Hipertensión esencial: el corazón y la hipertensión | corazón

abordaje clínico del corazón en el paciente con hipertensión

el paciente con hipertensión arterial debe ser evaluado clínicamente y con investigaciones seleccionadas. Gran parte de esta evaluación se dirige correctamente al corazón y se amplía a continuación.

información clínica

la hipertensión debe evaluarse en el contexto de todos los demás factores de riesgo estándar. Los síntomas cardíacos y la edad son claramente relevantes en lo que respecta a cualquier posible enfermedad cardíaca subyacente., La obesidad, especialmente si aumenta en los últimos años, es una causa común de empeoramiento de la disnea y el control de la presión arterial (1 mm Hg sistólica por cada aumento de 1 kg de peso). El corazón puede estar agrandado en el examen clínico con tercer y cuarto sonidos cardíacos asociados. La presencia de soplo de eyección sistólica en ancianos sin gradiente significativo aumenta el riesgo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio en un 50%.,7 un segundo sonido cardíaco acentuado, referido en textos estándar, Ayuda poco, pero cualquier anormalidad auscultatoria que apunte a la participación cardíaca en la hipertensión debe enfatizar la necesidad de un buen control de la presión arterial. La hipertensión es una causa común de fibrilación auricular, que conlleva sus propios riesgos y requiere un tratamiento específico. La enfermedad vascular cerebrovascular y periférica concomitante y otras pruebas de «daño en los órganos terminales» aumentan la probabilidad de la presencia de compromiso cardíaco.,

el ECG

el ECG es barato, informativo y está disponible de forma rutinaria. Sin embargo, la colocación del plomo es demasiado a menudo aproximada, incluso en las extremidades., Esto puede alterar la interpretación, especialmente para la medición de tensión, pero también para la isquemia (la mala progresión de la onda R en los cables torácicos puede ser causada por la colocación incorrecta de V2–4). Los algoritmos informáticos para la interpretación pueden ayudar a alertar al médico sobre la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que a veces se pasa por alto. El infarto de miocardio silencioso es sorprendentemente común en hombres en el grupo de edad de 40-59 años y puede ser más común en la población hipertensa.8

La interpretación, especialmente para la HVI, debe tener en cuenta la edad y la constitución del paciente., En particular, los voltajes de plomo en el pecho se incrementan en individuos jóvenes, delgados y atléticos y se reducen en la obesidad. Las diferencias raciales alteran la utilidad de los criterios ECG estándar de hipertrofia. La especificidad disminuye en los negros.9 Véase la tabla 1 para los criterios de tensión comúnmente utilizados y la figura 2 para ejemplos de ECG.,

la confiabilidad global del ECG en la detección de hipertrofia varía de menos del 10% hasta el 50% cuando se compara con la medición por Ultrasonido Cardíaco, dependiendo de la población seleccionada y los criterios de ECG elegidos. Esto está bien ilustrado cuando se compararon los criterios electrocardiográficos con la evidencia de hipertrofia cardíaca obtenida por ultrasonido en 4.684 sujetos del Framingham heart study.10 los criterios de tensión combinados con cambios de repolarización límite y definitivos tuvieron una sensibilidad de solo 6,9% pero una especificidad de 98,8%., Sin embargo, la presencia de criterios de tensión de HVI y cambios de repolarización (fig 2) en los criterios del ECG añade un riesgo similar al de un paciente con infarto de miocardio previamente documentado.11 de hecho, la investigación de pacientes hipertensos asintomáticos con cepa de HVI en el ECG muestra una alta prevalencia de enfermedad coronaria epicárdica. Se afirma que la muerte súbita es seis veces más común para cualquier nivel de presión arterial y se cree que es más probable que se relacione con isquemia que con una arritmia primaria, aunque se observan intervalos QT largos., La HVI basada en criterios de tensión sin cambio de onda ST / T conlleva menos riesgo y parece reflejar en gran medida el riesgo asociado a la duración y gravedad de la hipertensión. Los cambios inespecíficos de ST / T por sí solos no conllevan más riesgo que la presencia de criterios de tensión por sí solos y están menos claramente relacionados con los niveles de presión. El hallazgo de bloqueo de rama izquierda (BRI) o desviación del eje izquierdo en la hipertensión no es infrecuente, pero el significado es incierto a menos que sea causado por isquemia., Por último, un ECG normal no puede excluir una cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca significativa en el paciente con presión arterial elevada.

el cálculo del riesgo independiente asociado al cambio del ECG depende del uso del análisis de regresión logística múltiple para tener en cuenta otros factores—por ejemplo, la edad—que a su vez ejercen efectos notables. El enfoque ha descrito bien las limitaciones y sirve para enfatizar la importancia del ensayo clínico controlado para determinar las mejores prácticas clínicas., Los estudios observacionales apoyan la noción de que el tratamiento antihipertensivo reduce la prevalencia de hipertensión arterial y tensión ECG evidencia de HVI con cambios de repolarización leves/moderados.,

radiografía de tórax

una sombra cardíaca agrandada puede representar HVI pero igualmente puede ser causada por dilatación de la cámara, grasa pericárdica o factores técnicos como mala inspiración y proyección., Por el contrario, un corazón de tamaño aparentemente normal puede estar hipertrofiado o tener deterioro de la función, especialmente si se induce a través de isquemia. Sin embargo, la radiografía de tórax todavía puede ser importante en la evaluación del paciente hipertenso y puede mostrar agrandamiento auricular izquierdo, hipertensión venosa pulmonar como consecuencia del aumento de la presión auricular izquierda, anormalidades de la aorta y rara vez muescas costales.

El ultrasonido cardíaco

El ultrasonido cardíaco generalmente no se recomienda en la evaluación de todos los pacientes hipertensos, pero puede ser informativo en ciertas situaciones., La evaluación de la HVI es una tarea importante pero difícil. Las máquinas de ultrasonido modernas tienen una mejor capacidad para la detección de bordes endocárdicos, pero las mediciones precisas del grosor de la pared aún pueden ser difíciles e involucrar un grado de subjetividad. El uso de imágenes armónicas (presente en muchas de las máquinas actualmente en el mercado) mejora la calidad de la imagen, pero puede alterar la apariencia subjetiva del grosor de la pared y debe ser permitido por el ecocardiógrafo., Las mediciones del grosor de la pared septal y posterior en la diástole final (fig.3) o la evaluación subjetiva por un ecocardiógrafo experimentado suelen ser suficientes, pero la hipertrofia excéntrica (agrandamiento de la cámara pero el grosor de la pared ventricular izquierda permanece dentro de las unidades normales a pesar del aumento de la masa ventricular izquierda) puede pasar por alto. Se introduce una mayor precisión estimando la masa ventricular izquierda utilizando las dimensiones septal, de la pared posterior y del modo m del ventrículo izquierdo en diástole, calculando los volúmenes y corrigiendo la altura o la superficie corporal (tabla 213)., Pocos laboratorios de ecocardiografía del Reino Unido hacen esto de forma rutinaria debido a las limitaciones de tiempo y el impacto incierto en las decisiones clínicas.

Sistólico de eyección de los soplos son comunes en los hipertensos. La alta presión y la pérdida de conformidad vascular pueden enmascarar el pulso ascendente lento de la estenosis aórtica, y la evaluación ecográfica de la válvula y el gradiente es importante., La incompetencia aórtica significativa perdida como causa de hipertensión sistólica avergonzaría a la mayoría de los médicos, pero ocurre. La ecocardiografía es útil en la evaluación de la fibrilación auricular asociada. La detección de anomalías en el movimiento de la pared regional es una evidencia confirmatoria útil de daño isquémico asociado y puede encontrarse en ausencia de antecedentes de isquemia coronaria.14 el aumento del tamaño de la aurícula izquierda y la presión de la arteria pulmonar pueden indicar daño hipertensivo, pero no son específicos., Las estimaciones no invasivas de las presiones ventriculares auricular izquierda o diastólica final no son lo suficientemente sólidas para su uso clínico. Las cúspides aórticas calcificadas— «esclerosis aórtica» – se encuentran con más frecuencia en el hipertenso y pueden ser un marcador de mayor riesgo a través de la enfermedad coronaria.7

la ecografía también puede proporcionar información útil sobre la función cardíaca y, en consecuencia, el pronóstico. ¿Debe la presencia de disfunción miocárdica influir en la elección del tratamiento o manejo?, El deterioro de la función ventricular sistólica fue una razón importante para justificar el tratamiento con un inhibidor de la ECA y tal vez para evitar el tratamiento con un bloqueador β. El reciente estudio HOPE (heart outcomes prevention evaluation) ha enfatizado que el alto riesgo cardiovascular por sí solo es suficiente para justificar el uso de un inhibidor de la ECA.15 los estudios recientes sobre bloqueadores β16 ahora exigen el uso del bloqueo β en pacientes con insuficiencia cardiaca, asumiendo la estabilidad clínica y la cuidadosa titulación de la dosis. Por lo tanto, el conocimiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo no necesariamente influye en las decisiones de tratamiento.,

el ultrasonido cardíaco a veces puede ayudar a clasificar al paciente hipertenso sin aliento, particularmente si hay evidencia clara de disfunción sistólica o enfermedad valvular significativa. Sin embargo, los pacientes pueden estar más sin aliento de lo esperado para un determinado nivel de disfunción sistólica, lo que aumenta la posibilidad de disfunción diastólica asociada, especialmente si hay presencia de HVI. Los pacientes con hipertensión a menudo son ancianos, y la edad y la hipertensión están particularmente asociadas con «ventrículos rígidos» y la consiguiente dificultad para respirar., La evaluación de la disfunción diastólica es controvertida y ha sido objeto de muchas revisiones.17 su frecuencia reportada oscila entre el 10-40%, dependiendo de los criterios de selección y las técnicas de medición. La disfunción diastólica es difícil de establecer utilizando las técnicas actuales de ecocardiografía, muchas de las cuales están indebidamente influenciadas por las condiciones de carga de fluidos en el paciente. El hallazgo de un corazón aparentemente normal o con hipertrofia evidente, dilatación o deterioro de la función sistólica en la ecocardiografía es útil en la evaluación del paciente hipertenso sin aliento., Los hallazgos indeterminados son más difíciles de interpretar clínicamente.

resonancia magnética

la evaluación del espesor de la pared del ventrículo izquierdo y de la masa ventricular izquierda global mediante resonancia magnética (RM) es probablemente el método no invasivo más preciso para la evaluación de la HVI. La evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo y del flujo sanguíneo tisular en reposo y con estrés farmacológico también puede ser realizada. Sin embargo, no hay estudios sustanciales que vinculen las mediciones mediante este enfoque con el resultado., La disponibilidad limitada y la aceptación del paciente restringen su uso en la actualidad, pero los protocolos futuros pueden permitir una sola investigación completa del paciente hipertenso, dando información no solo sobre la presencia de HVI, sino también sobre la enfermedad coronaria, la estructura y función miocárdica, la enfermedad valvular y otras patologías importantes, incluida la evidencia de estrechamiento de la arteria renal o patología suprarrenal (fig4).

medición ambulatoria de la presión arterial

parece lógico que múltiples mediciones de la presión arterial den una mejor estimación de la «carga hipertensiva» que una sola medición.,18 Esto se confirma en la consistencia de tales lecturas de 24 horas, que han permitido definiciones de normalidad diurna y nocturna, y muestran una relación más estrecha con las estimaciones de masa ventricular y eventos coronarios.19 el promedio diurno es más útil comparado con la lectura clínica. Las pautas sugieren agregar 10/5 mm Hg para concordar con las lecturas de la clínica / consultorio. Las lecturas tempranas después de la aplicación inicial del manguito, si se elevan indebidamente, indican la presencia de la» reacción de alerta»; se puede ver de nuevo en la hora anterior al retorno del dispositivo de medición de presión., Esta medición parece más útil cuando las lecturas clínicas muestran una variabilidad inusual, cuando la presión arterial es resistente al tratamiento, cuando hay síntomas sugestivos de hipotensión en ausencia de una caída postural obvia, o cuando se sospecha «hipertensión de bata blanca».

la prueba de esfuerzo y el ECG de ejercicio hipertensivo

pueden ser útiles en el diagnóstico de isquemia asociada., En general, la prueba de esfuerzo no debe realizarse si la presión arterial es muy alta (> 220 mm Hg sistólica o 115 mm Hg diastólica, o ambas) y debe interrumpirse si la presión aumenta mucho durante el ejercicio. Es posible que no sea posible detener el tratamiento farmacológico antihipertensivo antes de la prueba de esfuerzo, reduciendo así la sensibilidad de la prueba. El valor pronóstico del aumento de la presión arterial con el ejercicio no parece mayor que para la presión arterial en reposo, a pesar de que se afirma que se relaciona más estrechamente con la hipertrofia cardíaca., Una caída en el nivel de la presión habitual del paciente (en contraste con el «ajuste» de la presión elevada por la ansiedad) con una mayor carga de trabajo puede indicar un deterioro cardíaco grave. La prueba se puede repetir después de mejorar el control de la presión arterial o de utilizar un método alternativo de prueba de esfuerzo. El ECG puede ser difícil de interpretar si se presentan anomalías en la repolarización o BRI, pero el tiempo de ejercicio, los síntomas y la respuesta de la presión arterial aún pueden proporcionar información útil., Las pruebas de esfuerzo alternativas que utilizan agentes farmacológicos o ejercicio con ecocardiografía o imagen nuclear pueden mejorar la sensibilidad y especificidad de la detección de isquemia, pero son más costosas y generalmente menos disponibles. La depresión del segmento ST, La respuesta anormal de la fracción de eyección y los defectos de perfusión ocurren sin evidencia de enfermedad obstructiva del vaso epicárdico en presencia de hipertrofia.20 las técnicas de ecocardiograma de esfuerzo pueden ser más específicas que las técnicas nucleares para el estrechamiento de vasos epicárdicos en oposición al estrechamiento de vasos pequeños.,

angiografía coronaria y ventricular izquierda

esto puede realizarse cuando se sospecha enfermedad coronaria y / o valvular significativa. El control de la presión arterial debe optimizarse antes de la punción arterial. La HVI y la disfunción pueden ser evidentes a partir del angiograma ventricular izquierdo, pero en general las pruebas no invasivas proporcionan esta información. El aumento de las presiones diastólicas finales de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo puede indicar compromiso cardíaco en la hipertensión. La enfermedad de los vasos pequeños se infiere cuando las pruebas de esfuerzo son anormales, pero no se observa un estrechamiento de los vasos principales en la angiografía.