fototoxicidad de la doxiciclina: una revisión sistemática de las manifestaciones clínicas, frecuencia, cofactores y prevención

resumen

antecedentes: uno de los efectos secundarios dermatológicos más importantes de la doxiciclina es la fotosensibilidad., Como la doxiciclina es importante para la profilaxis de la malaria y la malaria se propaga principalmente en países con alta radiación solar, se debe prestar especial atención a este efecto adverso. Si bien hay muchas publicaciones sobre la fototoxicidad de las tetraciclinas en general, solo existen unas pocas enfocadas en la doxiciclina. El objetivo de esta revisión sistemática fue resumir todos los informes disponibles sobre las manifestaciones clínicas, los factores que influyen como la dosis UV o la dosis de medicación, y las posibilidades de prevención mediante la protección solar., Métodos: esta revisión se basa en una búsqueda sistemática en PubMed de artículos en inglés y alemán y una búsqueda manual entre 1990 y 2015. Resultados: el número de publicaciones es bajo. Los síntomas clínicos varían desde una ligera sensación similar a una quemadura solar (ardor, eritema) hasta fotodermatitis de área grande. Además, la onicolisis es posible. El espectro UV desencadenante parece consistir principalmente en UVA1 (340-400 nm), por lo que se deben usar productos de protección UV que cubran este rango., Los viajeros a países tropicales que toman doxiciclina para la profilaxis de la malaria necesitan asesoramiento médico exhaustivo para evitar reacciones fototóxicas posiblemente graves. Conclusión: se debe mejorar la base de evidencia para dar consejos sobre las medidas de prevención adecuadas a los viajeros que toman doxiciclina y tienen un riesgo de exposición significativa al sol.

© 2017 S. Karger AG, Basel

Introducción

la Malaria es una enfermedad infecciosa tropical con resultados potencialmente graves o letales., Según las directrices actuales de la OMS para el tratamiento de la malaria, la doxiciclina puede utilizarse para la profilaxis y, en parte, también para la terapia . El principal efecto secundario dermatológico de este compuesto, que es una tetraciclina, es la fotosensibilidad. Si bien esta es una reacción adversa bien documentada de las tetraciclinas en general, solo existen pocas publicaciones centradas en la doxiciclina. Por lo tanto, y con respecto a su importante papel en la profilaxis de la malaria, el objetivo de esta revisión sistemática fue examinar todas las publicaciones disponibles sobre sus efectos adversos fototóxicos., Nuestro interés se centró en la manifestación clínica, la frecuencia de los efectos secundarios, los factores que influyen y las medidas de protección solar para evitar la fototoxicidad de la doxiciclina.

búsqueda de Literatura

esta revisión se basa en una búsqueda en la base de datos PubMed (una búsqueda adicional en Embase no mostró resultados adicionales) utilizando la consulta «doxiciclina y (fototoxicidad o fotosensibilidad).»The search was limited to» English «and» German «language articles,» human » subjects, and publications from 1 January 1990 to 31 December 2015, documenting adequate information on the phototoxicity of doxycycline., La elegibilidad de los estudios fue evaluada por un revisor.

un total de 51 artículos fueron identificados a partir de la búsqueda inicial en PubMed. Después de revisar todos los artículos de texto completo y excluir revisiones, artículos sobre otras enfermedades y artículos sin informar sobre la fototoxicidad de la doxiciclina, un total de 21 artículos quedaron para el análisis. Estos artículos consisten principalmente en informes de casos, mientras que hay pocos estudios. Para cada artículo incluido, se presenta un resumen del autor/año del estudio, diseño del estudio, número de pacientes, manifestación clínica y resultados en la tabla 1.,

manifestación clínica

dentro de las 24 h siguientes a la exposición a una luz solar relativamente intensa, el síntoma cutáneo inicial típico de una reacción fototóxica la doxiciclina es una sensación similar a una quemadura solar (ardor, eritema) en áreas expuestas al sol como la nariz, las mejillas superiores, los labios y los aspectos dorsales de los antebrazos, las manos y los dedos, que se asemeja parcialmente a la pseudoporfiria (pero sin cicatrices, milia o hirsutismo como se observa en la porfiria verdadera)., Después de eso, aparecen placas eritematosas ligeramente palpables en las áreas mencionadas adyacentes a las cuales pueden ser pequeñas pápulas . Los pacientes se quejan de dolor moderado a intenso o picazón. En casos graves, hasta el 80% del cuerpo puede verse afectado . Los síntomas se resuelven dentro de 10-14 días después de suspender el tratamiento con doxiciclina . Otro posible síntoma de una reacción fototóxica a la doxiciclina es la foto-onicolisis . También hay algunos informes de niños con una manifestación particularmente grave en todos 20 uñas ., Un caso que notificó un retraso de 2 semanas entre la interrupción de la doxiciclina y el inicio de la onicolisis muestra que los síntomas pueden comenzar con un retraso considerable después de la exposición al sol . La reacción fototóxica también puede conducir a una erupción liquenoide con pápulas poligonales rosadas, con alguna confluencia en placas o en granulomas actínicos después de meses .

frecuencia de efectos secundarios Fototóxicos y dependencia de la dosis y longitud de onda

en un estudio de fase II durante 6 meses, Baxter et al. se encontró que 3 de 36 pacientes (8.,3%) tratados con doxiciclina (por vía oral, 100 mg dos veces al día) sufrieron reacciones fototóxicas fuertes y 22 pacientes (30,8%) leves. En otro estudio que compara cefuroxima axetilo y doxiciclina (3 × 100 mg de doxiciclina por día) en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Lyme temprana asociada con eritema migrans, 6% de los pacientes desarrollaron reacciones fototóxicas . En un estudio terapéutico, Layton y Cunliffe trataron a 106 pacientes con acné con doxiciclina (150 o 200 mg al día) durante 2 años., Seis de los 30 pacientes (20%) tratados con 150 mg de doxiciclina al día y 32 de los 76 sujetos (42%) que tomaron 200 mg al día desarrollaron una reacción fototóxica. Los autores llegaron a la conclusión de que la frecuencia de la reacción está relacionada con la dosis. En los países con alta radiación solar, las reacciones fototóxicas a la doxiciclina son más frecuentes incluso a dosis más bajas. En un despliegue de mantenimiento de la paz de las Naciones Unidas en Timor Oriental, un grupo de islas dentro del archipiélago De Malasia, 22 de las 135 (16%) tropas australianas exhibieron reacciones fototóxicas a la doxiciclina 100 mg al día ., Sin embargo, en los niños, incluso dosis muy bajas de doxiciclina pueden causar fototoxicidad. Esto se demuestra en el caso de un niño que ha reaccionado a 20 mg diarios de doxiciclina con onicolisis . Se desconoce si existe una dosis mínima de doxiciclina que cause una reacción fototóxica en ambos casos.,

el espectro principal de longitud de onda que causa reacciones fototóxicas parece ser UVA1 (340-400 nm), mientras que la dosis mínima de luz UV, capaz de provocar un aumento significativo de la reacción de eritema en comparación con el placebo, parece ser de alrededor de 50 J/cm2 (las dosis investigadas fueron de 25, 50, 75 y 100 J/cm2, mientras que no se encontró un aumento significativo de la reacción de eritema a 25 J/cm2) según lo detectado por Bjellerup y Ljunggren utilizando un sistema UVA que emite principalmente entre 345 y 445 nm, con un pico a 370 nm., Sin embargo, la doxiciclina también puede conducir a una reducción de la dosis mínima de eritema en el espectro de UVB .

parece que no hay relación entre la gravedad de la reacción fototóxica y el sexo, la edad, la duración de la terapia o la duración de la enfermedad, pero se sugiere que los pacientes con tipos de piel 1 y 2 según la escala de Fitzpatrick podrían ser más susceptibles a la fotosensibilidad por doxiciclina que los pacientes con pigmentación de piel más oscura ., Un estado antioxidante más bajo, como se observa en pacientes con fibrosis quística, por ejemplo, puede ser otra posible razón, probablemente genética, para explicar un aumento de la fototoxicidad a la doxiciclina .

protección solar

Lim y Murphy informan que todos los soldados en Timor Oriental (véase más arriba) usaron un protector solar y, sin embargo, sufrieron reacciones fototóxicas relacionadas con la doxiciclina. La preparación de protección solar utilizada consistió en octil metoxicinamato 7,5%, octil salicilato 4% y oxibenzona 3% y tuvo un factor de protección solar UVB de 15., La oxibenzona se encuentra en muchos protectores solares de amplio espectro y absorbe la radiación UVA hasta 340-360 nm . Como la fototoxicidad de las tetraciclinas está mediada en la longitud de onda larga del espectro UVA, los protectores solares que contienen oxibenzona como el absorbente UVA primario son ineficaces para prevenir las reacciones de quemaduras solares . Por lo tanto, los protectores solares que filtran todo el espectro UVA (340-400 nm) deben usarse para evitar reacciones fototóxicas a la doxiciclina. Sin embargo, además de los protectores solares, la fotoprotección conductual, ambiental y de la ropa son una herramienta importante para prevenir la fototoxicidad .,

discusión

existen pocas publicaciones sobre la fototoxicidad de la doxiciclina, lo que resulta en un bajo número de artículos incluidos. La información recopilada se deriva principalmente de informes de casos, mientras que hay pocos estudios. La calidad de la evidencia difiere en que hay estudios cruzados doble ciego, así como informes de casos con reexposición y meros informes de casos , como se muestra en la tabla 1. El bajo número de informes sobre la fototoxicidad de la doxiciclina puede interpretarse de dos maneras: una verdadera baja incidencia de eventos o un subregistro grave., El hecho de que el único estudio de campo disponible reportara una incidencia del 16% de reacciones fototóxicas en soldados que tomaban doxiciclina para la profilaxis de la malaria apunta a esto último.

la manifestación clínica de las reacciones fototóxicas a la doxiciclina se caracteriza por los síntomas típicos de una reacción fototóxica (sensación similar a una quemadura solar en áreas expuestas al sol, placas eritematosas ligeramente palpables, pápulas pequeñas, dolor moderado a intenso o picor, así como ampollas) . También, foto-onicolisis es posible . La reacción liquenoide y el granuloma Actínico se notificaron en solo 1 caso cada uno .,

determinar la frecuencia o el riesgo de reacciones fototóxicas en el curso de una terapia con doxiciclina es difícil porque depende de la ubicación geográfica del país en el que el paciente permanece, el comportamiento del paciente referido a la exposición al sol, y también la preparación de protector solar utilizada, si es que Por otra parte, el término «reacción fototóxica» no se utiliza de manera consistente en publicaciones y varía desde la sensación similar a una quemadura solar con eritema ligero hasta la manifestación pesada con placas eritematosas de área grande., Teniendo en cuenta estas deficiencias, las tasas de reacciones fototóxicas a la doxiciclina varían del 6 al 42% .

como el área de exposición a las infecciones por malaria se encuentra principalmente cerca del ecuador con altos niveles de radiación solar, se debe prestar especial atención a la protección solar a lo largo de una profilaxis con doxiciclina, que es preferida por muchos viajeros debido a su precio mucho más bajo en comparación con otros antimaláricos preventivos . En la medida de lo posible, la exposición al sol debe evitarse evitando el sol o utilizando textiles protectores. Los protectores solares deben cubrir todo el espectro UVA1 (340-400 nm) y tener un factor 50+ .,

como conclusión, los viajeros a países tropicales que toman doxiciclina para la profilaxis de la malaria necesitan asesoramiento médico exhaustivo para evitar reacciones fototóxicas posiblemente graves. Además, se necesitan estudios para demostrar la eficacia de los productos de protección solar en la prevención de la fototoxicidad de la doxiciclina con el fin de permitir un asesoramiento basado en la evidencia.

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