Disfunción del suelo pélvico una actualización del tratamiento

las nuevas modalidades de tratamiento aprovechan la relación de maduración entre la disfunción del suelo pélvico y el dolor pélvico crónico.

el suelo pélvico se compone de músculos y fascia y tiene tres funciones: Soporte de los órganos pélvicos, contracción y relajación. Su función es crítica para la micción adecuada, la defecación y las relaciones sexuales., En el pasado, la disfunción del suelo pélvico (PFD) se ha denominado de diversas maneras síndrome del suelo pélvico espástico, síndrome de levator ani, proctalgia fugax, vaginismo, síndrome de dolor pélvico crónico masculino, vejiga neurogénica no neurogénica y coccidinia, todos Términos basados en las variadas características de presentación del mismo fenómeno. La disfunción del suelo pélvico se puede definir como espasmo o descoordinación de la musculatura del suelo pélvico., El espasmo de estos músculos comúnmente se manifiesta con síntomas urológicos que incluyen flujo urinario deficiente, dolor o presión pélvica, frecuencia y urgencia urinaria, incontinencia de urgencia y dolor eyaculatorio. Estas son las mismas quejas observadas en pacientes con síndromes de dolor pélvico crónico (CPP), incluyendo cistitis intersticial (IC) y prostatitis crónica (PC). Otros síntomas coexistentes frecuentes incluyen estreñimiento crónico, dolor lumbar, dolor peneal, vaginal, peri-rectal, vulvodinia, dispareunia o dolor generalizado., El tratamiento de la PFD, cuando está presente en IC o PC, se recomienda fuertemente, junto con la vejiga o la terapia dirigida al intestino para lograr el alivio óptimo de los síntomas. Este artículo revisará la neuroanatomía pélvica, la fisiopatología, el diagnóstico de la PFD y el tratamiento.

Anatomía

los músculos del suelo pélvico (PFM) incluyen el Ani elevador (pubococcígeo, ileococcígeo, puborrectal), el coccígeo, el piriforme, el obturador y los músculos perineales (ver Figura 1)., Los elevadores derivan la circulación de las ramas parietales de la arteria ilíaca interna y la inervación de los nervios sacros S3 y S4, a través del nervio pudendo. En reposo, la PFM apoya la vejiga y la uretra en el compartimento vaginal anterior, el ano y el recto en el compartimento posterior, y el cuello uterino y el útero en el compartimento central. Como todos los músculos esqueléticos, el tono de reposo se mantiene mediante fibras eferentes de contracción lenta (tipo 1), que contribuyen a la integridad de las posiciones anatómicas adecuadas de los órganos pélvicos, además de la fascia de apoyo., Estos varían con el estado hormonal, la paridad y el habitus corporal.

la contracción voluntaria del suelo pélvico surge de un impulso consciente, mientras que se producen contracciones reflejos para cerrar la uretra, el ano y la vagina, para evitar la pérdida de orina y heces, y como mecanismo de protección vaginal. El reclutamiento fásico de unidades motoras grandes propagadas por fibras de contracción rápida (tipo 2) ocurre en respuesta a aumentos de la presión abdominal, como la tos. La inhibición de retroalimentación («reflejo protector») del músculo detrusor dará lugar a la disminución de la presión detrusor, previniendo la contracción de la vejiga., Para una contracción eficiente, la Fmsp debe tener fuerza (a través del reclutamiento) y resistencia (con el tiempo). Además, durante la excitación sexual y el orgasmo, la contracción del músculo del suelo pélvico facilita la vasocongestión y se contrae involuntariamente, respectivamente.

la relajación coordinada del piso debe ocurrir antes, o junto con, la contracción de la vejiga o el intestino y es el resultado de la inhibición de las unidades motoras tónicamente activas, y es necesaria para la micción, la defecación y el coito adecuados.

En general, la PFD y el dolor pélvico crónico no se manejan bien porque no se entienden bien., Pueden incluir la vejiga, el intestino y la disfunción sexual, así como estar asociados con la depresión, la ansiedad y la adicción a las drogas. La prevalencia de la PFD no es bien conocida, sin embargo la CPP afecta a 1 de cada 7 mujeres1 y representa el 10% de todas las visitas ambulatorias a ginecólogos2,mientras que la CP representa el 8% de todas las visitas a urólogos.3 la PPC es más común entre las mujeres en edad reproductiva y los hombres entre 18 y 50 años. Se define como dolor no menstrual durante tres meses o más, que se localiza en la pelvis anatómica y es lo suficientemente grave como para provocar una discapacidad que requiere tratamiento médico o quirúrgico.,

la Disfunción del Suelo Pélvico

PFD es secundaria a la hiperactividad muscular o inactividad. La Fmsp poco activa se contrae mal, lo que resulta en incontinencia de orina y heces, y se atribuye comúnmente al trauma del nacimiento. La Fmsp hiperactiva puede ser el resultado de una variedad de causas y se desarrolla con el tiempo. Pueden ser de naturaleza urológica, ginecológica, gastrointestinal, musculoesquelética, neurológica o psicológica (Ver Tabla 1). La Fmsp hiperactiva no se relaja adecuadamente cuando debería, lo que resulta en una mayor resistencia a la salida., Esto conduce a la micción forzada y al vaciamiento incompleto con flujo deficiente, estreñimiento y dispareunia. Posponer la micción o la defecación se realiza por contracción de la Fmsp, sin embargo, el aplazamiento crónico o la «micción apresurada» aumenta la actividad de la Fmsp. Cuando se intenta la micción, a menudo la contracción del detrusor es pobre y, cuando el esfuerzo abdominal se utiliza para ayudar a la eliminación, el reflejo de protección resulta en la contracción de PFM.4 un músculo que se contrae constantemente o en espasmo generará dolor. Cualquier nervio o vaso que viaja a través de tal músculo puede ser comprimido,5 y puede, a su vez, conducir al dolor., Las señales de dolor aferentes constantes a la médula Sacra, el puente y la corteza cerebral pueden resultar en actividad eferente que puede agravar el dolor aún más.6

referido dolor

en respuesta a la estimulación nociceptiva persistente, ya sea que la fuente sea de origen visceral o somático como se percibe el dolor, la transmisión eferente de una respuesta simpática puede tomar una de dos rutas., Desde la columna celular intermediolateral de los niveles espinales T1-L2, la señal eferente viaja a través del nervio espinal hasta el ganglio simpático paravertebral. Desde aquí, las señales eferentes pueden continuar en un camino somático a través de los nervios espinales hasta el extremo terminal del músculo esquelético, o continuar a lo largo del camino visceral a través de los nervios esplácnicos hasta un ganglio preaórtico, y desde allí hasta el órgano terminal visceral.

Las fibras aferentes viscerales viajan a lo largo de las mismas rutas que las fibras pre y post – ganglionares de los nervios simpáticos y parasimpáticos., Los aferentes viscerales son largos, y no sinaptan, viajando desde la pared viscosa hasta el ganglio de la raíz dorsal. Consisten en fibras a-delta y C -, que son mínimamente o no mielinizadas, respectivamente. Hay convergencia o» conversación cruzada » de aferentes viscerales y somáticos en el cuerno dorsal de la médula espinal.7 El aumento crónico de la producción aferente puede confundir la fuente local del dolor. La convergencia Visceral-somática de estímulos nocivos genera «dolor referido» (Ver Tabla 2) a una fuente somática percibida y, hiperalgesia, un umbral disminuido a estímulos dolorosos, ocurre también.,

a «wind-up» of pain develops from spinal neurons that, from continuous noxious input, become perpetually self-stimulated, which can lead to an exaggerated reflex output with resultant bladder (end-organ) dysfunction, muscle spasticity, and spontaneous firing of dorsal horn neurons. Se puede desarrollar dolor referido a otras vísceras, dermatomas o músculo esquelético con umbrales disminuidos. Los estímulos nocivos «arrancan» el bucle que se convierte en un ciclo que se autoperpetúa (ver Figura 2).

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historia y físico

no es infrecuente que los músculos del suelo pélvico no se puedan aislar o identificar en los controles, sin embargo, los pacientes, específicamente con PFD, a menudo muestran una falta de conciencia del suelo pélvico y tienen poca relajación con los músculos del suelo pélvico sensibles., Un historial de micción disfuncional y / o defecación a menudo está presente y debe indicar una toma de antecedentes más profunda. Se deben provocar síntomas urinarios y fecales, que pueden incluir urgencia, frecuencia, vaciamiento incompleto, vacilación, presión o dolor. El dolor puede ser púbico, peri-anal, vaginal o lumbar. El dolor puede ser intermitente, constante o peri-menstrual. La dispareunia o el vaginismo deben provocar la sospecha de PFD. Estar de pie o sentado puede agravar el dolor pélvico, por lo que los pacientes con frecuencia se sentarán descentrados en una nalga para aliviar la presión abdominal directa en el suelo pélvico., Acostarse aliviará el dolor del suelo pélvico en 10-20 minutos, mientras que el dolor de la espondilosis se ve exacerbado por la recostación.

se examina la marcha y la postura del paciente. Los exámenes que se hacen temprano en el día pueden no ser tan pronunciados como uno que se hace tarde en el día después de que el paciente ha estado de pie o en el trabajo durante largos períodos. Una vez en litotomía, se evalúa la anatomía general, la sensación de tacto ligero y los reflejos. El tono muscular, la sensación y la sensibilidad en reposo se evalúan con un dedo que examina suavemente. El espasmo y la sensibilidad pueden ser unilaterales o bilaterales., La incapacidad de aislar o apretar los músculos pélvicos alrededor del dedo puede ser indicativo de músculos del piso ya tensos que no pueden contraerse más. A pesar de estar neurológicamente intacto, el paciente puede no demostrar guiño anal, levantamiento perineal o cierre del hiato genital. La relajación solo puede demostrarse parcialmente, de manera gradual. Las fasciculaciones musculares pueden ser palpadas o visualizadas por el examinador pero no percibidas por el paciente. El dedo del examinador se usa para palpar los músculos del suelo pélvico transvaginalmente o analmente., El tono, la sensibilidad y las sensaciones de dolor referidas deben evaluarse por grupo muscular. Se debe pedir al paciente que apriete contra el dedo en la vagina y el ano. Se observa la fuerza y la duración de la compresión. El levantamiento lento del indicador, indicativo de un reclutamiento deficiente, es característico del PFD. La capacidad, la velocidad y la duración de la relajación muscular son igualmente importantes. La palpación muscular piriforme es más fácil en el examen rectal que en el vaginal, y puede aislarse si se pide al paciente que abducte el muslo contra una resistencia que generará dolor si está tenso.,

se observan dos patrones comunes en el examen pélvico. Los pacientes con una «pelvis congelada» muestran músculos pélvicos engrosados e inmóviles, con un tono basal aumentado, incapacidad para apretar o reclutar músculos y poca capacidad para relajarse cuando se le ordena. Estos pacientes, cuando se les pide que contraigan su suelo pélvico, a menudo harán valsalva mientras contienen la respiración. Los pacientes con PFD menos grave pueden, hasta cierto punto, contraer los músculos del piso a pesar del aumento del tono, pero no pueden relajarse cuando se les ordena., El examen físico puede revelar el estante elevador engrosado con un músculo coccygeus más suave y proximal. La aplicación de presión se realiza de medial a lateral, con el fin de intentar reproducir el dolor local, dolor referido o síntomas viscerales pélvicos. También se evalúa la ubicación de los puntos desencadenantes.

aunque no es necesario, la prueba urodinámica de flujo de presión con EMG a menudo se realiza en estos pacientes como parte de un trabajo de disfunción miccional. Uroflow a menudo demuestra un patrón de flujo interrumpido, obstruido o valsalva aumentado., Se pueden observar curvas de alta presión – bajo flujo con un aumento simultáneo de la actividad EMG indicativo de dys-actividad sinérgica del suelo pélvico/esfínter externo.

antes de diagnosticar la DFP, es importante descartar causas orgánicas de dolor pélvico relacionadas con la vejiga, el recto o los tractos genitales (Ver Tabla 1). Con frecuencia coexistirán otros síndromes de dolor. Las lesiones neurológicas centrales o periféricas y el atrapamiento del nervio postquirúrgico también son otras afecciones dentro del diagnóstico diferencial., Se deben identificar todos los sitios de dolor y se deben abordar todos los factores que pueden incitar a la inflamación. Esto incluye agentes orales o intravesicales conocidos por aliviar el dolor dirigido por órganos, como el dimetilsulfóxido intravesical (DMSO).

Tratamiento

El mejor enfoque para el tratamiento de la PFD es multimodal. La urología, la ginecología, la gastroenterología, la psiquiatría, la fisioterapia y el manejo del dolor pueden contribuir con su experiencia especializada para abordar al paciente que con frecuencia lleva múltiples diagnósticos y a menudo se maneja con una multitud de medicamentos., Sin embargo, los síntomas específicos de las vísceras involucradas con el dolor pélvico deben abordarse primero con el fin de determinar el nivel de respuesta a nivel de órgano primario, mientras que simultáneamente se aborda la disfunción muscular del suelo pélvico. Una guía simple pero exitosa que los autores utilizan para el tratamiento de la DFP asociada a síndromes de dolor pélvico se resume en la Tabla 3 como las «6 P»., Ganar percepción de los músculos del suelo pélvico se puede hacer fácilmente instruyendo al paciente a realizar ‘Kegels inversos’, relajando conscientemente el perineo como si liberara el flato, y para evitar largos períodos de estar sentado o ropa ajustada. Nuestro enfoque es asegurar un control adecuado del dolor, así como el estreñimiento. El uso simultáneo de baños de asiento calientes ayuda a facilitar la relajación pélvica. El estreñimiento debe evitarse incluso hasta el punto de producir heces sueltas al principio., Los agentes osmóticos son preferidos a los catárticos, y a menudo empleamos polietilenglicol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Este abordaje está contraindicado con obstrucción intestinal.

usando la cistitis intersticial como ejemplo, las terapias dirigidas a la vejiga incluyen antibióticos, pentosano, AINE y DMSO intravesical, y a menudo imparten alivio parcial o a corto plazo. El dimetilsulfóxido Intravesical (DMSO) actúa como un agente antiinflamatorio, un anestésico local y un eliminador de radicales libres hidroxi intracelulares.8 se instila el doble de 50 mL de solución al 50%., Se puede administrar con un cóctel de GENTAMICINA, lidocaína, bicarbonato de sodio y heparina. En la Tabla 4 se enumeran varias terapias orales no dirigidas a órganos. La amitriptilina ha sido un tratamiento común para los síndromes de dolor visceral, y tiene muchos efectos farmacológicos, incluyendo efectos anticolinérgicos, anti-serotoninérgicos, antiadrenérgicos, antihistaminérgicos y analgésicos.9 Sin embargo, el mecanismo exacto de acción sigue siendo desconocido.

la biorretroalimentación que involucra EMG ha demostrado éxito en múltiples estudios en el tratamiento de la micción disfuncional, los síntomas urinarios, el dolor pélvico y los síntomas intestinales funcionales., Los electrodos intravaginales, anales o de superficie de parche se utilizan en una sesión típica de 20 minutos durante al menos 12 semanas de duración. La reeducación de la actividad y función del músculo del suelo pélvico tiene una tasa de éxito razonablemente alta en dos tercios a tres cuartos de los pacientes. Requiere un alto nivel de motivación del paciente y del cuidador, pero es mínimamente morboso y relativamente barato.

El masaje interno (masaje Theile) mediante manipulación miofascial y liberación miofascial se puede realizar con el fin de alargar o estirar los músculos pélvicos acortados y tensos., Esto se puede hacer mediante un cuidadoso masaje transvaginal o transanal de los diversos grupos musculares por un fisioterapeuta especialmente capacitado. El masaje progresivo lento durante al menos un período de 12 semanas puede ayudar a aumentar el rango de movimiento del suelo pélvico y, en casos graves, incluso proceder a la biorretroalimentación.

Los ejercicios de relajación y la aplicación de calor pueden aumentar la liberación de los puntos de activación que se encuentran comúnmente en la fijación lateral de los elevadores a la línea arqueada., Los puntos desencadenantes representan un aumento en el tono muscular después de una tensión crónica o fatiga que puede ser una fuente de dolor autogenerada a través de la liberación local de ácido láctico u otras sustancias nocivas. El tratamiento para los puntos desencadenantes generalmente implica analgesia de hiperestimulación, como estiramiento, inyección local de agentes anestésicos, estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y acupuntura. Todos estos tratamientos actúan como contra-irritantes que alteran la puerta central o el control del umbral y dan lugar a la respuesta prolongada.,

la acción de un anestésico local inyectado tiene el efecto de bloquear la respuesta central.La inyección de 10 Puntos Gatillo, junto con el masaje posterior, se puede aplicar a casos difíciles que no responden al masaje simple y al calor y generalmente se realiza transvaginalmente. Si la inyección del punto del disparador fue acertada, entonces el masaje llega a ser indoloro, y una serie de Generalmente 3 inyecciones del punto del disparador se puede dar 2-3 días aparte para prolongar respuesta analgésica.,

El tratamiento con relajantes musculares, predominantemente diazepam (2-10 mg, BID-QID), puede ayudar a controlar el dolor agudo, los espasmos y mantener un nivel adecuado de relajación muscular para proceder con biorretroalimentación o masaje. Los parches de lidocaína al 5% se han utilizado como terapia tópica para el dolor lumbar crónico,y los ungüentos al 5% también se han utilizado para su aplicación en la vulva, 11 y, anecdóticamente, en el ápice vaginal para síndromes de dolor. Además, el ungüento del 2% se ha utilizado para la aplicación en el meato uretral para el dolor, o antes del coito.,

Neuromodulación eléctrica

la neuromodulación se define como cualquier proceso de tratamiento que altera la función del sistema nervioso, y por lo tanto altera secundariamente el órgano final. La neuromodulación se ha utilizado durante décadas en forma de biorretroalimentación, terapia farmacológica y Terapia Física. Los dispositivos neuroestimuladores incluyen acupuntura, estimulación del nervio sacro y estimulación del nervio pudendo, entre otras modalidades.,

la acción propuesta de estimulación del nervio sacro (SNS) para la incontinencia de urgencia refractaria, urgencia y frecuencia, implica la inhibición de los aferentes sensoriales y las interneuronas del tracto espinal involucradas en los reflejos segmentarios espinales, así como la facilitación de la micción mediante la supresión del reflejo protector en casos de retención urinaria idiopática.12 se cree que los aferentes del nervio pudendo tienen un importante papel inhibitorio en el reflejo miccional., Aunque los estudios de mapeo han demostrado que S2 lleva casi el doble de aferentes pudendos que S3, la estimulación S3 causa menos estimulación eferente motora de la extremidad inferior. Sin embargo,en el 7-18% de los casos, la distribución aferente pudenda puede estar ausente de S3 y confinada a una raíz diferente (S2) 13, lo que lleva a una posible falta de respuesta en un porcentaje pequeño pero discreto de casos.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Una prueba de estimulación de ensayo se realiza inicialmente como un procedimiento ambulatorio. Utilizando guía fluoroscópica, el cable percutáneo se coloca dentro del foramen Sacro S3 para estimular el nervio S3 y se conecta a un generador externo que se asemeja a un buscapersonas. La colocación se verifica en el quirófano con un bramido del glúteo y / o una sensación de tirón en los genitales. Si el paciente demuestra al menos una mejora del 50% en los síntomas durante el período de prueba de 1-2 semanas, el cable temporal se reemplaza con un generador de pulso interno permanente que se implanta en la parte superior del glúteo., Está aprobado por la FDA para su uso en la frecuencia urinaria refractaria y la incontinencia de urgencia y urgencia, así como la retención urinaria idiopática no obstructiva. Aproximadamente el 60-70% de los pacientes «se gradúan» de la primera a la segunda etapa, y varios miles de dispositivos se han colocado en los últimos siete años.

en el ensayo multicéntrico original en los Estados Unidos,14 64% de los pacientes mantuvieron una reducción de sus síntomas superior al 50%. La interrupción del tratamiento dio lugar a una vuelta a la situación basal de los síntomas., Aproximadamente el 50% de los no respondedores iniciales responderán a un segundo intento de «rescate» de colocación de plomo. En la serie original, la migración de plomo en aquellos con dispositivos permanentes fue de 8,4%, y la infección de la herida fue de 6%. Sin embargo, la serie original involucró una incisión formal hasta el sacro donde el plomo fue suturado al periostio Sacro. La colocación percutánea del plomo y la colocación subcutánea del generador minimizan el riesgo de infección y hacen que la revisión quirúrgica sea menos mórbida.,

múltiples estudios de pacientes con dolor pélvico y SNS han mostrado una reducción significativa en las escalas de dolor analógico visual, reducción en la frecuencia urinaria15-18, disminución en la gravedad y duración del dolor, mejora de las puntuaciones de calidad de vida y reducción de la incontinencia fecal de urgencia.19 en otro estudio realizado por Everaert20 en pacientes con dolor pélvico refractario tratados con SNS, el 60% pasó al implante de generador de impulso permanente, y todos los pacientes tuvieron una reducción sostenida del dolor >del 50% a los 36 meses de seguimiento., Sin embargo, cuando el dolor pélvico era el único objetivo de tratamiento de la SNS, los resultados no fueron tan exitosos.21

la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) consiste en colocar dos electrodos suprapúbicamente a unos 10-15 cm de distancia. La estimulación se administra a una intensidad máxima tolerable durante un máximo de 2 horas dos veces al día. Se cree que inhibe la contracción detrusora al influir en la rama cutánea anterior del nervio iliohipogástrico, o al inhibir los aferentes esplácnicos pélvicos que se unen al plexo hipogástrico inferior.,22 aunque es fácil de aplicar, hay datos contradictorios sobre si resulta en cambios urodinámicos demostrables, y debe usarse durante largos períodos.

la estimulación directa del nervio pudendo es otra nueva opción alternativa. El microestimulador Bion® (recargable), de Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, se implanta percutáneamente junto al nervio pudendo en el canal de Alcock. Se realiza una prueba de detección percutánea para medir la capacidad de respuesta., Una prueba positiva resultará en un aumento de más del 50% en el volumen de la vejiga en la primera contracción involuntaria del detrusor, o capacidad máxima de la vejiga. Después de que se implanta el dispositivo inalámbrico permanente, se programa a través de señales de telemetría de radiofrecuencia. La batería interna de litio se recarga diariamente mientras el paciente se sienta en una almohadilla de silla especialmente diseñada alimentada por una toma de corriente. Aún en fase de ensayo, los resultados de los primeros 6 meses revelaron una reducción de más del 50% en los episodios diarios de incontinencia y aumentos en el volumen vaciado y la capacidad de la vejiga.,23

la neuromodulación con SNS se considera actualmente el estándar de tratamiento terapéutico para la urgencia / frecuencia médicamente refractaria y la incontinencia de urgencia y retención urinaria idiopática. Se necesitan análisis de seguimiento y ensayos más grandes para garantizar la eficacia a largo plazo tanto de la SNS como de la Bion; sin embargo, estas tecnologías representan opciones serias, viables y prometedoras para la disfunción miccional refractaria, con o sin, PFD concomitante o dolor pélvico.,

la disfunción del suelo pélvico, asociada con dolor pélvico o disfunción miccional, representa una entidad clínica de la enfermedad que solo recientemente ha ganado una apreciación más amplia. La participación de múltiples especialidades es importante para un enfoque óptimo centrado en el paciente. Se dispone de nuevos avances en el tratamiento para los pacientes con síntomas más refractarios, aunque la mayoría de los pacientes responderán favorablemente al protocolo menos invasivo y simplificado (Ver Tabla 3) que los autores han estado utilizando.

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