Psicologíaeditar
estrategias de Afrontamientoeditar
la forma en que una persona responde al dolor afecta la intensidad de su dolor (moderadamente), el grado de discapacidad que experimenta y el impacto del dolor en su calidad de vida. Las estrategias empleadas por las personas para lidiar con el dolor del cáncer incluyen obtener la ayuda de otros; persistir en las tareas a pesar del dolor; distracción; repensar ideas inadaptadas; y oración o ritual.,
algunas personas con dolor tienden a concentrarse y exagerar el significado amenazante del dolor, y estiman que su propia capacidad para lidiar con el dolor es pobre. Esta tendencia se denomina «catastrophizing». Los pocos estudios realizados hasta ahora sobre la catastrofización en el dolor del cáncer han sugerido que se asocia con niveles más altos de dolor y sufrimiento psicológico. Las personas con dolor por cáncer que aceptan que el dolor persistirá y, sin embargo, son capaces de participar en una vida significativa fueron menos susceptibles a la catastrofización y la depresión en un estudio., En dos estudios se encontró que las personas con dolor por cáncer que tienen metas claras, y la motivación y los medios para lograr esas metas, experimentaron niveles mucho más bajos de dolor, fatiga y depresión.
Las personas con cáncer que confían en su comprensión de su afección y su tratamiento, y confían en su capacidad para (a) controlar sus síntomas, (B) colaborar con éxito con sus cuidadores informales y (c) comunicarse de manera efectiva con los proveedores de atención médica experimentan mejores resultados de dolor., Por lo tanto, los médicos deben tomar medidas para fomentar y facilitar la comunicación efectiva, y deben considerar la intervención psicosocial.
intervenciones Psicosocialeseditar
las intervenciones psicosociales afectan la cantidad de dolor experimentado y el grado en que interfiere con la vida diaria; y el American Institute of Medicine y la American Pain Society apoyan la inclusión de atención psicosocial experta y de calidad controlada como parte del manejo del dolor del cáncer., Las intervenciones psicosociales incluyen la educación (abordar, entre otras cosas, el uso correcto de medicamentos analgésicos y la comunicación efectiva con los médicos) y la capacitación en habilidades de afrontamiento (cambiar pensamientos, emociones y comportamientos a través de la capacitación en habilidades como la resolución de problemas, la relajación, la distracción y la reestructuración cognitiva). La educación puede ser más útil para las personas con cáncer en estadio I y sus cuidadores, y la capacitación en habilidades de afrontamiento puede ser más útil en los estadios II y III.,
la adaptación de una persona al cáncer depende de manera vital del apoyo de su familia y otros cuidadores informales, pero el dolor puede perturbar seriamente tales relaciones interpersonales, por lo que las personas con cáncer y los terapeutas deben considerar la participación de la familia y otros cuidadores informales en intervenciones terapéuticas psicosociales expertas y de calidad controlada.,
Medicacioneseditar
las directrices de la OMS recomiendan la administración oral rápida de medicamentos cuando se produce dolor, comenzando, si la persona no tiene dolor intenso, con medicamentos no opioides como paracetamol, dipirona, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2. Luego, si no se logra un alivio completo del dolor o la progresión de la enfermedad requiere un tratamiento más agresivo, los opioides leves como la codeína, el dextropropoxifeno, la dihidrocodeína o el tramadol se agregan al régimen no opioide existente., Si esto es o se vuelve insuficiente, los opioides leves son reemplazados por opioides más fuertes como la morfina, mientras se continúa con la terapia sin opioides, aumentando la dosis de opioides hasta que la persona esté indolora o se haya logrado el máximo alivio posible sin efectos secundarios intolerables. Si la presentación inicial es dolor severo por cáncer, se debe omitir este proceso escalonado y se debe iniciar inmediatamente un opioide fuerte en combinación con un analgésico no opioide., Sin embargo, una revisión Cochrane de 2017 encontró que no hay pruebas de alta calidad para apoyar o refutar el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) solos o en combinación con opioides para los tres pasos de la escala de dolor por cáncer de tres pasos de la OMS y que hay pruebas de muy baja calidad de que algunas personas con dolor por cáncer moderado o grave pueden obtener niveles sustanciales de beneficio en una o dos semanas.,
algunos autores cuestionan la validez del segundo paso (opioides leves) y, señalando su mayor toxicidad y baja eficacia, argumentan que los opioides leves podrían ser reemplazados por pequeñas dosis de opioides fuertes (con la posible excepción del tramadol debido a su eficacia demostrada en el dolor por cáncer, su especificidad para el dolor neuropático y sus bajas propiedades sedantes y menor potencial de depresión respiratoria en comparación con los opioides convencionales).,
más de la mitad de las personas con cáncer avanzado y dolor necesitarán opioides fuertes, y estos en combinación con analgésicos no opioides pueden producir analgesia aceptable en el 70-90 por ciento de los casos. La morfina es eficaz para aliviar el dolor del cáncer. Los efectos secundarios de las náuseas y el estreñimiento rara vez son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del tratamiento. La sedación y el deterioro cognitivo generalmente ocurren con la dosis inicial o un aumento significativo en la dosis de un opioide fuerte, pero mejoran después de una o dos semanas de dosis constante., El tratamiento antiemético y laxante debe iniciarse simultáneamente con opioides fuertes, para contrarrestar las náuseas y el estreñimiento habituales. Las náuseas normalmente se resuelven después de dos o tres semanas de tratamiento, pero los laxantes deberán mantenerse de forma agresiva. La buprenorfina es otro opioide con alguna evidencia de su eficacia, pero solo evidencia de baja calidad que lo compara con otros opioides.
Los analgésicos no deben tomarse «a pedido», sino» por el reloj » (cada 3-6 horas), con cada dosis administrada antes de que la dosis anterior haya pasado, en dosis suficientemente altas para garantizar un alivio continuo del dolor., Las personas que toman morfina de liberación lenta también deben recibir morfina de liberación inmediata («rescate») para usar según sea necesario, para los Picos de dolor (dolor irruptivo) que no son suprimidos por el medicamento regular.
la analgesia Oral es el modo más barato y más simple de entrega. Se deben considerar otras vías de administración Como sublingual, tópica, transdérmica, parenteral, rectal o espinal si la necesidad es urgente, o en caso de vómitos, dificultad para tragar, obstrucción del tracto gastrointestinal, mala absorción o coma., Las pruebas actuales de la eficacia de los parches transdérmicos de fentanilo para controlar el dolor crónico por cáncer son débiles, pero pueden reducir las quejas de estreñimiento en comparación con la morfina oral.
la enfermedad hepática y renal puede afectar la actividad biológica de los analgésicos. Cuando las personas con disminución de la función hepática o renal son tratadas con opioides orales, deben ser monitoreadas por la posible necesidad de reducir la dosis, extender los intervalos de dosificación o cambiar a otros opioides u otros modos de administración., El beneficio de los antiinflamatorios no esteroideos debe sopesarse frente a sus riesgos gastrointestinales, cardiovasculares y renales.
no todo el dolor cede completamente a los analgésicos clásicos, y los fármacos que no se consideran tradicionalmente analgésicos pero que reducen el dolor en algunos casos, como los esteroides o los bisfosfonatos, pueden ser empleados simultáneamente con analgésicos en cualquier etapa. Los antidepresivos tricíclicos, los antiarrítmicos de clase I O los anticonvulsivos son los medicamentos de elección para el dolor neuropático., Estos adyuvantes son una parte común de los cuidados paliativos y son utilizados por hasta el 90 por ciento de las personas con cáncer a medida que se acercan a la muerte. Muchos adyuvantes conllevan un riesgo significativo de complicaciones graves.
La reducción de la ansiedad puede reducir la incomodidad del dolor, pero es menos efectiva para el dolor moderado y severo. Dado que los ansiolíticos como las benzodiacepinas y los tranquilizantes principales se suman a la sedación, solo deben usarse para tratar la ansiedad, la depresión, el sueño alterado o el espasmo muscular.,
Intervencionaledit
Si el régimen analgésico y adyuvante recomendado anteriormente no alivia adecuadamente el dolor, hay opciones adicionales disponibles.
Radiacióneditar
La radioterapia se usa cuando el tratamiento farmacológico no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en metástasis óseas (más comúnmente), penetración de tejidos blandos o compresión de nervios sensoriales., A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción tumoral de sustancias químicas que promueven el dolor. Se han utilizado radiofármacos dirigidos a tumores específicos para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses.,
bloqueo Neurolíticoeditar
un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio por la aplicación de productos químicos (en cuyo caso el procedimiento se llama «neurolisis») o agentes físicos como la congelación o el calentamiento («neurotomía»). Estas intervenciones causan degeneración de las fibras nerviosas e interferencia temporal con la transmisión de señales de dolor., En estos procedimientos, la capa protectora delgada alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal, se conserva de modo que, a medida que una fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y la función puede restaurarse. Cortar quirúrgicamente un nervio corta estos tubos de lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras recrecientes a sus conexiones perdidas, un dolor de neuroma doloroso o deafferentación puede desarrollarse. Es por eso que el neurolítico es preferido sobre el bloqueo quirúrgico.,
un breve bloqueo de «ensayo» con anestesia local debe ser probado antes del bloqueo neurolítico real, para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. El objetivo de este tratamiento es la eliminación del dolor, o la reducción del dolor hasta el punto en que los opioides puedan ser efectivos. Aunque el bloqueo neurolítico carece de estudios de resultados a largo plazo y pautas basadas en evidencia para su uso, para las personas con cáncer progresivo y dolor incurable, puede desempeñar un papel esencial.,
corte o destrucción del tejido nervioseditar
la sección transversal de la médula espinal que muestra la columna dorsal y los tractos espinotalámicos anterolaterales
El corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso periférico o central se usa rara vez en el tratamiento del dolor. Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión en la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.,
cortar o extirpar nervios (neurectomía) se usa en personas con dolor por cáncer que tienen una esperanza de vida corta y que no son adecuadas para la terapia farmacológica debido a la ineficacia o intolerancia. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el «dolor de desaferentación», donde, 6-9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad.,
La Cordotomía consiste en cortar las fibras nerviosas que recorren el cuadrante frontal / lateral (anterolateral) de la médula espinal, llevando señales de calor y dolor al cerebro.
El dolor tumoral Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (destrucción de una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico se cruzan con las fibras de la médula espinal); esta es una cirugía mayor que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos significativos.
La Cingulotomía implica cortar fibras nerviosas en el cerebro., Reduce la incomodidad del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos.
Hipofisectomiaeditar
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y ha reducido el dolor en algunos casos de cáncer de mama y próstata metastásico.,analgesia controlada porent
bomba intratecal
una bomba intratecal externa o implantable infunde un anestésico local como la bupivacaína y/o un opioide como la morfina y/o ziconotida y/o algún otro analgésico no opioide como la clonidina (actualmente solo la morfina y la ziconotida son los únicos agentes aprobados por la administración de alimentos y Medicamentos de los EE.cavidad subaracnoidea) entre la médula espinal y su vaina protectora, proporcionando analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos., Esto puede reducir el nivel de dolor en casos de otra manera intratables. Catéter epidural a largo plazo la capa externa de la vaina que rodea la médula espinal se llama duramadre. Entre esto y las vértebras circundantes está el espacio epidural lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos y atravesado por las raíces nerviosas espinales. Un catéter epidural a largo plazo puede ser insertado en ese espacio por tres a seis meses, para administrar anestésicos o analgésicos., La línea que lleva la droga se puede enhebrar debajo de la piel para emerger en la parte delantera de la persona, un proceso llamado «túnel», recomendado con uso a largo plazo para reducir la posibilidad de que cualquier infección en el sitio de salida alcance el espacio epidural.
estimulación Medulareditar
la estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. En primer lugar, se implantan los cables, guiados por fluoroscopia y retroalimentación del paciente, y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia., Si el dolor se reduce en más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de las nalgas superiores, la pared torácica o el abdomen y los cables se roscan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta el bolsillo, donde se unen al generador que se ajusta perfectamente. Parece ser más útil con el dolor neuropático e isquémico que con el dolor nociceptivo, pero la evidencia actual es demasiado débil para recomendar su uso en el tratamiento del dolor del cáncer.,
Medicina Complementaria y alternativaeditar
debido a la mala calidad de la mayoría de los estudios de Medicina Complementaria y alternativa en el tratamiento del dolor por cáncer, no es posible recomendar la integración de estas terapias en el manejo del dolor por cáncer., Hay pruebas débiles de un beneficio modesto de la hipnosis; los estudios de la terapia de masaje produjeron resultados mixtos y ninguno encontró alivio del dolor después de 4 semanas; los resultados de la terapia de Reiki y del tacto no fueron concluyentes; la acupuntura, el tratamiento más estudiado, no ha demostrado ningún beneficio como analgésico adjunto en el dolor del cáncer; las pruebas de la musicoterapia son equívocas; y se sabe que algunas intervenciones herbales como PC-SPES, muérdago y saw palmetto son tóxicas para algunas personas con cáncer., La evidencia más prometedora, aunque todavía débil, es para intervenciones mente-cuerpo como la biorretroalimentación y las técnicas de relajación.
barreras para el tratamientoeditar
a pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras organizaciones han publicado y puesto a disposición directrices sencillas y eficaces para el manejo del dolor basadas en la evidencia,muchos proveedores de atención médica tienen una comprensión deficiente de los aspectos clave del manejo del dolor, incluida la evaluación, la dosificación, la tolerancia, la adicción y los efectos secundarios, y muchos no saben que el dolor puede controlarse bien en la mayoría de los casos., En Canadá, por ejemplo, los veterinarios reciben cinco veces más capacitación en dolor que los médicos, y tres veces más capacitación que las enfermeras. Los médicos también pueden tratar el dolor por miedo a ser auditados por un Organismo Regulador.,
los problemas institucionales sistémicos en el manejo del dolor incluyen la falta de recursos para la capacitación adecuada de los médicos, las limitaciones de tiempo, la falta de derivación de personas para el manejo del dolor en el entorno clínico, el reembolso inadecuado del seguro para el manejo del dolor, la falta de existencias suficientes de medicamentos para el dolor en las áreas más pobres, las políticas gubernamentales obsoletas sobre el manejo del dolor por cáncer y las regulaciones gubernamentales e institucionales excesivamente complejas o restrictivas sobre la prescripción, el suministro y la administración de medicamentos opioides.,
Es posible que las personas con cáncer no notifiquen dolor debido a los costos del tratamiento, la creencia de que el dolor es inevitable, la aversión a los efectos secundarios del tratamiento, el miedo a desarrollar adicción o tolerancia, el miedo a distraer al médico del tratamiento de la enfermedad o el miedo a enmascarar un síntoma que es importante para monitorear el progreso de la enfermedad. Las personas pueden ser reacias a tomar medicamentos para el dolor adecuados porque desconocen su pronóstico, o pueden no estar dispuestas a aceptar su diagnóstico. El no reportar el dolor o la renuencia equivocada a tomar medicamentos para el dolor se puede superar con un entrenamiento sensible.
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