fracturas de falange media conminuta

Las fracturas conminutas son la configuración más común encontrada en la falange media.1,3 el aspecto clínico incluye cojera grave sin soporte de peso con inestabilidad palpable y, ocasionalmente, crepitación de la extremidad distal. La configuración de la fractura se confirma con la radiografía, y el tratamiento se selecciona en función de la extensión de la fractura y la posibilidad de reparación adecuada., La decisión inicial y más importante a tomar es si seguir el tratamiento o elegir la eutanasia. Las opciones de tratamiento incluyen la fijación de tornillos en forma de retraso de fracturas mínimamente conminutas, la aplicación de un solo LCP ancho o DCP con tornillos adicionales, el uso de dos LCP estrechos o DCPs para la fijación de fracturas y artrodesis de pastern, o la aplicación de tornillos cortex estratégicos aplicados en forma de retraso en combinación con un molde de transfixación.

se requiere una serie extensa de radiografías preoperatorias para establecer el grado de conminución., La mayoría de las fracturas conminutadas involucran porciones proximales de la falange y muchas se extienden hasta la articulación DIP, lo que reduce el pronóstico. Una tomografía computarizada es particularmente útil para definir múltiples planos de fractura que ingresan a la articulación DIP. La mayoría son más complejos de lo que sugieren las radiografías simples.

el objetivo de la reparación quirúrgica es la reconstrucción de las superficies articulares distales y, en cierta medida, proximales de la falange media., Si la reconstrucción de la articulación DIP es inadecuada o el hueso está severamente conminutado y es poco probable que se repare adecuadamente con una placa y tornillos, se debe considerar la destrucción humana.

la configuración más frecuente de fracturas conminutadas implica fracturas tanto en un plano sagital como frontal (transversal), a menudo con conminución añadida en el aspecto proximal palmar o plantar. La inestabilidad marcada debido a la conexión de los accesorios de los ligamentos palmar o plantar y las estructuras tendinosas es común. En raras ocasiones, el hueso sesamoide distal también está fracturado., El tratamiento para la mayoría de las fracturas de falange media conminuta implica la aplicación de dos CPC estrechas o CPC estrechas, aunque se ha descrito el uso de una única CPC ancha y una placa en T.1,3,15,16 el uso de una placa en T se desaconseja debido a la debilidad biomecánica de esta placa delgada combinada con el hecho de que las placas se aplican en el lado de compresión de las falanges. El uso de LCPs para fracturas conminutadas tiende a limitar el ángulo de inserción del tornillo cuando se usa un tornillo de bloqueo en el orificio de la placa distal, y a menudo se prefieren DCPs., Sin embargo, el LCP se puede usar solo con tornillos cortex, donde actuará como un DCP de contacto limitado (LC-DCP).

La fijación de la placa en combinación con tornillos independientes colocados en forma de retardo para lograr la artrodesis de pastern optimiza las posibilidades de reconstrucción adecuada de la superficie articular distal de la falange media. Esta región se visualiza mal en la cirugía y la reconstrucción precisa, para evitar la osteoartritis posterior de la articulación DIP, se basa en la alineación precisa de la porción proximal y la fijación tan distalmente como sea posible en la práctica., Se utiliza un enfoque dorsal extenso a la falange proximal y media. La aplicación de dos LCPs o DCPs estrechos permite una mayor versatilidad en la colocación del tornillo que una sola placa.

la superficie articular proximal de la falange media está expuesta para permitir la reducción inicial y estabilización de las porciones palmar o plantar de la fractura a los struts dorsales del hueso.3 las fracturas sagitales se reducen posteriormente con tornillos individuales insertados en forma de retardo. Las radiografías intraoperatorias o la fluoroscopia aseguran la reconstrucción de la superficie articular dentro de la articulación DIP., La fluoroscopia tridimensional y las unidades de TC portátiles proporcionan un método más preciso para evaluar la alineación, y se pueden usar durante la reducción y la fijación para evaluar la trayectoria del tornillo y la reducción de la fractura.

se retira el cartílago de la articulación PIP y se insertan los tornillos de la placa en la falange proximal. Si es posible, se deben colocar uno o dos tornillos de placa transarticularmente. Se utiliza la fijación postoperatoria del yeso durante 4 a 8 semanas, particularmente cuando la estabilidad de la fractura es tenue., Las radiografías de seguimiento en el momento de la extracción del yeso dictan el período de confinamiento en el establo, que generalmente es de 6 a 12 semanas adicionales. El desarrollo de callos postfijación puede ser extenso, dependiendo del grado de reducción de la línea de fractura y la rigidez de la estabilización. La Unión de las falanges proximal y media generalmente progresa rápidamente. La causa más común de cojera persistente es la osteoartritis de la articulación DIP.,

la reparación de fracturas gravemente conminutas con yeso o técnicas de yeso de transfixación se reserva para fracturas que no se pueden reducir y estabilizar adecuadamente con implantes y cuando la destrucción humana no es una opción para el propietario. Las fracturas que entran en la articulación DIP generalmente resultan en alguna osteoartritis, y el grado de cojera residual varía en consecuencia. El pronóstico está determinado en parte por el desarrollo de laminitis portadora de peso en el miembro opuesto., La selección de la fijación debe proporcionar el retorno más temprano de peso cómodo sobre la fractura para minimizar esta complicación.

la resolución completa de la cojera con la fijación del implante puede ocurrir; sin embargo, se anticipa cojera residual si hay una reducción inadecuada de los fragmentos de fractura que entran en la articulación DIP.1,3,15-17 las fracturas concurrentes del hueso sesamoide distal reducen aún más el pronóstico. El suministro vascular a la extremidad distal y la integridad de los tejidos blandos pueden verse comprometidos ocasionalmente a través de la fractura inicial o durante los intentos de reparación., La inmovilización preoperatoria en una férula de soporte es importante para el desenlace a largo plazo de estos casos (ver Capítulo 73). La infección también puede ser una complicación grave, y se utilizan antibióticos locales y sistémicos para minimizar el crecimiento bacteriano.