la migraña afecta aproximadamente a una de cada ocho personas. Mientras que la mayoría de estos afortunadamente tienen dolores de cabeza relativamente infrecuentes (aunque incapacitantes), una minoría significativa – quizás el 3% de la población en su conjunto, tiene migraña crónica, definida como 15 o más días de dolor de cabeza al mes. Si bien la migraña a esta frecuencia se trata mejor con medicamentos preventivos, los estudios indican que tan solo el 13% de los pacientes adecuados se tratan de esta manera., Nuestra experiencia es que, cuando se encuentra en esta posición, muchos enfermos con migraña poco tratada terminarán usando medicamentos abortivos frecuentes (analgésicos o triptanos de venta libre o recetados).

no Es difícil entender por qué sucede esto. Alguien que encuentra que la analgesia simple o los triptanos funcionan muy bien para su migraña ocasional, naturalmente, se inclinará a buscar la solución probada si sus dolores de cabeza se vuelven más frecuentes., Algunos evitarán usar píldoras si es posible, pero simplemente encontrarán que no pueden funcionar cuando tienen dolor de cabeza a menos que tomen algo. Otros sentirán que la elección entre «seguir adelante» con un dolor de cabeza moderado o tomar algo y estar libre de dolor es una «obviedad», y optarán por analgésicos frecuentes en lugar de dolor frecuente. No tiene nada que ver con la adicción, y todo que ver con tratar de hacer frente.

en realidad, sin embargo, este enfoque tiene varios escollos., El más obvio de ellos es que el uso frecuente de medicamentos abortivos hace poco para abordar el problema subyacente de por qué los ataques son cada vez más frecuentes. En muchos casos, desafortunadamente, puede contribuir a la carga de dolor de cabeza , ya sea al llevar a la abstinencia o dolores de cabeza de «rebote» (que con demasiada frecuencia terminan siendo tratados con más analgésicos), o la aparición de un dolor de cabeza «de fondo» más generalizado, o en última instancia, la aparición de migrañas más frecuentes, lo que aumenta el patrón de uso abortivo y se autoperpetúa., Algunos también encontrarán que los abortivos pierden eficacia gradualmente con el tiempo, aunque necesitan seguir tomándolo para evitar dolores de cabeza de rebote.

muchos pacientes que vemos se han encontrado en esta situación, encerrados en un ciclo de dolor frecuente y analgésicos frecuentes, y en la práctica, una vez que este patrón se ha desarrollado, puede ser extremadamente difícil progresar a menos que el uso de tratamientos agudos pueda ser limitado. Hacerlo proporciona claridad en términos de establecer el comportamiento subyacente del dolor de cabeza, y permite un tratamiento óptimo (y a menudo, más efectivo).,

no hay duda, sin embargo, que la retirada de la analgesia o triptanos después de un período prolongado de uso excesivo puede ser un proceso incómodo. La abstinencia se puede lograr de diferentes maneras; describiremos cómo abordamos este problema en nuestra práctica en el Hospital Nacional y lo que sigue es una descripción de cómo hacemos las cosas, en lugar de una sugerencia de que esto es lo que otros hacen o deberían hacer.

el grado en que el uso frecuente de analgésicos o triptanos causa problemas parece variar de un fármaco a otro, y con toda probabilidad varía considerablemente de un paciente a otro., Nuestra experiencia es que el uso excesivo de ergotamina, triptanos y medicamentos a base de opiáceos (desde productos a base de codeína hasta morfina) tienden a causar problemas con mayor frecuencia, con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como aspirina, ibuprofeno o naproxeno menos propensos a hacerlo. Los criterios de la International Headache Society para el uso excesivo de medicamentos reflejan esto, con el uso excesivo de opiáceos o triptan definido como diez días o más al mes, mientras que el uso excesivo de paracetamol o AINE se considera presente cuando estos medicamentos se usan 15 o más días al mes.,

El cese de la medicación abortiva puede resultar en una gama de síntomas de abstinencia: para muchos, el síntoma de abstinencia más obvio es el empeoramiento de la cefalea, aunque esto puede ser temporal y en muchos casos, después de un período inicial de empeoramiento, la cefalea mejorará simplemente como consecuencia de la abstinencia. Otros síntomas de abstinencia incluyen náuseas, falta de sueño, inquietud y malestar estomacal o diarrea (especialmente si se retira de medicamentos contra el estreñimiento como la codeína). Estos síntomas son transitorios, aunque pueden durar hasta unas pocas semanas., Superar este período de abstinencia requiere fuerza de voluntad y compromiso, y probablemente se ayude al comprender la naturaleza transitoria de los síntomas y la conciencia de que el tratamiento adicional para los dolores de cabeza seguirá al período de abstinencia. Es importante darse cuenta de que para muchos pacientes no es suficiente detener la analgesia y esperar que esto sea todo lo que se requiere para resolver el problema – obviamente, el dolor de cabeza subyacente todavía tendrá que ser abordado., La importancia de la retirada de la analgesia es facilitar el tratamiento posterior cuando sea necesario; la retirada de la analgesia es el primer paso en el tratamiento, no el último.

muchos pacientes pueden lograr la abstinencia de la medicación como pacientes ambulatorios, y para la mayoría Esta es la forma directa de hacerlo. Algunos pueden encontrar esto más fácil de hacer cuando hay menos demandas sobre ellos: el período previo a un período estresante o un evento importante (un día festivo familiar o Navidad, por ejemplo) puede no ser el momento más auspicioso para intentarlo., A veces, un período de transición a un medicamento menos provocativo (cambiar la codeína a ibuprofeno, por ejemplo) antes de dejar de tomar puede hacer que la abstinencia sea más fácil de tratar. A veces ofrecemos un mayor bloqueo del nervio occipital para hacer el proceso más cómodo – esto funciona para el 50-60% de los pacientes y puede resultar en una semana o dos o reducir el dolor, lo que puede hacer que la abstinencia sea menos desalentadora.

de vez en cuando, sin embargo, encontramos circunstancias en las que un paciente puede necesitar ser ingresado en el hospital para retirarse efectivamente de la analgesia., Esto puede ser necesario si, por ejemplo, alguien toma regularmente dosis altas de opiáceos como la morfina, donde la abstinencia puede necesitar ser más lenta y se pueden anticipar más efectos secundarios. Alternativamente, alguien puede haber intentado (a menudo repetidamente) retirarse como paciente ambulatorio, pero no pudo hacerlo. La abstinencia de medicamentos como paciente hospitalizado todavía no es un proceso agradable o sin dolor, pero nos brinda la oportunidad de proporcionar algún apoyo adicional para los síntomas de abstinencia: controlar las náuseas, prevenir la deshidratación, ayudar con la inquietud y el sueño, por ejemplo., Organizamos una estancia de una semana en el paciente para dejar los analgésicos, y luego, en los pacientes apropiados, podemos hacer un seguimiento de la retirada con un curso en el paciente de dihidroergotamina intravenosa (DHE IV).

la DHE se considera mejor como un tratamiento «de Transición». Un curso de cuatro días de DHE IV, administrado a través de un goteo tres veces al día durante diez dosis (hasta una dosis total de 9,25 mg), puede resultar en un período variable de reducción del dolor que dura días, semanas o incluso meses.esto puede servir para cerrar la brecha entre la retirada de la analgesia y el inicio de la medicación preventiva., El grado de mejoría observado con DHE IV varía ampliamente; tenemos pacientes que no obtienen ningún beneficio en absoluto, y otros que están libres de dolor durante 4-6 meses después. Cuando es útil, puede ser útil para controlar el dolor al iniciar y desarrollar un medicamento preventivo, particularmente porque los preventivos pueden tardar unos meses en ser completamente efectivos.

la DHE intravenosa no está exenta de efectos secundarios: puede ser muy nauseabunda, por lo que administramos rutinariamente medicamentos contra las náuseas antes de cada dosis. También puede causar calambres abdominales, movimientos intestinales flojos y calambres en las piernas, y no debe administrarse durante el embarazo., Lo más importante es que contrae los vasos sanguíneos temporalmente y por lo tanto (como con los triptanos) tenemos cuidado de no dárselo a personas con antecedentes de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular. Realizamos rutinariamente un ECG y una medición de la presión arterial antes del tratamiento, para asegurarnos de que no hay evidencia de problemas cardiovasculares, y si hay alguna incertidumbre sobre este punto, organizaremos un chequeo cardíaco exhaustivo antes de Continuar.

tenemos la suerte de tener una variedad de medicamentos preventivos efectivos para la migraña que pueden funcionar bien en aquellos que los necesitan., Para aquellos que tienen un par de dolores de cabeza por mes, el uso de analgésicos cuando sea necesario es una estrategia sensata. Para el dolor frecuente, sin embargo, los analgésicos con demasiada frecuencia se convierten en parte del problema, y en estas circunstancias, la abstinencia (ambulatoria o hospitalaria) ayuda a despejar el camino hacia un tratamiento más efectivo.

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