terapias biológicas

Los inhibidores del TNF han revolucionado el tratamiento de la EA. Su introducción se basó en el hallazgo de la expresión de TNF en biopsias de articulaciones SI de pacientes con EA, La observación de que la sobreexpresión de TNF conduce a sacroilitis en modelos animales y datos de ensayos clínicos anteriores que demuestran la eficacia de un inhibidor del TNF, infliximab, en la enfermedad de Crohn., Cinco inhibidores del TNF tienen un beneficio comprobado en la EA según los ensayos pivotales de fase III (nivel de evidencia A): infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab y golimumab. Infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG1, con la porción Fab derivada del ratón. Se administra en una dosis de 5 mg / kg cada 6 a 8 semanas después de la carga a las 0, 2 y 6 semanas. Etanercept es una proteína de fusión IgG1 del receptor TNF recombinante que se administra por inyección subcutánea una vez (50 mg) o dos veces (25 mg) a la semana., Adalimumab y golimumab son anticuerpos monoclonales humanos que se autoadministran mediante inyección subcutánea en semanas alternas (40 mg) o mensualmente (50 mg), respectivamente. Certolizumab es un fragmento pegilado de Fab de un anticuerpo monoclonal inhibidor del TNF humanizado que se administra en inyección subcutánea en dosis quincenal de 200 mg o mensual de 400 mg. Ninguno de estos fármacos requiere tratamiento concomitante con MTX.

en ensayos de fase III en pacientes con EA, todos estos fármacos demostraron tasas de respuesta ASAS-20 de 55 a 60% y tasas de respuesta ASAS-40 de 45 a 50%.,184-188 se han observado tasas de respuesta aún mayores en pacientes con espa AX-nr y corta duración de la enfermedad que recibieron adalimumab o infliximab en ensayos controlados con placebo o comparadores activos.164,189,190 se observaron tasas de remisión parcial de 62% en la semana 28 en un ensayo de imágenes de espaax positiva que comparó infliximab con 1000 mg de naproxeno en aquellos con una duración de la enfermedad de menos de 2 años. Esto es superior a la tasa de remisión parcial del 22% en la semana 24 en el ensayo de infliximab en EA establecida.,164.184 las tasas de respuesta en la espa AX-nr también mejoran en aquellos con una PCR elevada o una resonancia magnética que muestra lesiones inflamatorias.

la mejoría de los síntomas es evidente entre 2 y 4 semanas y se mantiene mientras el paciente permanezca en tratamiento. Prácticamente todos los pacientes con recaída de EA 6 meses después de la interrupción del tratamiento.Sin embargo, la retirada del tratamiento en pacientes con espa AX-nr tratados tempranamente da como resultado que una minoría sustancial (30 a 40%) mantenga la remisión o la remisión parcial a los 6 meses o más.,193.194 en un ensayo de pacientes con espa AX-nr con imágenes positivas que tuvieron síntomas durante menos de 2 años y fueron tratados con infliximab durante 6 meses, el 87% a 94% tuvieron baja actividad de la enfermedad y el 40% a 48% mantuvieron la remisión parcial 6 meses después de la interrupción del tratamiento con infliximab.193

también se observa mejoría significativa en la función, movilidad espinal, sinovitis periférica, puntuación de entesitis y calidad de vida con inhibidores del TNF. Se reducen las licencias por enfermedad y la incapacidad laboral., Solo dos pacientes con EA necesitan tratamiento para que uno experimente al menos un 50% de mejoría en la actividad de la enfermedad (IC 95%, 1 a 6). Los parámetros objetivos de la actividad de la enfermedad que muestran mejoría incluyen reactivos de fase aguda, histopatología sinovial y características de la inflamación en la columna vertebral y las articulaciones del SI.La respuesta al tratamiento en pacientes con EA establecida parece estar incrementada en aquellos con alta actividad de la enfermedad y peor en aquellos con larga duración de la enfermedad, deterioro de la función y sin evidencia discernible de inflamación en la RM.,Las reacciones adversas en pacientes con EA no son diferentes de las notificadas en pacientes con AR, y las reacciones a la perfusión en pacientes que reciben infliximab no han sido más frecuentes que en pacientes con AR en tratamiento concomitante con MTX. Todos los inhibidores del TNF son eficaces para la psoriasis, y los anticuerpos monoclonales anti-TNF, infliximab y adalimumab, también han demostrado eficacia tanto en uveítis como en colitis. Los pacientes que no responden a un inhibidor del TNF pueden responder a un inhibidor alternativo del TNF.,

algunos datos observacionales sugieren que los inhibidores del TNF pueden reducir la progresión radiográfica durante un largo período de tiempo (8 a 10 años).58,197 la evidencia que apoya este efecto es todavía preliminar, y se basa en datos observacionales que son propensos a sesgos. Por lo tanto, esto requiere una validación adicional.

Se han desarrollado recomendaciones para el uso de terapias anti-TNF en la espa AX (tabla 75-15).154A, 173, 198 estas nuevas modalidades terapéuticas identifican preguntas clínicas importantes a ser respondidas por nuevas investigaciones., Todos los agentes anti-TNF examinados hasta la fecha tienen propiedades modificadoras de los síntomas, pero sus efectos a largo plazo de control de la enfermedad en términos de prevención de daños estructurales aún no se han demostrado definitivamente.

No se han aprobado otras terapias biológicas para la EA o la espax. Los ensayos de rituximab en EA han mostrado cierta eficacia en pacientes que no han recibido previamente un inhibidor del TNF, pero tuvieron malos resultados en pacientes con fracaso del inhibidor del TNF. Los ensayos de abatacept (CTLA4-Ig), tocilizumab (anti–IL-6R), sarilumab (anti–IL-6R) y anakinra (anti–IL-1) no han demostrado eficacia en EA o aspa.,

la asociación genética entre la EA y el gen IL-23R y el papel funcional comprobado que las variantes genéticas de la IL-23R tienen en la función del sistema inmunitario sugiere que los agentes dirigidos a la IL-23 y la citocina il-17 aguas abajo son muy prometedores.

la FDA ha aprobado el uso de Secukinumab en EA; los datos abstractos informan tasas de respuesta ASAS20 en la semana 16 de 61,1% con secukinumab 150 mg versus 28,4% con el tratamiento con placebo. La dosis aprobada incluye tanto un régimen con una dosis de carga como uno sin, siendo la dosis de mantenimiento 150 mg cada cuatro semanas., La respuesta ASAS40 en el mismo ensayo fue de 36,1% para secukinumab versus 10,8% para placebo. Debido a la naturaleza reciente de la aprobación, el lugar del secukinumab en los Algoritmos de tratamiento aún no se ha definido. Un ensayo de fase II de ustekinumab (anti–IL-12 / 23P40) ha demostrado eficacia, y se esperan datos definitivos de ensayos de fase III.