resumen
el enfisema subcutáneo se define como la introducción involuntaria de aire o dióxido de carbono en los tejidos subcutáneos. El uso de técnicas quirúrgicas robóticas se ha expandido enormemente en la última década específicamente para tratar la patología intraperitoneal. En general, se informa que las ventajas de estos procedimientos mínimamente invasivos disminuyen el tiempo de operación, la morbilidad del paciente y acortan la estadía hospitalaria, lo que proporciona una alternativa segura a la cirugía tradicional., Sin embargo, como con cualquier cirugía, pueden ocurrir complicaciones potenciales. Describimos un caso inusual de enfisema subcutáneo masivo que afecta la parte superior del cuerpo y la región cervicofacial, con neumotórax bilateral después de cirugía intraperitoneal robótica. Se obtuvo autorización escrita del paciente.
1., Introducción
el enfisema subcutáneo quirúrgico (SE) es una complicación rara de la cirugía laparoscópica y/o robótica en la que el dióxido de Carbono (CO2) destinado a la insuflación abdominal se disemina dentro de los tejidos subcutáneos circundantes, lo que conduce a una hinchazón difusa y crepitus a la palpación, con el potencial de una mayor extensión A lo largo de los planos fasciales .
La incidencia global de enfisema subcutáneo tras la cirugía laparoscópica asistida por robot es de aproximadamente 0,3%-3%., El riesgo potencial es mayor en pacientes ancianos, con cirugías laparoscópicas y robóticas prolongadas con más de cinco puertos de entrada, y con el uso de altas presiones de insuflación de CO2 (15-20 mmHg) . La gravedad de la SE después de la cirugía laparoscópica asistida por robot se puede describir como» leve «con crepitus en los sitios de inserción del trocar,» moderada «con crepitus que se extiende al abdomen y los muslos, y» masiva » con crepitus e hinchazón que se extiende al pecho, cuello, cara y extremidades., La SE iatrogénica masiva puede potencialmente tener efectos potencialmente mortales, incluyendo hipercarbia, neumotórax y neumomediastino .
presentamos un caso inusual de SE masiva complicada con neumotórax bilateral relacionado con cirugía robótica con signos vitales intraoperatorios mantenidos dentro de los límites normales y con la ausencia de un aumento característico del CO2 al final de la marea (te). El SE afectó particularmente a la región cervicofacial, a pesar de que la paciente se encontraba en posición de Trendelenburg empinada. Se obtuvo autorización escrita del paciente.
2., Presentación del caso
una mujer sana de 39 años sin antecedentes médicos o quirúrgicos se sometió a una cirugía de miectomía laparoscópica asistida por robot por la presencia de fibromas. Se aplicaron monitores ASA estándar y se indujo anestesia general.
El neumoperitoneo fue creado por insuflación de CO2 con la presión intraabdominal mantenida en el rango de 12-15 mmHg. En el intraoperatorio, los parámetros hemodinámicos, el etCO2 y la presión inspiratoria máxima permanecieron dentro de los límites normales., El etCO2 máximo observado durante este período fue de 42 mmHg y se normalizó aumentando el volumen minúsculo de ventilación. Cuatro horas después de la inducción, se observó que el paciente había desarrollado una hinchazón marcada en el pecho, el cuello y la cara, especialmente en la región periorbital (Figura 1). La palpación reveló crepitación cutánea que se extendía desde el sitio quirúrgico hasta el tronco, el pecho, el cuello y la cara. La crepitación cutánea fue particularmente notable en la cara superior que afectaba a los párpados. La extensión caudal de SE no pudo apreciarse debido al posicionamiento del paciente bajo el aparato de cirugía robótica., Los parámetros ventilatorios permanecieron dentro de los límites normales en el momento en que se apreció la SE. Se notificó al equipo quirúrgico y se manejó la SE mediante la reducción de la presión de insuflación peritoneal, el uso continuo de hiperventilación mecánica y el inicio de medidas de apoyo, como el masaje del cuerpo del paciente, sin complicaciones adicionales. Al final de la cirugía de seis horas, el neumoperitoneo se desinfló y la hinchazón de la parte superior del cuerpo y la cara mostró alguna mejoría instantánea., Antes de la extubación, se realizó laringoscopia directa para excluir la presencia de enfisema faríngeo y edema laríngeo, que puede acompañar a SE de la parte superior del cuerpo que conduce a la obstrucción de la vía aérea. La paciente fue extubada después de una prueba de fuga de manguito negativa descartó compresión de la vía aérea por enfisema de cuello. Una radiografía fue tomada en la unidad de cuidados postanestesia (PACU) y mostró pequeño neumotórax bilateral difusa SE (Figura 2).,
El paciente se mantuvo estable en el PACU y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU) unidad. El neumotórax del paciente empeoró en el día postoperatorio (POD) 1; sin embargo, los parámetros respiratorios y hemodinámicos del paciente se mantuvieron estables y se manejaron de manera conservadora. Esto involucró reposo en cama, medicamentos para controlar el dolor y 4 L de flujo de oxígeno suplementario por Máscara de oxígeno para adultos (AirLife™, CareFusion, CA, EE. UU.), lo que ha facilitado la absorción del CO2 y/o aire subcutáneo.,
en el POD 2, hubo mejoría significativa tanto en los neumotórax bilaterales como en el SE, y el paciente fue trasladado a una unidad de telemetría. En la ucis, el paciente se quejó de dolor intenso en todo el cuerpo, que fue tratado con Dilaudid IV (0,2 mg IV cada 15 min PRN, recibiendo el total de 2,4 mg durante 24 h). En el POD 3, la paciente continuó demostrando una mejoría general de su condición, con una evidencia mínima de SE residual y crepito. El paciente fue dado de alta a su domicilio en condiciones estables sin más complicaciones o quejas.
3., Discusión
la cirugía laparoscópica robótica se asocia con una menor morbimortalidad perioperatoria y se utiliza con mayor frecuencia para el tratamiento de una variedad de afecciones intraabdominales previamente tratadas con técnicas quirúrgicas laparoscópicas abiertas o estándar. Las principales ventajas de la cirugía robótica incluyen un tiempo de recuperación general y una estancia hospitalaria significativamente más cortos. También hay una necesidad significativamente menor de uso de analgesia, ya que no hay entablillado muscular., Por otro lado, aunque los tiempos operativos de las cirugías laparoscópicas robóticas son generalmente más cortos, pueden ser más largos ocasionalmente, especialmente en casos complejos y/o si el operador es inexperto en comparación con las cirugías abiertas, como fue en nuestro caso . La insuflación de la cavidad abdominal con CO2 disminuye el retorno venoso al corazón, reduce el gasto cardíaco y el índice, causa una marcada reducción de la capacidad residual funcional, aumenta la presión máxima de las vías respiratorias, aumenta el desajuste de la perfusión de ventilación y conduce a un aumento del gradiente de oxígeno alveolar/arterial (O2)., El CO2 insuflado utilizado para crear un neumoperitoneo se absorbe de los tejidos a la sangre, cruzando la membrana alveolar, para ser expulsado como CO2. Como resultado, se necesita un aumento de la ventilación por minuto de aproximadamente un 25% para mantener eucarbia .
una de las complicaciones raras pero potencialmente graves de la cirugía laparoscópica asistida por robot es la SE. Por lo general, se desarrolla debido a la disección alrededor de los sitios del trocar después de repetidos intentos de insertar el puerto o en el momento de la extracción del puerto secundaria a altas presiones de insuflación., En estos casos, el CO2 puede difundir fuera de las cavidades intraperitoneales y extraperitoneales causando enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, enfisema faríngeo y / o embolia de CO2 . La hipercarbia posterior puede conducir a arritmias, mientras que la PaCO2 por encima de 55 mmHg puede dar lugar a hipertensión sistólica, aumento de la presión venosa central, taquicardia, disminución de la resistencia vascular periférica y, finalmente, conducir a acidosis respiratoria., En el paciente no anestesiado, la compensación respiratoria se produce en forma de un aumento inmediato de la ventilación y un aumento de la concentración plasmática de bicarbonato producido por la hidratación de O2 .
el paciente anestesiado, en contraste con el paciente despierto, es incapaz de montar una respuesta hiperventilatoria, y en ausencia de una compensación adecuada, el pH sérico puede caer por debajo de 7,0, lo que posteriormente conduce a disritmias cardíacas y depresión del sistema nervioso central. Asegurar la hipercarbia después de la insuflación peritoneal requiere ajustes ventilatorios compensatorios., Si el etCO2 sigue aumentando, deberían descartarse otras posibilidades. Un aumento continuo de la etCO2 a pesar del aumento de la ventilación voluntaria máxima (VVM) es un signo preocupante para la SE y justifica el cese temporal de la insuflación hasta que la etCO2 vuelva a la normalidad. Las diferencias en las presiones de las vías respiratorias y el aumento de etCO2 son los hallazgos más tempranos de SE. El aumento de la difusión de CO2 en SE suele causar hipercapnea y acidosis respiratoria . En nuestro caso, el aumento de etCO2 estuvo ausente, aunque se notó una hinchazón significativa de la parte superior del cuerpo y la región cervicofacial., Sin embargo, el enfisema no se detectó a tiempo debido a la falta de examen y palpado de la pared torácica y el cuello del paciente, suponiendo que se espera algún grado de edema dependiente en cirugías de este tipo. Por lo tanto, la SE iatrogénica debe incluirse en el diagnóstico diferencial con condiciones que producen un aumento del volumen de las áreas afectadas, como hematoma, reacción alérgica, angioedema o celulitis .
La SE Cervicofacial y periorbital suelen ser complicaciones de la SE masiva en cirugías laparoscópicas o complicaciones de procedimientos maxilofaciales y dentales ., Aunque la SE periorbital es generalmente benigna con resolución espontánea, puede causar neuritis óptica isquémica y oclusión de la arteria retiniana central que conduce a la pérdida visual. Cuando la SE periorbital muestra signos de efectos de presión como motilidad ocular restringida, reacción pupilar lenta, edema discal o disminución de la agudeza visual, se debe drenar el CO2 atrapado mediante inserción de aguja o se debe realizar cantotomía lateral y/o cantólisis ., Para los anestesiólogos, es importante identificar rápidamente el SE cervicofacial durante la cirugía y luego quitar o aflojar la cinta para la protección ocular para aliviar el efecto de presión en el globo ocular .
en la mayoría de los casos, no hay intervenciones específicas para la SE, ya que generalmente se resuelve después de la desufflación peritoneal. En ausencia de resolución espontánea pueden estar justificadas intervenciones más invasivas. Esas intervenciones incluyen la inserción de un catéter subcutáneo o microdrainaje con catéteres fenestrados y masaje compresivo., Se pueden combinar con el paciente con ventilación mecánica electiva hasta la resolución de la acidosis respiratoria, hipercarbia y SE . En nuestro caso, la SE persistió durante 3 días después de la cirugía con una presencia mínima Al alta hospitalaria. La diseminación del CO2 desde la pared abdominal hasta la pared torácica, extendiéndose hasta la cara, puede llevar a la diseminación del CO2 para pasar a través del mediastino o tórax, dando lugar a un pseudomediastino o neumotórax, como ocurrió en nuestro caso. Se debe realizar una radiografía de tórax para descartar el paso de CO2 al mediastino o tórax ., Además, se deben extraer gases sanguíneos arteriales para evaluar la extensión de la hipercarbia. Otros problemas postoperatorios incluyen hinchazón facial que puede afectar temporalmente la visión e hinchazón faríngea que puede causar compromiso de las vías respiratorias. En estos casos, se debe realizar una prueba de fuga del manguito endotraqueal antes de la extubación .
el caso presentado ilustra la importancia de la palpación frecuente de la pared torácica bajo las cortinas quirúrgicas cuando el paciente se somete a cirugía laparoscópica asistida por robot, incluso si los parámetros ventilatorios y etCO2 están dentro de los límites normales .,
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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