deficiencia de hormona de crecimiento en adultos

deficiencia de la hormona del crecimiento

La deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD) se define como la incapacidad de montar respuestas satisfactorias de la hormona del crecimiento a las pruebas de provocación, en comparación con los controles. Cabe señalar que los niveles de GH son fisiológicamente más bajos en los hombres y en la edad avanzada, y son más altos en la obesidad. La deficiencia de GH clínicamente relevante en adultos generalmente se asocia con un nivel de GH estimulado de menos de 6mU/L. Se desconoce la incidencia de la deficiencia de la hormona del crecimiento de inicio en adultos (AOGHD), pero se estima que afecta aproximadamente a 10 personas por millón al año en el Reino Unido., La mayoría de los casos surgen como resultado de tumores hipofisarios, o su tratamiento (Ver Panel 1), y por lo tanto la AOGHD generalmente se asocia con otras deficiencias endocrinas. Los estudios sugieren que los adultos con deficiencia de la hormona del crecimiento tienen mayor morbilidad y mortalidad que sus contrapartes, que puede ser mejorada por el reemplazo de la hormona del crecimiento.,

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Alrededor del 50% de los niños con GHD idiopática seguirán teniendo deficiencias en la repetición de las pruebas cuando sean adultos; sin embargo, la AOGHD suele producirse como resultado de daños en la glándula pituitaria. Las causas comunes incluyen adenomas no funcionales, craneofaringiomas, prolactinomas, radioterapia o cirugía.,cess, syphilis Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., Los síntomas y signos asociados con AOGHD se describen en el Panel 3., Los sujetos también pueden mostrar síntomas y signos relacionados con una masa hipofisaria y deficiencias o excesos endocrinos asociados

Panel 3: características clínicas de AOGHD

síntomas depresión, ansiedad, mala memoria, vitalidad reducida, aislamiento social, malestar general, debilidad, poca tolerancia al ejercicio, facilidad de fatiga, aumento de peso
signos obesidad Central, Cintura elevada:proporción de cadera, arrugas finas alrededor de los ojos, envejecimiento prematuro

efectos metabólicos de aoghd

efectos en la composición corporal peso corporal total en la mayoría de los estudios, el peso corporal total no se ve afectado por la aoghd., Sin embargo, un estudio sueco sugirió un aumento medio en el peso corporal de 7,5 kg en hombres y 3,6 kg en mujeres con AOGHD, en comparación con el peso predicho a partir de las mediciones de altura. Sin embargo, la mayoría de los estudios no muestran ningún cambio en el peso corporal con el reemplazo de GH, lo que sugiere que la GHD puede no ser etiológicamente importante. la presencia de múltiples deficiencias hipofisarias parece favorecer el aumento de peso.

masa corporal magra (MBL) la mayoría de los estudios han demostrado una reducción media de la MBL del 7 al 8 por ciento (aproximadamente de 4 a 5 kg) en sujetos con AOGHD en comparación con controles sanos., En la mayoría de los estudios, la terapia de reemplazo de GH (GHR) ha mostrado un aumento de LBM en una media de 2,5 a 5 kg. Este efecto se observa tanto en adultos como en niños con GHD. Se observan cambios similares en la masa del músculo esquelético y en el área de la sección transversal del músculo del muslo.

masa grasa la masa grasa aumenta entre un 4% y un 8% en sujetos con AOGHD. El exceso de grasa se distribuye centralmente y visceralmente, como se muestra en las imágenes de RMN y TC, y hay un aumento en la relación cintura-cadera. Este patrón particular de deposición de grasa se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares., GHR reduce la masa grasa en aproximadamente 4 a 6kg en sujetos de GHD de inicio adulto y niño, con el mayor efecto sobre la grasa abdominal y visceral.

volumen de fluido el agua corporal Total, especialmente el agua extracelular, se reduce en estos sujetos. La reducción del volumen plasmático y del volumen total de sangre puede contribuir a la reducción del agua extracelular. Se observa un aumento en el volumen plasmático y el volumen total de sangre (de aproximadamente 400 ml) con la terapia con GH y puede ser secundario a la acción antinatriurética de esta hormona., Esto puede ser un efecto directo sobre los túbulos renales o puede ocurrir debido a cambios en el sistema renina-angiotensina.

metabolismo óseo
tasas de fractura un estudio retrospectivo demostró una tasa de fractura significativamente mayor en sujetos de edad avanzada con DGH en comparación con los controles (24,1% frente a 11,8%, respectivamente). No se dispone de datos sobre el efecto del reemplazo de GH en las tasas de fractura.

Los estudios de densidad mineral ósea (DMO) han demostrado una DMO reducida en varios sitios anatómicos (antebrazo, columna vertebral, cuello femoral), así como la DMO corporal total., Las biopsias óseas son consistentes con un retraso en la mineralización ósea. No se ha demostrado que tres meses de terapia con GH afecten la masa ósea; sin embargo, en algunos estudios, seis o 12 meses de terapia aumentaron la DMO en un 4 a 10 por ciento, con efectos mantenidos a los dos años. Los efectos son más dramáticos en aquellos con una DMO basal más baja. Estos resultados no se han demostrado de manera uniforme; algunos estudios han mostrado una reducción de la DMO después de 12 meses de tratamiento, con un aumento de la DMO a partir de entonces mientras continúa el tratamiento. La GH parece estimular el remodelado óseo., Las biopsias óseas después de entre seis y 12 meses de tratamiento han mostrado una reducción de la reabsorción y un aumento de la formación de hueso cortical. Los estudios que examinan los efectos de la hormona del crecimiento sobre la vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH), el calcio sérico y el fosfato han producido resultados inconsistentes. en resumen (Tabla 1), la AOGHD se asocia con una reducción de la densidad mineral ósea y un aumento de la tasa de fracturas. La GH tiene un efecto anabólico, que parece ser bifásico; inicialmente, se estimula la reabsorción ósea seguida de la formación ósea, lo que resulta en una ganancia neta de masa ósea., El efecto sobre la tasa de fractura sigue siendo desconocido.

fuerza muscular la fuerza muscular parece reducirse en paralelo a la reducción de la masa corporal magra observada en sujetos con Aoghd., La reducción del ejercicio, como resultado de la facilidad de fatiga, puede ser un factor contribuyente. La GHR produjo un aumento de la fuerza de la faja de la extremidad después de seis meses y de la fuerza del cuádriceps después de 12 meses, con una normalización observada después de tres años de tratamiento.

rendimiento en el ejercicio el rendimiento en el ejercicio en aquellos con AOGHD, medido por la absorción máxima de oxígeno, es aproximadamente del 72 al 82 por ciento del valor predicho., La terapia con GH dio lugar a la normalización de la tolerancia al ejercicio en seis meses, probablemente como resultado del aumento de la masa muscular, aunque se sabe que el IGF-1 estimula la formación de glóbulos rojos, lo que puede ser un factor contribuyente.

sistema Cardiovascular
Los datos de esperanza de vida sugieren que las personas con hipopituitarismo en reemplazo rutinario (de ACTH, tiroxina y esteroides sexuales cuando ocurren deficiencias) tienen una esperanza de vida reducida, con un aumento de la mortalidad cardiovascular; la tasa de mortalidad estandarizada (RME) es de 1,74. Esto es atribuible principalmente al aumento de la enfermedad cerebrovascular (RME=3.,39), especialmente en mujeres (RME=4,91). Estudios más recientes apoyan estos datos, aunque el aumento de la mortalidad parece ser menor de lo que se percibió originalmente. Sin embargo, estos resultados no se encuentran de manera uniforme. El efecto de la GHR en la mortalidad sigue siendo desconocido.

aterosclerosis en la mayoría de los estudios, los factores de riesgo ateroscleróticos, como el índice de masa corporal (IMC), la relación cintura / cadera (RCC) y un perfil lipídico anormal, están aumentados en los sujetos con AOGHD. La hipertensión y los factores protrombóticos (es decir, el inhibidor activador del plasminógeno-1 y el fibrinógeno) también pueden aumentar., La ecografía de las arterias carótidas ha mostrado un aumento de la formación de placa en sujetos hipopituitarios y los marcadores de aterosclerosis (es decir, el grosor íntima-medial de la carótida y la conformidad aórtica) también sugieren un aumento de la enfermedad. Los estudios sugieren una mejora en el IMC, la RCC y el perfil lipídico (ver más abajo) después de la RGH. Los efectos sobre los otros parámetros mencionados son contradictorios o desconocidos.

estructura y función cardiacas los estudios ecocardiográficos sugieren de forma variable una reducción de la masa ventricular izquierda, una reducción del grosor de la pared ventricular izquierda y un deterioro de la función diastólica en la EAGH., En otros grupos de pacientes, se cree que estos hallazgos indican enfermedad miocárdica precoz y / o isquemia. El significado sigue siendo desconocido en sujetos de GHD. en un estudio, se encontró que seis meses de GHR aumentaban la masa ventricular izquierda en un 18 por ciento, el volumen de ictus en un 28 por ciento y el gasto cardíaco en un 43 por ciento. Este efecto se mantuvo a los tres años, aunque estos parámetros cayeron al valor basal tras la interrupción del tratamiento. Una vez más, los resultados han sido variables.,

metabolismo
metabolismo lipídico la mayoría de los estudios en sujetos con AOGHD demuestran un aumento en los niveles de colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, en asociación con un nivel bajo de HDL. Este perfil lipídico Pro-aterogénico puede ser mejorado por el reemplazo de GH (Tabla 2), aunque los resultados han sido variables. Sin embargo, algunos estudios han demostrado un aumento de los niveles de lipoproteína-a con la terapia de GH, que puede ser Pro-aterogénico.

metabolismo de los carbohidratos el hipopituitarismo no tratado se asocia con un aumento de la sensibilidad a la insulina y una reducción de las reservas de glucógeno., El reemplazo de GH se asocia con un aumento inicial de los niveles de glucosa e insulina en ayunas (Tabla 2). Sin embargo, la resistencia a la insulina parece reducirse después de una terapia más prolongada, posiblemente como resultado de cambios en la composición corporal, en particular, la reducción de la obesidad central.

metabolismo de proteínas la síntesis de proteínas y el flujo se reducen en la AOGHD. La sustitución por GH provoca un aumento no sostenido de la síntesis proteica (Tabla 2).,aumento de los triglicéridos
disminución del colesterol HDL disminución o ningún cambio en el colesterol total y LDL
ningún cambio o disminución en el triglicérido total
ningún cambio o aumento en el colesterol HDL
aumento o ningún cambio en la lipoproteína-a Cuando ha habido hallazgos contradictorios, el resultado encontrado en la mayoría de los estudios se imprime en negrita

la calidad de vida (CV)
la CV es difícil de medir y se han empleado varios cuestionarios, dificultando las comparaciones entre estudios., Algunos estudios han mostrado una reducción de la CV en la AOGHD, que puede ser proporcional a la duración de la GHD. Las características contributivas incluyen niveles reducidos de energía, labilidad emocional, relaciones sexuales deficientes y mayor aislamiento social. También se han demostrado habilidades deficientes de memoria y concentración. La mayoría de los estudios han mostrado una mejora en la CV reportada, particularmente en el estado de ánimo, concentración, memoria y niveles de energía, después de seis meses de GHR.

pautas posológicas

la GH está disponible en forma de inyección subcutánea, administrada a través de un dispositivo de pluma., Un régimen de reemplazo comúnmente empleado en adultos es iniciar el tratamiento con una dosis de 0,125 UI/kg/semana, que se divide en siete inyecciones nocturnas. A continuación, se aumenta la dosis según sea necesario. Los niveles plasmáticos de IGF-1 se utilizan para evaluar la respuesta a la terapia, con el objetivo de mantener esto hacia el extremo superior del rango normal de edad y sexo. Las hembras parecen tener una respuesta más marcada a la GH que los machos.,

reacciones adversas

los efectos secundarios más frecuentes de la terapia con hormona del crecimiento (Tabla 3) son atribuibles a la acción antinatriurética de la hormona y responden rápidamente a la reducción de la dosis. Ocurren sobre todo en varones ancianos, en los que tienen aumentos dramáticos en niveles de IGF-1 en respuesta a la terapia del GH, y en ésos en los cuales la terapia fue iniciada en una dosis alta. las complicaciones raras incluyen informes de hipertensión intracraneal benigna (BIH), hipertensión, fibrilación auricular, desarrollo de encefalocele, tinnitus y ginecomastia., Informes anteriores sugirieron que el tratamiento con GH puede aumentar el desarrollo tanto de neoplasias hematológicas como de neoplasias sólidas. No existen datos definitivos para esto en la actualidad, pero se hace hincapié en que los niveles deseables de GH son fisiológicos, no excesivos.

contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas incluyen evidencia de cualquier tumor activo, BIH, embarazo y post-trasplante renal. Las contraindicaciones relativas incluyen una lesión hipofisaria agresiva previa o insuficiencia cardíaca, renal o hepática (principalmente debido al posible riesgo de sobrecarga de líquidos).

conclusión

la mayoría de los estudios sugieren que la DGH se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, y que la RGH puede mejorar algunos de estos problemas., Sin embargo, el reemplazo no fisiológico de tiroxina, cortisol y esteroides sexuales también puede influir en estos hallazgos. los efectos a largo plazo de la terapia con GH, en particular sobre las tasas de fractura, las enfermedades cardiovasculares, la mortalidad general y el desarrollo de tumores, aún no se han determinado.

El Dr. Kearney es investigador clínico y el profesor Johnston es profesor de Endocrinología Clínica y metabolismo, Departamento de medicina metabólica, St Mary’s hospital, Londres

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