una paciente diabética tipo uno de 34 años entra en su departamento de emergencias después de varios días de inflamación progresiva y dolor severo en la punta del dedo índice derecho. En su examen, el pliegue de la uña parece hinchado y sensible, pero también hay un poco de sensibilidad y tensión de la pulpa del dígito también.
te preguntas si estás lidiando con una paroniquia o un delincuente. ¿Podrían ser las dos cosas?, ¿Cuál es el tratamiento óptimo para este primer encuentro? ¿Antibióticos? Incisión & drenaje? ¿Ambos?
Paroniquias
una paroniquia es una infección que ocurre justo debajo de los pliegues eponiquiales. Puede ocurrir en el lado cubital o radial del dígito, o incluso extenderse como una herradura alrededor del dígito. Los culpables comunes son el trauma del pliegue de las uñas que permite la entrada de bacterias, como la manicura, morderse las uñas o incluso la aplicación de uñas artificiales.
como la mayoría de las infecciones de tejidos blandos, el organismo causante típico suele ser Staphylococcus aureus., Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (CA-MRSA) es ciertamente una consideración en este día y edad en áreas prevalentes también. Curiosamente, las paroniquias más indolentes a veces son atribuibles a la infección anaeróbica, de bacterias orofaríngeas, esto se cree que se debe a uno de los mecanismos causales (morderse las uñas).
Tratamiento
algunos abogan por un ensayo de antibióticos y baños calientes para una paroniquia temprana, en lugar de una incisión y drenaje inmediatos., Hay una escasez de evidencia para apoyar el manejo médico versus quirúrgico, pero generalmente se acepta que cuando el pus y la fluctuación están presentes, es prudente sacarlo.
Idealmente, la incisión y el drenaje deben permitir la salida de la infección con un daño mínimo al lecho ungueal. Esto se puede lograr mediante el uso de un bisturí de 11 o 14 cuchillas para hacer una incisión justo por encima del lecho ungueal, a lo largo del pliegue eponiquial, sin cortar realmente a través de la piel eponiquial en sí. Sin embargo, en algunos casos más graves, la elevación e incluso la eliminación de la uña en sí puede ser necesaria.,
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delincuentes
un delincuente es una infección que ocurre dentro de los compartimentos de la pulpa de la yema del dedo. Estos compartimentos son septados y por lo tanto discretos. La infección dentro de ellos causa dolor intenso e hinchazón de la yema del dedo que un paciente generalmente no ignorará por mucho tiempo., Más grave que su infección de tejido blando común, un delincuente tiene el potencial de comprometer el flujo sanguíneo a la yema del dedo distal a través de la compresión a través del edema de la formación de pus. Por lo tanto, la evaluación y el tratamiento urgentes son primordiales.
Los Delincuentes generalmente son causados por un trauma penetrante en la punta del dedo. Esto puede incluir cortes, astillas o incluso el pinchazo de aguja aparentemente benigno de un control de glucosa para un paciente diabético., Otra causa del delincuente es la extensión directa alrededor del dedo de una paroniquia, por lo que uno debe considerar la incisión del pliegue de la uña (como en el video anterior) también cuando hay preocupación por ambos.
Tratamiento
algunos abogan por un ensayo de antibióticos antes de la incisión y el drenaje para un delincuente temprano, según esta revisión muy breve basada en la evidencia., El antibiótico de elección probablemente sería una cefalosporina de primera generación dada la bacteria culpable probable, Staphylococcus aureus, aunque consideraría el tratamiento para CA-MRSA también con trimetoprim-sulfametoxazol o vancomicina si el paciente va a ser ingresado en el hospital.
la línea entre lo que llamamos un absceso digno de incisión & drenaje versus uno que es lo suficientemente temprano para ser tratado con antibióticos y observado es un poco borrosa. Un paciente puede querer saber los riesgos de aplazar la incisión y el drenaje., Sin aterrorizar a su paciente, vale la pena conocer el «peor escenario» para un delincuente que progresa, según este informe de 2016 de dos pacientes que desarrollaron necrosis de sus dedos que requirieron reconstrucción digital.
entonces, has decidido cortar al criminal. Ha realizado un bloqueo digital en el dedo, la herida ha sido preparada con antiséptico, y tiene su bisturí de hoja no. 11 en la mano–Ahora, ¿dónde debe hacer el corte?,
El internet y de procedimiento de los libros de texto están llenas de descripciones de diferentes métodos, como el de la foto de arriba., Este es mi consejo sobre dónde colocar su incisión, basado en el conocimiento del sentido común de la anatomía:
- la pauta general, como con cualquier absceso, es realizar incisiones a lo largo del área de mayor sensibilidad y fluctuación. En la imagen de arriba, resulta ser una incisión lateral. Casualmente, esto se considera una incisión menos mórbida.
- más comúnmente (o cuando es difícil determinar dónde está la peor fluctuación), una incisión longitudinal de la almohadilla de grasa de la línea media alta es otra buena opción., Tenga en cuenta no cortar por debajo del pliegue de la articulación interfalángica distal, lo que puede provocar daños en el tendón flexor.
- En términos generales, es mejor evitar las incisiones transversales, que tienen un mayor riesgo de transeccionar nervios y arterias digitales.
- Hockey-sticking o «fish-mouthing» puede ser necesario para el tratamiento definitivo de un delincuente muy grave, pero puede resultar en un dedo inestable y comprometer el flujo de sangre a la pulpa del dedo. Diferiría estos procedimientos más radicales a la experiencia de un cirujano de mano y los evitaría en urgencias.,
- otro procedimiento más significativo, pero aceptable para el delincuente más desarrollado es la incisión y el drenaje, descritos en el video a continuación.
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resumen
Las Paroniquias y los delincuentes son molestas infecciones en la punta de los dedos que el médico de emergencias y atención de urgencia debe esperar encontrar de forma regular., Un conocimiento práctico de las opciones de manejo inicial, técnicas de incisión y drenaje, y las complicaciones de la infección no tratada es esencial!
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