la respiración de labios fruncidos mejora la capacidad inspiratoria en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

resumen

antecedentes: en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC), la respiración de labios fruncidos (PLB) mejora el intercambio gaseoso pulmonar y la hiperinsuflación medida por acoplamiento electro-óptico. Se desconoce la respuesta a la BPL en las pruebas de función pulmonar inspiratoria., Objetivos: el propósito de este estudio fue medir el efecto de la BPL sobre los parámetros inspiratorios. Métodos: treinta y cinco sujetos con EPOC estable y volumen espiratorio forzado en primer segundo (FEV1) 1, frecuencia respiratoria, tensión de CO2 al final de la marea y saturación de oxígeno. Resultados: de todos los parámetros primarios solo la CI (p = 0.006) mejoró significativamente; con respecto a los parámetros secundarios, la saturación media de oxígeno mejoró en un 1% (p = 0.,005) y la tensión media de CO2 al final de la marea y la frecuencia respiratoria disminuyeron significativamente (P conclusión: la mejora de la CI después de la PLB indica menos hiperinsuflación en pacientes con EPOC grave; no hubo efecto sobre los parámetros de flujo.

© 2010 S. Karger AG, Basel

Introducción

la enfermedad pulmonar obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, pero sigue siendo la cuarta causa de muerte en el mundo . La gravedad de la EPOC se define por el grado de limitación del flujo aéreo espiratorio., La obstrucción del flujo aéreo es esencial para el diagnóstico, y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) proporciona una descripción útil de la gravedad de los cambios patológicos en la EPOC . Sin embargo, el FEV1 no está muy bien correlacionado con los cambios en la disnea. Los parámetros inspiratorios pueden ser más sensibles en relación con la disnea, tal como fue publicado por Taube et al. . También son sensibles a los broncodilatadores en pacientes con EPOC .

la respiración de labios fruncidos (PLB) es un ejercicio de respiración y un elemento de educación del paciente en programas de rehabilitación ., PLB puede mejorar el intercambio gaseoso pulmonar y reducir la frecuencia respiratoria (BF) y el volumen espiratorio final medido por pletismografía optoelectrónica (OEP), disminuyendo así la hiperinsuflación . La disminución de la disnea y el aumento del volumen corriente son otras consecuencias de la BPL en pacientes con EPOC de moderada a grave . Además, se encontró una recuperación más rápida de la disnea y una frecuencia respiratoria más lenta después de caminar con BPL .,

los cambios fisiológicos inducidos por la BPL provocan un aumento de la presión intrabronquial durante la espiración y, como consecuencia, pueden aumentar el diámetro bronquial y así mejorar el flujo inspiratorio y espiratorio. La presión intrabronquial positiva evita el colapso de los bronquios al expirar y por lo tanto puede disminuir el volumen de cierre y mejorar la capacidad inspiratoria (CI) y la capacidad vital (CV).,

no sabemos cuánto tiempo permanece este efecto después de la PLB; sin embargo, creemos que se mantiene durante aproximadamente 5 min durante la respiración tranquila (excepto cuando el paciente realiza una espiración forzada). Nos preguntamos si el FEV1 cambia en absoluto durante la PLB debido a la compresión debido a una presión intrabronquial negativa que causa colapso de la vía aérea. Planteamos la hipótesis de que los parámetros inspiratorios podrían mejorarse con la BPL, lo que daría lugar a una disminución de la disnea.,

el objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la BPL en pacientes con EPOC grave a muy grave (estadios GOLD 3 y 4) sobre los siguientes parámetros inspiratorios: volumen inspiratorio forzado en el primer segundo (FIV1), CI, flujo inspiratorio máximo al 50% de la CV (MIF50) y flujo inspiratorio máximo (PIF); los parámetros de resultado secundarios incluyeron FEV1, VC forzada (FVC), saturación de oxígeno, tensión disnea.

métodos

un total de 35 pacientes consecutivos que cumplían los criterios GOLD de EPOC fueron reclutados de nuestra consulta externa., Los criterios de inclusión fueron: estadios GOLD 3 y 4, reversibilidad del FEV1 < 12% del valor normal predicho y <200 ml, Edad ≥40 años, fumador o exfumador (≥10 paquetes-año) y enfermedad estable. Se excluyó a los pacientes tratados con corticosteroides orales o antibióticos en el mes anterior a la inclusión y a los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, enfermedades respiratorias distintas de la EPOC, antecedentes de asma, rinitis alérgica y cáncer activo (excepto carcinoma basocelular de piel) o con PLB espontánea., El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del hospital y todos los pacientes dieron su consentimiento informado.

diseño del estudio

Se pidió a los pacientes que no utilizaran broncodilatadores a corto plazo 6 h antes del estudio y se interrumpieron los broncodilatadores a largo plazo al menos 12 h antes del estudio. No se permitió el uso de bromuro de tiotropio y teofilina 24 h antes de la prueba espirométrica.,

se pidió a los pacientes que descansaran y respiraran tranquilamente durante al menos 2 min antes del inicio de la prueba, seguido del registro de los valores basales de FB, ET-CO2 y saturación de oxígeno (SO2), así como pruebas de función pulmonar para los parámetros inspiratorios y espiratorios FIV1, CI, capacidad vital inspiratoria forzada (FIVC), FIP, MIF50 y FEV1.

después de estas mediciones, los pacientes descansaron durante 5 minutos y luego aprendieron el procedimiento de PLB con las siguientes instrucciones: «siéntese derecho y relaje el cuello y los hombros. Inclínate con los brazos sobre los reposabrazos de la silla., Respira tranquilamente por la nariz y exhala con los labios fruncidos. Durante la inspiración tu boca debe estar cerrada. La expiración debe ser aproximadamente 2 veces más larga en duración que la inspiración’.

después de estas instrucciones se le pidió al paciente que demostrara el procedimiento de PLB; si el procedimiento no se realizaba adecuadamente, el Asistente corrigió al paciente instruyéndole sobre qué hacer hasta que el paciente aprendiera el procedimiento correcto.,

los valores durante la BPL se registraron de la siguiente manera: el paciente practicó BPL durante 2 min seguido de 1 maniobra inspiratoria para obtener los parámetros inspiratorios; este proceso se repitió hasta obtener 5 curvas de flujo inspiratorio adecuadas (fig. 1). Se registraron los mayores FIV1, IC, FIVC, PIF y MIF50. Las respuestas a la escala analógica visual (Eva), así como SO2, ET-CO2 y BF se registraron justo antes de la 5a maniobra inspiratoria.

a partir de entonces, el paciente practicó PLB durante 2 min seguido de la maniobra espiratoria para obtener los parámetros espiratorios. Este proceso se repitió hasta obtener 3 curvas de flujo espiratorio adecuadas. Se registraron los mayores FEV1 y FVC., Cinco minutos después de la última medición se registraron los mismos parámetros junto con las respuestas a la EVA para obtener los valores post-PLB.

pruebas de función pulmonar

la función pulmonar se midió tanto a la espiración forzada como a la inspiración de la siguiente manera: se utilizó una jeringa de calibración de 3 litros a 3 velocidades diferentes de vaciado y llenado para verificar la linealidad, según lo recomendado por los estándares de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)., La temperatura ambiente (ambiente) se midió antes de cada sesión de prueba para permitir que se aplicaran correcciones de temperatura corporal, presión y saturación a los flujos y volúmenes.

para medir los valores basales y post-PLB de FVC y FEV1, los pacientes realizaron tantas maniobras como fue necesario (con un máximo de 8) para lograr 3 curvas de flujo-volumen adecuadas y aceptables, de acuerdo con los criterios convencionales ATS / ERS.

para los parámetros inspiratorios, se obtuvieron 5 inspiraciones forzadas máximas después de una espiración lenta y máxima., La inspiración máxima se obtuvo cuando se alcanzó una meseta o después de al menos 8 s de inspiración.

para obtener parámetros inspiratorios adecuados después de una espiración lenta, iniciamos la medición durante la espiración lenta y detuvimos el procedimiento cuando el paciente alcanzó FIVC, ya que de lo contrario el software del espirómetro V-MAX20 (SensorMedics, ViaSys, Conshohocken, Pa., USA) a rechazar los valores obtenidos.

si durante las maniobras inspiratorias VC fue alcanzada antes de FIV1, entonces FIV1 = VC. Se registraron los mayores FVC, FEV1 y FIV1., Para el VEF1 y la CVF previstos, se utilizaron los valores normales de la Comunidad Europea para el acero y el carbón .

Las curvas flujo-volumen se midieron con un espirómetro V-MAX20 (SensorMedics). El ET-CO2 se registró con un oxímetro Nellcor N1000 (Nellcor Puritan Bennett, Inc., Pleasanton, California., USA). El SO2 se registró con un oxímetro de pulso Nellcor Npb40 (Nellcor Puritan Bennett).

escala analógica Visual

Se pidió a los pacientes que rellenaran un EVA ., En la escala EVA de 10 cm de largo, el centro no representa ningún cambio, y los bordes izquierdo y derecho de la línea representan la mayor y menor disnea, respectivamente.

estadística

las diferencias entre los valores de los parámetros inspiratorios y espiratorios antes y después de la PLB se calcularon con una prueba de T de Student pareada de 2 colas. p < 0,05 se definió como diferencia estadísticamente significativa. Se determinaron correlaciones con la escala EVA (prueba de correlación de rangos de Spearman). Las puntuaciones EVA se presentan como medias e intervalos de confianza (IC) de las medias., Se utilizó la prueba de normalidad omnibus D’Agostino-Pearson para verificar si la distribución de las puntuaciones Eva era normal. Para los cálculos estadísticos utilizamos GraphPad Prism5 Para Windows (www.graphpad.com

resultados

de los 35 pacientes del estudio, 2 no pudieron aprender el procedimiento de BPL y 1 no pudo realizar la maniobra de función pulmonar inspiratoria. Por lo tanto, 32 pacientes fueron elegibles para el análisis. Veinticinco pacientes tenían EPOC en estadio GOLD 3 y 7 en estadio GOLD 4. Las características clínicas y demográficas se resumen en la tabla 1.,

89 ml (rango -190 a +570); 6 pacientes tuvieron un aumento de 200 ml o más. El MIF50 mostró una disminución media significativa de 170 ml / min. Los demás parámetros no fueron alterados significativamente por PLB.,

cinco minutos después, ninguno de los parámetros inspiratorios mostró mejoría significativa en relación a los valores basales (antes de la PLB). La CI seguía siendo 61 ml superior a la basal, pero una prueba t pareada de 2 colas mostró que esta diferencia carecía de significación (p = 0,061). Cuando comparamos los cambios en los parámetros durante la PLB y 5 min después de la PLB, encontramos un cambio medio en el CI de 28 ml (p = 0,237, no significativo). Los resultados se resumen en la tabla 2.,

cambio en los parámetros secundarios durante y 5 min después de la PLB

los parámetros de la función pulmonar espiratoria FEV1 y FVC no mostraron diferencias significativas (cambios medios en las diferencias -11 y +59 ml, respectivamente). Sin embargo, el SO2, la pCO2 al final de la marea y el BF mostraron mejoras pequeñas pero significativas durante la PLB.,

cinco minutos después de la PLB las mejorías disminuyeron un poco, excepto en la FVC que mostró una mejoría significativa en comparación con el valor basal (cambio medio en las diferencias 105 ml; p = 0.009); sin embargo, no hubo mejoría significativa en comparación con el valor inmediatamente después de la PLB (cambio medio en las diferencias 46 ml; p = 0.143). Los resultados se resumen en la Tabla 3.,

correlaciones entre el Score de disnea y los parámetros de mejora con PLB

correlacionamos aquellos parámetros que mostraron mejoras significativas durante o después de PLB con los cambio en la sensación de disnea de los pacientes. Ninguno de los parámetros mostró una correlación significativa con la sensación de disnea de los pacientes. Solo el SO2 mostró una tendencia a correlacionarse débilmente con la puntuación EVA (-0,038, p = 0,08, no significativa)., Los resultados se resumen en la tabla 4.

puntuación EVA inmediatamente después de la BPL y 5 min después de la BPL

PLB con una media de 7,8 mm (IC 3,3–12,2) de 50 mm. los pacientes registraron una mejoría en la escala EVA 5 min después de PLB con una media de 7,6 mm (IC 2,6–12,5) de 50 mm. la distribución de las puntuaciones Eva fue normal. ,

Discusión

Cambio en Inspiratorio Parámetros Inmediatamente después de la PLB

se encontró una mejora significativa en la IC siguientes PLB. Sin embargo, 9 pacientes mostraron una disminución de la IC en un rango de 10 a 190 m; 4 de ellos presentaron una disminución de más de 100 mm.

hasta donde sabemos, no existen datos en la literatura sobre pruebas de función pulmonar inspiratorias después de la BPL, pero de todos los parámetros inspiratorios medidos (FIV1, IC, MIF50 y PIF) solo la CI mostró mejoría. La CI es un parámetro estático de la función pulmonar que también es un marcador de hiperinsuflación., La EPO mostró una reducción significativa (media ± de) en el volumen espiratorio final de la pared torácica durante la BPL (-0,33 ± 0,24 litros; p < 0,000004). Este hallazgo de un volumen espiratorio final más bajo por OEP es apoyado por nuestro hallazgo de un aumento de CI después de PLB. Sin embargo, el cambio en el volumen OEP de 0.33 litros fue mayor que nuestro cambio medio de 0.098 litros. Esta diferencia puede atribuirse en parte a la selección de los pacientes, ya que solo se incluyeron los estadios GOLD 3 y 4, y a los otros tipos de mediciones que se realizaron (cambio en las dimensiones de la pared torácica)., Nuestro estudio también apoya la reducción de la hiperinsuflación (IC mejorado) después de la BPL, como se informó anteriormente. Esta reducción en la hiperinflación también puede ser responsable de la mejora del costo de oxígeno de la respiración y la recuperación más rápida después de caminar .

MIF50 mostró una disminución media significativa de 170 ml / s (p = 0,049). Este cambio en el MIF50 fue lo contrario de lo que esperábamos. Se especula que este efecto puede ser causado por broncoconstricción refleja (un estiramiento del receptor J en la pared bronquial causado por una mayor presión intrabronquial durante la PLB)., Todos los demás parámetros de la función pulmonar dinámica (forzada) no se modificaron significativamente después de la BPL.

cambio en los parámetros inspiratorios 5 min después de la BPL

todos los parámetros de la función pulmonar inspiratoria no mejoraron significativamente después de 5 min en relación con los valores basales (antes de la BPL). El CI seguía siendo 61 ml más alto que al inicio, pero una prueba de t pareada de 2 colas mostró que esta diferencia carecía de significación (p = 0,061); cuando comparamos este valor con el CI durante la PLB tampoco encontramos una disminución significativa. Así, después de 5 min algo de la mejoría inicial en el CI había desaparecido., No tomamos ninguna medida posterior para ver cuánto tiempo duró la mejoría debida a PLB, ni encontramos ninguna pista en la literatura para responder a esa pregunta.

cambio en los parámetros secundarios inmediatamente después de la BPL

los parámetros de la función pulmonar espiratoria como el FEV1 y la FVC no mostraron cambio después de la BPL. No hay estudios disponibles sobre este tema; por lo tanto, no podemos comparar nuestros resultados con los de otros.

en contraste con el FEV1 y la FVC, el SO2, la pCO2 al final de la marea y el FB mostraron mejoras pequeñas pero significativas similares a las reportadas anteriormente ., La razón de un mejor SO2 puede ser un menor costo de oxígeno debido a una menor hiperinflación (menos respiración de trabajo). Una menor hiperinsuflación mejora el cumplimiento pulmonar, lo que puede ser la explicación de la disminución del FB.

cambio en los parámetros secundarios 5 min después de PLB

cinco minutos después de PLB las mejoras en BF, pCO2 al final de la marea y SO2 disminuyeron nuevamente. La CVF, sin embargo, mejoró en comparación con el valor basal. Esta mejora en la CVF nos sorprendió, pero también podría reflejar una menor hiperinflación., Por qué este cambio alcanzó importancia después de 5 minutos y no inmediatamente después de PLB es una pregunta que no podemos responder. Como se mencionó anteriormente, no encontramos ningún dato sobre estos parámetros en la literatura.

disnea y correlaciones con cambios en los valores de los parámetros

encontramos una diferencia media de 4,85 mm en la puntuación EVA después del test-retest, que fue significativamente menor que la diferencia media de 7,75 mm encontrada inmediatamente después del PLB (Test de Mann-Whitney; p< 0,001). Esto es compatible con la mejoría de la disnea que encontramos en la literatura ., Sin embargo, no se encontraron correlaciones significativas entre los parámetros cambiados significativamente después de la BPL y la sensación de cambio en la disnea registrada por los pacientes. Además, como este estudio no tuvo la suficiente potencia para encontrar cambios significativos, se mantuvieron correlaciones muy débiles; por lo tanto, no sabemos cuál de los parámetros contribuyó a una disminución de la sensación de disnea en los pacientes después de la BPL. Esta cuestión fue revisada por Dechman y Wilson y encontraron solo 1 artículo, por Ingram et al., , lo que sugiere que la mayor colapsabilidad de las vías respiratorias bronquiales en los respondedores en comparación con los no respondedores podría ser responsable.

Spahija et al. se encontró una asociación fuerte y significativa entre el cambio en el volumen pulmonar al final de la espiración y la puntuación EVA durante el ejercicio. Sin embargo, solo evaluaron a 8 pacientes con EPOC, 6 de los cuales tenían un FEV1 <50% del valor predicho., A partir de sus datos, calculamos la asociación entre el cambio en el CI y el cambio en la puntuación EVA y también encontramos una asociación significativa; sin embargo, cuando omitimos los datos del paciente 7 (porque este caso tenía un cambio marginal en la puntuación EVA de disnea en comparación con los otros 7 sujetos), la asociación significativa desapareció. Creemos que se necesitan muchos más datos de pacientes con EPOC grave para obtener resultados sólidos. La disnea del EVA no cambió antes ni después de la BPL en reposo (lo que está en línea con lo que encontramos)., Su método de medición del Eva fue diferente; utilizaron una escala de EVA absoluta (0-10) 2 veces y usamos una escala de EVA 1 tiempo para expresar la diferencia (menos o más disnea).

Bianchi et al. se pidió a 30 pacientes con EPOC estable que realizaran BPL en reposo y se encontró, en 19 pacientes, una reducción del volumen espiratorio final de la pared torácica, correspondiendo con menos hiperinsuflación tras BPL y un aumento del volumen corriente. En general, encontró una asociación entre una disminución en el volumen espiratorio final de la pared torácica y un cambio en la escala de BORG., No encontramos esta asociación, pero utilizamos una escala EVA y no una escala BORG, y mientras medimos CI por espirometría utilizaron OEP. Los pacientes que se hiperinflaron durante la PLB presentaron mejor FEV1 como porcentaje de los valores predichos (FEV1 % pred) en sus valores basales. En los 4 pacientes con una disminución de CI de más de 100 ml durante la BPL encontramos un FEV1 %pred medio del 42% frente al 37% en todo el grupo; también encontramos un cambio medio de 8,2 mm en sus puntuaciones de disnea EVA (rango 0-20) frente a 7,8 mm en todo el grupo.

en otro estudio Bianchi et al., se analizaron 22 pacientes con EPOC y se encontró que los pacientes con mayor reducción de la hiperinsuflación eran los pacientes con obstrucción de la vía aérea más grave. También describieron un ciclo respiratorio más largo después de PLB (por lo tanto un BF más bajo). También encontramos un FB más bajo después de la BPL, pero esto no se asoció con menos disnea en nuestra muestra de pacientes con EPOC.

en nuestro estudio, 10 pacientes con una disminución de 5 o más respiraciones/min en su LM tuvieron un cambio medio en la puntuación EVA de 9,3 mm en comparación con 7,8 mm para toda la muestra. Bianchi et al. utilizaron OEP y una escala de Borg en su estudio., A pesar de que no pudimos asociar menos disnea con menos hiperinsuflación en reposo, Bianchi et al. encontraron esta asociación en su muestra de pacientes y Spahija et al. se encontró asociación entre la BPL y menor disnea durante el ejercicio pero no en reposo. Creemos que se necesita una muestra más amplia de pacientes con EPOC grave para aclarar la asociación entre la BPL y la disminución de la disnea.,

conclusiones

Este estudio mostró una mejoría de la CI después de la BPL, apoyando la idea de una disminución de la hiperinsuflación en pacientes con EPOC grave y una posible mayor colapsabilidad de las vías respiratorias bronquiales. SO2, pCO2 de marea final Y BF también mejoraron. Sin embargo, no pudimos correlacionar estos cambios con una disminución de la puntuación de disnea EVA.

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