia pulmonar, medida por Bajos Pesos pulmonares húmedos, bajo contenido de ADN pulmonar y bajos recuentos alveolares radiales, puede ocurrir después de PROM y oligohidramnios en la gestación muy prematura (<24 semanas).68 puede ser el resultado de la limitación de la expansión pulmonar secundaria a la compresión externa prolongada, la inhibición de los movimientos respiratorios fetales y la falta de circulación de líquido en los alvéolos terminales, lo que puede requerir factores de crecimiento contenidos en el líquido amniótico que son críticos para el desarrollo alveolar.,69 en un estudio de PROM en el que se observó hipoplasia pulmonar, la mayoría de los casos tenían menos de 26 semanas en el momento de la ruptura de la membrana, lo que sugiere que los sacos aéreos terminales en desarrollo son más susceptibles a los efectos dañinos de oligohidramnios.70 además, el oligohidramnios prolongado aumenta el riesgo de la secuencia de Potter, que, además de la hipoplasia pulmonar, incluye deformidades esqueléticas y faciales fetales debido a la compresión externa prolongada.,

Tratamiento previo del oligohidramnios espontáneo

En ausencia de ruptura de membrana u obstrucción urinaria fetal, no se conoce tratamiento directo para el oligohidramnios previo al parto. El oligohidramnios en ausencia de anomalías congénitas mayores puede ser un marcador de ajuste fetal previo a insuficiencia uteroplacentaria crónica u oclusión parcial del cordón umbilical, así como un factor predisponente para la compresión del cordón umbilical., Por lo tanto, generalmente se recomienda que, dependiendo de la edad gestacional, estos pacientes sean seguidos de cerca con pruebas prenatales seriadas (prueba en reposo, perfil biofísico), incluida la evaluación de la presencia de desaceleraciones variables, o bien entregados. Sin embargo, cuando el oligohidramnios está presente, no hay consenso en este momento sobre un intervalo crítico de diagnóstico a la entrega., En presencia de oligohidramnios marcados a término, el parto debe iniciarse entre 24 y 48 horas después del diagnóstico, o antes en presencia de hallazgos asociados, como desaceleraciones variables espontáneas. Se indican más estudios para determinar los beneficios de ese enfoque en la morbilidad a corto y largo plazo.

Los oligohidramnios resultantes de una obstrucción congénita del tracto urinario (por ejemplo, válvulas uretrales posteriores) se pueden tratar, especialmente en una gestación prematura, mediante procedimientos dirigidos por ecografía que desvían la orina de la vejiga a la cavidad amniótica.,71 en un feto con función renal preservada basado en el análisis seriado de electrolitos urinarios obtenidos de la vesicocentesis, la derivación vesico-amniótica puede ser una medida temporizadora útil para descomprimir la vejiga, aliviar el oligohidramnios y prevenir la hipoplasia pulmonar.72, 73el manejo intraparto

El oligohidramnios aumenta el riesgo de compresión de la médula durante el parto; en consecuencia, el feto debe ser seguido de cerca por desaceleraciones variables. Las desaceleraciones variables persistentes, moderadas o severas se pueden mejorar con el uso de amnioinfusión durante el trabajo de parto.