hemorragia en el tercer trimestre que pone en peligro la vida después de un fenómeno gemelo que desaparece en el embarazo temprano

una mujer de 39 años, gravida 4 para 1, presentó a las 6 + 3 semanas de gestación con sangrado. Ella había sido sometida a estimulación ovárica antes de este embarazo. La ecografía Transvaginal mostró un embarazo gemelo dicoriónico con latidos cardíacos en ambos embriones y el primer saco en posición istmica., El primer aborto embrionario se produjo al día siguiente y la resolución de la hemorragia se produjo a partir de entonces. El sangrado leve ocurrió a las 24 + 3 semanas, y los hallazgos ecográficos incluyeron una placenta anterior normalmente insertada y señales Doppler color intenso ubicadas supracervicamente, que se interpretaron como varices parauterinas y paracervicales. La recurrencia del sangrado se produjo a las 26 + 1 semanas con un nivel de hemoglobina normal (119 g/L). Se inició la maduración pulmonar Fetal., La ecografía Doppler reveló un flujo sanguíneo arteriovenoso previo intenso de baja impedancia, lo que elevó la sospecha de retención de productos placentarios del gemelo perdido (Figura 1). La infiltración aparente de la pared uterina por los vasos a nivel de una cicatriz uterina cesárea previa fue compatible con accreta o percreta. A la mañana siguiente, la paciente tuvo una hemorragia potencialmente mortal con shock hipovolémico (presión arterial 40/20 mmHg) y se le realizó una cesárea de emergencia. Un recién nacido de sexo femenino con un peso de 825 g fue dado a luz con acidemia severa (pH del cordón arterial 6,82; exceso de base – 13 mmol / L)., Se administró una placenta anterofundica normal de 190 g. Debido a un sangrado significativo en el segmento uterino inferior anterior, distante del lecho placentario, tuvimos que extraer fragmentos clínicamente correspondientes a restos placentarios necróticos, con vasos dilatados y el miometrio subyacente. Después de transfusiones de sangre y plasma fresco congelado, el postoperatorio fue sin incidentes. El recién nacido fue hospitalizado por 2,5 meses en nuestra clínica pediátrica antes de ser dado de alta en casa con un resultado favorable., La histología confirmó restos involutivos placentarios del segmento uterino inferior con vellosidades degeneradas, necrosis extensa y deposición de fibrina perivilosa. Había numerosos vasos dilatados en la pared uterina debajo de los productos retenidos de la concepción, pero no había signos de placenta accreta (Figura 2). Planteamos la hipótesis de que la hemorragia se debió al gemelo desaparecedor anterior, con base en el curso clínico y la distancia entre la placenta normal y los remanentes involutivos descritos clínicamente y en la histología., La subinvolución de los productos retenidos del gemelo desaparecedor probablemente condujo al desarrollo de las fístulas arteriovenosas observadas en el ultrasonido Doppler color.

hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de un fenómeno gemelo de Desaparición complicado por hemorragia potencialmente mortal. La mayoría de los autores relacionan el sangrado del primer trimestre como único signo clínico, con buen pronóstico para el embarazo continuado1-5., Se han notificado casos similares después del aborto o en el período posparto de un embarazo monofetal, generalmente con desenlace favorable con manejo expectante, pero a veces requiriendo embolización o histerectomía6-8. En el presente caso, se evitó la histerectomía y se preservó la fertilidad futura.

Este informe apoya la idea de que el fenómeno gemelo de Desaparición puede, aunque rara vez, conducir a una complicación potencialmente mortal que puede ser diagnosticada antenatalmente por ultrasonido. En el momento del parto, la eliminación de los productos retenidos parece adecuada y suficiente para detener la hemorragia., Con el fin de prevenir un desenlace potencialmente mortal, los obstetras deben ser conscientes de esta complicación rara pero grave.