Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Español)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Profesor Asistente, Departamento de Cirugía Ortopédica
Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh

Introducción

las fracturas geriátricas de cadera y fémur ocurren a una tasa de más de 300,000 por año y se espera que alcancen las 500,000 para el 2040.1 a diferencia de algunas otras fracturas osteoporóticas, estas comúnmente requieren hospitalización e intervención quirúrgica, lo que las hace costosas fracturas por fragilidad para tratar, que cuestan un estimado de 1 12 mil millones de dólares estadounidenses por año.,2 Los pacientes que sufren fracturas de baja energía de cadera y fémur son generalmente frágiles y tienen comorbilidades médicas significativas, de modo que las fracturas geriátricas de cadera y fémur a menudo se consideran un marcador de deterioro de la salud general.

se ha notificado que la mortalidad a los treinta días es de aproximadamente el 11%, y la mortalidad a un año después de estas fracturas alcanza el 36%.,3 Además de las altas tasas de mortalidad conocidas, las tasas de complicaciones sistémicas postoperatorias, incluyendo tromboembolismo venoso, neumonía, eventos cardíacos, infecciones del tracto urinario, delirio y úlceras por presión, son alarmantes. Las complicaciones locales, incluyendo la no sindicalización, la malunionización y la infección, son menos comunes pero ciertamente significativas.,

con una comprensión profunda de las altas tasas de complicaciones locales y sistémicas, incluyendo la mortalidad, es importante evaluar qué factores modificables existen, que, si se controlan, pueden permitir una reducción en las tasas de complicación y mejora en los resultados. También es importante considerar vías de atención que faciliten la atención constante y eficiente a pacientes agudos y a largo plazo.

se puede considerar el tratamiento operatorio Versus no operatorio

la cirugía diferida en pacientes de alto riesgo., Sin embargo, el manejo no operatorio de las fracturas de cadera se asocia con una mortalidad aún mayor que el tratamiento operatorio,con una serie que reporta una mortalidad a 30 días superior al 30% y una mortalidad a un año superior al 50% 4, que es de dos a tres veces las tasas reportadas después del tratamiento operatorio., Para demostrar más claramente el efecto, un estudio de cohortes emparejado de fracturas de cadera tratadas operativamente y no operativamente encontró que la mortalidad fue significativamente más alta en todos los momentos en el grupo tratado no operativamente, incluyendo 28% versus 4% en el hospital, 63% versus 11% en 30 días y 85% versus 36% en un año.3

además de su efecto sobre la mortalidad, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera y fémur puede considerarse una operación paliativa incluso en pacientes de alto riesgo, ya que permite mejorar el control del dolor y la movilidad., Por lo tanto, si bien puede ser tentador evitar la operación en pacientes de alto riesgo, en la gran mayoría de los casos la cirugía proporciona tanto una reducción en la mortalidad como un beneficio funcional.

fracturas proximales (de cadera) frente a fracturas distales de fémur

mientras que las fracturas de cadera han sido reconocidas durante mucho tiempo por sus implicaciones para la salud general, las fracturas distales de fémur están ganando notoriedad recientemente. Es importante destacar que la fisiología de las poblaciones es la misma, con comorbilidades y tasas de mortalidad comparables.,5 Sin embargo, las fracturas distales de fémur se asocian con mayores tasas de complicaciones locales, incluyendo no sindicadas y mal sindicadas. El clavado intramedular, un tratamiento común de las fracturas intertrocantéricas de cadera, se asocia con una tasa de fracaso de alrededor del 3%.6 por otro lado, se ha reportado que el tratamiento estándar de la fractura distal del fémur con placas bloqueadas lateralmente tiene una tasa de no Unión de hasta el 25%, Muchas de las cuales requieren reoperación.,7 las altas tasas de fracaso han llevado a la evolución de los constructos de tratamiento, incluyendo aquellos que abarcan todo el hueso, clavado intramedular en lugar de enchapado (Figura 1), y artroplastia femoral distal primaria (Figura 2)8 en intentos de minimizar la reoperación y facilitar la movilidad temprana.

fractura interprotésica supracondilar del fémur inicialmente tratada con una placa lateral posteriormente pasó a no Unión y rotura de la placa (izquierda). Esto fue revisado a un clavo intramedular y sanado sin incidentes (derecha).,

fractura distal Periprotésica baja del fémur por encima de la artroplastia total de rodilla con componente femoral suelto (izquierda) tratada con artroplastia femoral distal aguda (derecha) para permitir la movilización temprana.

la investigación sobre el tratamiento óptimo de las fracturas de fémur geriátricas desde una perspectiva técnica está en curso, pero solo representa una pequeña parte del espectro de atención necesaria en el manejo de estos pacientes complejos.,

Co-manejo geriátrico ortopédico

el paciente geriátrico promedio con fractura de cadera o fémur tiene comorbilidades extensas y requiere una evaluación preoperatoria exhaustiva para identificar factores de riesgo modificables antes de continuar con el tratamiento quirúrgico. Al reconocer la complejidad de estos pacientes, e involucrar tanto a Ortopedia como a médicos de Medicina Interna o geriátricos en el momento de la presentación, la atención puede mejorarse., El médico de Medicina Interna o geriátrica es de importancia crítica para proporcionar estratificación de riesgo y optimización preoperatoria de comorbilidades médicas.

sin embargo, el papel del médico de Medicina Interna no se detiene cuando el paciente ha sido optimizado para cirugía. El manejo conjunto de los pacientes a lo largo de su estancia hospitalaria se ha relacionado con una disminución de las complicaciones postoperatorias y una menor duración de la estancia hospitalaria.,9,10

una revisión sistemática reciente (en la que se evaluaron 17 estudios que comparaban modelos de cuidados ortopédicos con modelos de Cuidados geriátricos o combinados en el cuidado de pacientes con fractura de cadera) demostró disminuciones significativas en el tiempo hasta la cirugía, la duración de la hospitalización, las tasas de mortalidad postoperatoria y los costos cuando se utilizó un modelo de cuidados combinados geriátricos u ortogeriátricos11, lo que enfatiza la importancia de un verdadero enfoque de co-manejo.,

si bien puede parecer que involucrar a más médicos en la atención de un paciente agregaría costos en esta era de creciente conciencia de costos y pagos combinados, los servicios de administración conjunta han demostrado ser rentables y potencialmente reducir costos en centros de mayor volumen.12,13

tiempo hasta la cirugía

una vez que se toma la decisión de proceder con el tratamiento quirúrgico, uno de los factores de riesgo modificables más conocidos en el cuidado de los pacientes con fractura de fémur geriátrica es el momento de la cirugía., Se ha demostrado que retrasar el tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera durante más de 48 horas después de la fractura inicial produce un aumento de la morbilidad, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria.14 Si bien no hay ningún beneficio documentado de la cirugía inmediata (menos de seis horas desde el ingreso) 15,la optimización y la operación eficientes (dentro de 24 a 48 horas) están constantemente vinculadas a la mejora de los resultados.

con el fin de facilitar la cirugía oportuna, tanto la anestesia como los médicos de Medicina Interna/geriátrica deben estar involucrados desde el período preoperatorio temprano., La presencia de una vía de atención documentada acordada por Ortopedia, Medicina Interna y anestesia ha demostrado ser efectiva para minimizar los retrasos en la cirugía y evitar pruebas innecesarias.16,17

nutrición

las tasas de desnutrición en pacientes con fractura geriátrica de cadera y fémur, a menudo determinadas en base a la hipoalbuminemia, se reportan hasta un 80% 18 y, como mínimo, probablemente afectan al menos al 25% de los pacientes con fractura geriátrica de cadera.,19

la desnutrición es un predictor independiente significativo de mortalidad (incluida la muerte intrahospitalaria), complicaciones postoperatorias y tiempo de permanencia después de la cirugía de fractura de cadera.20,21 de hecho, un aumento en la gravedad de la desnutrición se asocia con un aumento en los malos resultados dentro de los 30 días de la cirugía de fractura de cadera.19

el papel de la suplementación nutricional oral perioperatoria debe considerarse en las vías de atención de fracturas geriátricas., La suplementación nutricional oral perioperatoria puede elevar los marcadores séricos de nutrición a niveles normales22 y puede estar asociada con una disminución de las tasas de mortalidad y complicaciones.23 por estas razones, la suplementación nutricional es una parte rutinaria del cuidado de fracturas geriátricas en la UPMC.

movilización temprana

uno de los principales objetivos de la cirugía temprana de fractura de cadera y fémur es facilitar la movilización y disminuir las tasas de complicaciones asociadas con la inmovilidad., Las probabilidades de desarrollar una complicación postoperatoria casi se duplican en los pacientes que permanecen en cama cuando se comparan con los que se movilizan, y el efecto es mayor en los pacientes con peor salud preoperatoria.24 si bien a menudo es difícil movilizar a los pacientes en el postoperatorio temprano, se observa una menor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes que caminan dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.,25

recientemente hemos investigado el papel de la fisioterapia formal después de la cirugía de fractura de cadera en la UPMC y encontramos que los pacientes que recibieron fisioterapia formal el día de la cirugía habían disminuido significativamente la duración de la estancia en comparación con aquellos que no lo hicieron. Esto sugeriría que formalizar las vías de rehabilitación mientras se está hospitalizado puede ser beneficioso para mejorar los resultados.,

Fracture Liaison Service

la importancia de la atención multidisciplinar no se detiene cuando el paciente abandona el hospital tras el tratamiento de una fractura geriátrica de fémur. Los pacientes que han sufrido una fractura por fragilidad tienen un riesgo entre dos y cinco veces mayor de sufrir una segunda fractura por fragilidad en comparación con los pacientes que nunca han sufrido una fractura por fragilidad.,26 Si bien existen pautas bien documentadas para el tratamiento de la osteoporosis, las tasas de intervención son inconsistentes, y se estima que el 85% de las personas que sufren una fractura por fragilidad no reciben la intervención médica adecuada para prevenir una fractura futura.27

los servicios de enlace de fracturas están diseñados para facilitar la evaluación y el tratamiento adecuados de la osteoporosis tras una fractura por fragilidad., Multidisciplinarios por derecho propio, a menudo incluyen cirujanos ortopédicos, médicos y proveedores de atención primaria, endocrinólogos y coordinadores de enfermería para ayudar a garantizar las pruebas de densidad ósea adecuadas, el manejo de medicamentos y el seguimiento regular, así como la transición sin problemas de la atención al proveedor de atención primaria preexistente del paciente. Estos sistemas consistentemente han demostrado disminuir significativamente la mortalidad y la incidencia de refractura después de la fractura geriátrica de fémur.28 además, a pesar de requerir recursos adicionales, también se ha demostrado que son eficaces en función de los costos.,29

conclusión

las fracturas geriátricas de fémur son más que un problema ortopédico. Sin minimizar los desafíos técnicos del tratamiento de las fracturas osteoporóticas, es importante reconocer las implicaciones más amplias. Estas fracturas sirven como marcador de fragilidad y se asocian a un alto riesgo de morbimortalidad, pérdida de independencia y alto costo de atención. Desde la llegada al hospital hasta mucho después del alta, la atención óptima exige atención al detalle, vías de atención bien definidas y la participación de una amplia gama de servicios.,

Obtenga más información sobre la división de Medicina Geriátrica y el Departamento de Cirugía Ortopédica de la UPMC.

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