en el debate en curso sobre los precios de los medicamentos, la industria farmacéutica ha sido muy eficaz en trasladar la culpa a los intermediarios, en particular a los administradores de beneficios farmacéuticos. Como operan actualmente, los administradores de beneficios farmacéuticos son parte del problema. Pero si se realinearan los incentivos, los administradores de beneficios farmacéuticos podrían — y deberían-desempeñar un papel más vital en el control de los precios descontrolados de los medicamentos recetados.,

los PBM comenzaron con la idea de que su poder adquisitivo reduciría los costos de atención médica y pasaría los ahorros a los consumidores. Actúan como redes gigantes de compra de medicamentos, representando a consumidores de múltiples empleadores y aseguradoras. En términos económicos, agregan la demanda, lo que les da apalancamiento en el mercado.

los PBM utilizan su poder de compra, combinado con estrategias de gestión de la utilización, para reducir el costo total de los productos farmacéuticos., Han tenido un gran éxito: casi todos los pagadores, al menos hasta hace poco, han optado por contratar a los administradores de beneficios farmacéuticos en lugar de gestionar la adquisición de medicamentos internamente. Los PBM son utilizados por aseguradoras comerciales, en Medicare para su beneficio de la Parte D y en el programa Medicaid, particularmente por las organizaciones de atención administrada de Medicaid.,

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Además, en un mercado con alternativas competitivas, como los genéricos y las marcas de múltiples nombres, los administradores de beneficios farmacéuticos deben ser capaces de mover a los pacientes de medicamentos de marca más caros a versiones menos costosas y extraer precios más bajos jugando a las marcas entre sí. Los precios netos a menudo son más bajos que los precios de lista, pero debido a las reglas de compromiso alrededor de los gerentes de beneficios farmacéuticos y fabricantes, el verdadero costo para el PBM a menudo es opaco. Y ahí es donde las cosas empiezan a ir mal con el modelo PBM.,

Se supone que estas compañías deben usar su poder de formulario, herramientas de gestión y concesiones de precios para beneficiar a las aseguradoras a las que sirven, las cuales, a su vez, deben transferir los ahorros a sus clientes a través de beneficios más generosos y primas más bajas. En términos generales, los administradores de beneficios farmacéuticos tienen tres fuentes de ingresos: tarifas de la cadena de suministro, reembolsos de los fabricantes y «diferenciales» de farmacia, la diferencia entre lo que pagan por los medicamentos de una farmacia y lo que les paga la aseguradora.,

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Este modelo ha generado importantes críticas últimamente por una buena razón. Las aseguradoras comerciales se quejan de que los administradores de beneficios farmacéuticos no están pasando a través de los ingresos de reembolso que deberían. En Medicare, la Comisión Asesora de pagos de Medicare ha expresado constantemente su preocupación de que los administradores de beneficios farmacéuticos no están eligiendo los medicamentos de menor costo. Y un trabajo reciente de 46brooklyn sugiere que los administradores de beneficios farmacéuticos están cobrando a las organizaciones de atención administrada de Medicaid, o MCOs, mucho más por medicamentos genéricos que por las farmacias.,

entonces, ¿dónde se equivocaron los gerentes de beneficios farmacéuticos? En tres áreas: consolidación, ingresos por reembolsos y transparencia.

como todo lo demás en el cuidado de la salud, los administradores de beneficios farmacéuticos se han consolidado. Ahora hay tres PBM grandes-CVS, Express Scripts y Optum de UnitedHealth — que representan más del 70 por ciento del volumen de reclamaciones. La participación concentrada en el mercado debería permitir a los administradores de beneficios farmacéuticos extraer concesiones más profundas de los fabricantes y del resto de la cadena de suministro., Pero el poder del mercado ha hecho que un modelo de negocio defectuoso sea pegajoso, y los pagadores encuentran pocas alternativas a los reembolsos compartidos.

un segundo problema implica reembolsos. Muchas industrias ofrecen incentivos de ahorro compartido para alinear los intereses de un intermediario y un comprador. Y debido a que los pagadores no saben de antemano qué medicamentos y en qué volúmenes necesitarán al firmar un contrato de varios años, un contrato de precio fijo no es realista. Sin embargo, los descuentos están distorsionando los incentivos.,

en lugar de colocar el medicamento de menor precio en el formulario y pasar los ahorros a las aseguradoras, los administradores de beneficios farmacéuticos pueden simplemente suministrar el medicamento con el reembolso más alto. Pharma argumenta que los descuentos aumentan los precios de Lista. Tampoco reducen las primas si no se transfieren a las aseguradoras. Pero los reembolsos no son la única causa del aumento de los precios de los medicamentos. Por ejemplo, los precios son altos y están aumentando para los medicamentos que no ofrecen reembolsos y en mercados sin reembolsos, como Medicare Parte B.

lo que nos lleva a la transparencia. El mundo de los precios de los medicamentos está envuelto en el secreto., Algunos economistas argumentan que la discriminación de precios — Cuando Nadie sabe lo que los demás están pagando — resulta en mayores descuentos. Esto es similar al precio de los billetes de avión. La mayoría de los viajeros compran boletos sin saber lo que otra persona está pagando por otros asientos en el mismo vuelo. Los administradores de beneficios farmacéuticos pueden obtener descuentos más profundos de los fabricantes de medicamentos si las compañías farmacéuticas pueden mantener el tamaño de los descuentos en secreto y no tienen que ofrecerlos a todos los demás PBM.

sin embargo, los economistas argumentan que la transparencia es una de las características de un mercado que funciona bien., La mayoría de las contrataciones gubernamentales requieren transparencia total. Una mayor transparencia en los precios de los medicamentos podría alentar la competencia y obligar a los fabricantes a reducir los precios para ganar cuota de mercado, especialmente para los medicamentos que compiten dentro de una clase.

el problema de los precios secretos se complica aún más porque todo el sistema de gastos de bolsillo se basa en los precios de Lista. Después de todo, es difícil construir un modelo de copago basado en los precios netos si esos precios no son transparentes., Basar el gasto del consumidor en un precio artificial para mantener la influencia negociadora de los administradores de beneficios farmacéuticos obliga a los pacientes a pagar de más.

Las fallas en el sistema han alcanzado un punto de ruptura. Anthem acusó a Express Scripts de no pasar reembolsos y demandó por $15 mil millones. Ohio recientemente rescindió sus contratos de gerentes de beneficios farmacéuticos por cuestiones relacionadas con los precios diferenciales. Mientras tanto, otros están tratando de internalizar el conflicto PBM-aseguradora mediante la reintegración. Cigna está tratando de comprar Express Scripts y CVS Health está comprando Aetna.,

Los administradores de beneficios farmacéuticos podrían proporcionar un valor significativo, pero el modelo de negocio debe alinearse más estrechamente con los intereses de los pacientes y los pagadores. A las farmacéuticas no les encantaría nada más que ver implosionar el modelo PBM, creando la oportunidad de extraer precios más altos negociando contra compradores más pequeños y menos sofisticados.

algunos han propuesto que se eliminen todos los reembolsos y que los administradores de beneficios farmacéuticos simplemente cobren tarifas. Pero, ¿cómo evaluarían los pagadores la eficacia de los PBMs? El sistema de reembolso compartido fue diseñado para alinear los incentivos en torno a los descuentos., Se debe desarrollar un nuevo modelo de tarifas que alinee mejor los intereses de los consumidores, las aseguradoras y los administradores de beneficios farmacéuticos.

quizás las fundaciones deberían apoyar la formación de una PBM sin fines de lucro gobernada por sus clientes, similar a la compañía de medicamentos genéricos sin fines de lucro que se está lanzando. La Fundación Laura y John Arnold ha apoyado el desarrollo de precios basados en el valor a través del Institute for Clinical and Economic Review, que puede ser utilizado por los administradores de beneficios farmacéuticos para seleccionar medicamentos que maximicen el valor del paciente en lugar del tamaño del reembolso., CVS anunció recientemente que utilizaría los precios de la ICER para establecer su formulario.

es fácil presentar a los gerentes de beneficios farmacéuticos como los malos de los precios de los medicamentos, pero con los cambios en el modelo de negocio básico, pueden ser la mejor esperanza de los consumidores para mantener bajo el precio de los productos farmacéuticos.

John Arnold co-fundó, con su esposa, Laura, la Fundación Laura y John Arnold en 2010.